穴位按摩在预防机械通气肠内营养支持患者腹胀中的效果观察

覃利英 刘对婵 王巧玲 杜是平 方禹佳

（广东省广州市第一人民医院，广东 广州 510180）

危重症患者机体代谢亢进、分解代谢及能量消耗过度，需予以肠内营养支持（enteral nutrition support，EN）促进康复[1]。患者机械通气过程中受到过高吸气压力，气体易进入消化道，或通气过度引起呼吸性碱中毒，以上因素均会导致腹胀[2]。腹胀会加重机械通气障碍、增加腹压，出现EN不耐受，增加病死率，因此预防腹胀为临床关注重点[3]。中医学中常用中药方剂、单药大黄、穴位按摩、针灸等方式改善胃肠功能障碍。穴位按摩指刺激穴位、激活经脉之气，可起到舒通筋络、促进功能恢复的作用[4]。曹字芳等研究表明，穴位按摩可促进肠镜检查患者肠内气体排出，减轻腹胀等症状[5]。目前穴位按摩应用于行肠内营养支持的机械通气患者的研究较少，缺乏注重腹胀、肠内营养不耐受等干预的护理程序。本研究将探讨穴位按摩在预防行肠内营养支持的机械通气患者腹胀中的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年4月28日至2022年8月31日在我院住院的机械通气肠内营养支持患者100例为研究对象，采用抛硬币法随机分成对照组和观察组，每组50例。两组性别、年龄、体质量指数（BMI）、急性生理及慢性健康状况评分（APACHE II）、主要疾病等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组的基本资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①行肠内营养支持的人工气道机械通气患者；符合《2016年消化系统疾病主要临床进展》中腹胀的诊断标准[6]。②年龄≥18岁。③预期住院时间＞7 d。④患者或家属签署知情同意书。

排除标准：①严重胃肠道疾病者。②重症肌无力、糖尿病伴胃轻瘫者。③因病情需终止机械通气治疗者，不耐受穴位按摩者。④肿瘤、外伤、手术等破坏胃肠道完整性，不可行肠内营养支持者。⑤恶性肿瘤、严重心律失常者。⑥妊娠、哺乳期女性。本研究经我院伦理委员会同意批准。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施肠内营养支持后行常规护理，积极治疗原发病，监测生命体征、二便情况。床头抬高30°～45°，拍背，4 h/次，变换体位预防压疮。予以饮食护理，留置胃管、肛管。留置CH10-130鼻胃管（佰通）。胃肠功能恢复后给予肠内营养支持24 h匀速泵入，20 mL/h；维持水电解质平衡，服用促胃动力药物。连续治疗7 d。

1.3.2 观察组 采用穴位按摩下机械通气并肠内营养支持的护理程序。①建立穴位按摩团队：包括重症医学科、营养科、中医科的医师（1名）、护士长（1名）、护士（5名）。医护统一进行培训与考核，组长为重症医学科护士长，负责构建肠内营养支持路径、实施阶段性管理工作，营养科医师行营养评估，中医医师负责选取穴位按摩方案，参考ICU医师的诊疗意见。②共同制定穴位按摩的肠内营养支持标准流程：开展肠内营养支持讨论会，提出穴位按摩的临床实践问题，确立穴位按摩下危重症机械通气患者行肠内营养流程的循证支持。③实施穴位按摩：评估按摩穴位处皮肤状态，取仰卧位，点揉中脘、关元、气海、天枢、足三里穴，双手上下重叠，中指缓慢下压穴位，根据腹部脂肪厚度压3 cm，持续8 s，每个穴位均为1 min，8：00、15：00、21：00各1次；顺时针环形腹部按摩3次，反复15次，15 min/次。2次/d，连续7 d。

1.4 观察指标 比较两组临床疗效、胃肠道症状发生情况，护理前后的胃残余量、腹围、腹内压、胃肠功能障碍评分。

1.4.1 临床疗效 依据《中药新药临床研究指导原则》判定临床疗效。显效：症状、体征消失，胃肠障碍功能评分降低≥70%；有效：疾病体征及症状改善，胃肠功能障碍评分下降30%～69%；无效：体征及症状无改善甚至加重，胃肠功能障碍评分下降＜30%。

1.4.2 胃残余量、腹围、腹内压 胃残余量：行肠内营养支持后回抽胃内容物，每4 h 1次，胃潴留指胃内液体总量≥1 000 mL/24 h。腹围：于肠内营养支持后7 d测量，取平卧位，呼气时用柔软皮尺绕肚脐1周的测量值。腹内压：于肠内营养支持前和肠内营养支持后7 d测量，以尿道膀胱压力测定法为标准，取平卧位，放松腹壁肌肉，无菌原则分离原尿袋与一次性引流袋连接，经负压腔注射0.9%氯化钠注射液25 mL在尿管内，以腋中线为基准点，水柱管液面稳定后读数。8：00、20：00各1次。

1.4.3 胃肠道症状 肠鸣音：腹部4个象限、脐周听诊肠鸣音1 min，共5分，8：00、20：00各1次。肠鸣音减弱：5 min内肠鸣音≤1次或手指轻扣腹部无肠鸣音。便秘：3 d未自主排便，灌肠后无排便或排便量＜50 g。呕吐：24 h内口中出现≥1次营养液。腹胀：肠内营养过程中，出现胃潴留、便秘、呕吐、肠鸣音减弱或消失、腹内压＞12 mm Hg、腹围增长2 cm（符合一项或多项）。胃肠功能障碍评分：记录腹胀、肠鸣音、应激性溃疡、肠梗阻发生情况，计0、1、2、3分，分数越高胃肠功能障碍越严重。

1.5 统计学方法 采用IBM公司SPSS24.0统计软件分析数据，性别、胃肠道症状发生情况等以例数表示的计数资料以χ2检验，腹内压、胃肠功能障碍评分等以（）表示的计量资料采用两独立样本t检验及配对t检验比较，双侧检验水准α为0.05。

2 结果

2.1 观察组与对照组临床疗效比较 与对照组（81.00%）相比，观察组护理总有效率（92.00%）更高（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组临床疗效对比[n（%）]

2.2 观察组与对照组护理前后的24 h胃残余量、腹围比较 护理后观察组与对照组24 h胃残余量、腹围、腹内压均下降，且观察组24 h胃残余量、腹围、腹内压低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组护理前后的24 h胃残余量、腹围比较（）

表3 观察组与对照组护理前后的24 h胃残余量、腹围比较（）

2.3 观察组与对照组护理前后胃肠功能障碍评分比较 护理后观察组与对照组胃肠功能障碍评分下降，且观察组胃肠功能障碍评分低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组护理前后胃肠功能障碍评分比较（分，）

表4 观察组与对照组护理前后胃肠功能障碍评分比较（分，）

2.4 观察组与对照组胃肠道症状发生情况比较 观察组便秘、呕吐、肠鸣音减弱或消失、腹泻发生率均低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 观察组与对照组胃肠道症状发生情况对比[n（%）]

3 讨论

危重患者行机械通气易引起胃黏膜缺氧、水肿，肠内营养支持为机械通气患者常用辅助治疗措施[7]。肠内营养支持为机体代谢提供营养物质，保护胃肠功能，防止感染、多脏器功能障碍，缩短ICU时间[8]。推荐入住ICU后24～48 h内行早期肠内营养支持，利于降低感染发生率，提高患者生存率。

但肠内营养支持初期胃结肠产生生理学反射，导致肠道保护机制受损，肠道黏膜通透性升高，细菌、内毒素移至肠外，会抑制肠蠕动，升高腹内压。肠内营养支持并发症中腹胀发生率达10%～78%。还会发生炎性反应，补体、凝血纤溶系统激活，多器官功能衰竭风险升高[9]。机械通气可以通过多种机制引起内脏缺血，而内脏低灌注是肠黏膜损伤的主要因素。部分机械通气患者存在胃肠道缺血、缺氧，出现胃肠动力障碍，行肠内营养支持继发胃潴留，升高误吸风险。由于肠道运动减少、排空时间延长，出现腹胀和肠鸣音次数减少及减弱，甚至导致肠道内微生物和毒素迅速增加，肠黏膜屏障功能障碍[10]。胃肠功能障碍为危重患者病情加重、死亡的危险因素，所以提高胃肠功能对改善预后有重要意义。

本研究结果表明，与对照组（80.00%）相比，观察组护理总有效率（92.00%）较高（P＜0.05），提示腹部穴位按摩治疗行肠内营养支持的机械通气患者胃肠功能的疗效显著，可促进患者恢复。本研究结果表明，护理后两组24 h胃残余量、腹围均下降，且观察组低于对照组（P＜0.05）；护理后两组腹内压均下降，且观察组低于对照组（P＜0.05），提示穴位按摩下行肠内营养支持的机械通气患者24 h胃残余量降低，腹围、腹内压下降。临床常通过治疗原发病、应用胃动力药物、灌肠、禁食、胃肠减压等方式预防胃肠功能障碍，但症状缓解不完全，且会影响营养吸收[11]。现代医学研究表明，穴位按摩可促进胃肠道平滑肌蠕动，改善血液循环及神经的胃肠道调节功能，促进消化、排便，预防腹胀[12]。根据一定规律、节奏腹部按摩，可减少腹腔内压力，刺激迷走、副交感神经，使肠道受到反射性、机械性影响，胃肠蠕动、胃排空加快，促进腹部气血运行，改善血液循环，利于减轻腹胀、缩小腹围，恢复胃肠功能[13]。

本研究结果表明，观察组便秘、呕吐、肠鸣音减弱或消失、腹泻发生率均低于对照组（P＜0.05）；护理后两组胃肠功能障碍评分下降，且观察组低于对照组（P＜0.05），提示穴位按摩可降低行肠内营养支持的机械通气患者胃肠道并发症发生风险，减少胃肠功能障碍。＞60%危重患者合并胃肠功能障碍，既往行肠内营养支持的危重症患者常伴发恶心呕吐、腹胀、腹痛、肠鸣音减弱、便秘等胃肠道并发症，严重者甚至合并消化道出血、肠梗阻等，导致肠内营养支持无法耐受。胃肠道并发症病位在脾、胃，涉及大肠、小肠。中医学认为机械通气患者出现胃肠功能障碍的病因为脾胃虚弱、热毒炽盛或失血耗液，引起气滞血瘀、腑气不通[14]。中医调养腹胀具有独特优势，简便安全、灵活、验证、成本低廉。既往研究证实，穴位按摩可降低失禁性皮炎发生率[15]。穴位按摩通过点、按、揉、推、拿、抓穴位及经络，经经络腧穴将“气”“力”渗入机体，起到调节脏腑阴阳、促进经络气血运行的作用[16]。

本研究选取中脘、关元、气海、天枢、足三里等穴位进行点按，足三里属足阳明胃经合穴，具有调气血、理脾胃、泄胃热、补虚乏等作用，按摩可补中益气、疏通胃肠气机、通经活络、扶正祛邪，是治疗肠胃主要腧穴。按摩关元穴可通利二便、泌别清浊；按摩天突穴可减轻机械通气所致气喘、呃逆、咳嗽等症状；按摩中脘穴通调胃肠、化湿降逆；按摩天枢穴可疏通大肠腑气、调中和胃，气海穴有益气健脾功效；同时，按摩关元穴起到加强水液运化、补气助阳作用；诸穴共奏调理脾胃、通肠化滞之效[17]。

综上所述，穴位按摩可有效改善行肠内营养支持的人工气道机械通气患者的胃肠功能，减少胃残余量，降低腹围及腹内压，减少腹胀发生风险。