临床输血不良事件及输血反应报告分析

黄珊珊 夏爱军 赵雅琦 邓苗苗

医疗安全不良事件指在医院内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除患者疾病外各因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件[1]，不仅关乎患者生命安全，也直接影响医疗质量以及患者对医院的信任度。输血作为临床治疗的重要手段之一，目前已被广泛应用于临床各个领域[2]。2019 年中国输血协会血液质量管理工作委员会颁布的《血液安全监测指南》（第3 版）[3]主要内容是对献血、血液处置、输血所有与血液安全相关的不良事件、不良反应的持续监测、调查、报告、分析，通过早期预警来阻止或预防事件的发生；临床输血不良事件发生于血液从血站到输血科再到临床患者安全输注的各环节，是医疗质量安全不良事件管理的重要内容；输血反应是与输血有时序相关性的不良反应，可能是临床输血不良事件的结果，但即使不存在临床输血不良事件，输血反应也可能会出现[4]。2019 年严重输血风险（serious hazards of transfusion，SHOT）数据显示，输血相关死亡风险为0.86/10 万人，上报的输血安全不良事件中，差错事件（包括未遂事件）占84.1%（2 857/3 397），因此患者用血安全问题不容忽视，临床输血不良事件及输血反应的正确识别、评估、处理、上报、分析、持续改进及有效预警是保障患者用血安全的重要持续改进措施[5]。本研究回顾分析了西安大兴医院2020年6 月—2022 年6 月临床输血不良事件及输血反应上报数据，制定预防改进措施，从而提高了输血治疗过程的安全性及有效性，文章中体现了《血液安全监测指南》（第3 版）的临床参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集西安大兴医院办公自动化（office automation，OA）信息化网络平台2020 年6 月—2022 年6 月医务人员主动上报的临床输血不良事件共37 例，收集输血管理信息系统2020 年6月—2022 年6 月医务人员主动上报的输血反应报告共51 例。本研究数据收集经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

回顾性分析法，依据中国医师协会对医疗质量安全事件管理的分类标准对西安大兴医院OA 平台上报的临床输血不良事件的发生原因、时间段、分级情况进行分析；依据国家卫生健康委员会对输血反应的分类标准对本院输血管理信息系统上报的输血反应类型、输注的血液成分进行回顾性分析。

1.2.1 不良事件分级标准 Ⅰ级警讯事件表示不良事件发生导致患者死亡；Ⅱ级不良后果事件表示不良事件对患者造成了非致死性的损害；Ⅲ级无后果事件表示不良事件未对患者造成损害或对患者造成轻微损害无需任何处理可完全康复；Ⅳ级隐患事件表示不良事件由于及时发现，错误在实施前被发现并纠正[6]。

1.2.2 输血反应分类标准 非溶血性发热反应是指在输血中或输血后4 h 内，患者基础体温升高1℃以上或伴有寒战，排除原发病、过敏、溶血、细菌污染等所致的发热；过敏反应是指在输血过程中或输血后4 h 内患者出现结膜水肿、唇/舌与悬雍垂水肿、皮肤红斑与眶周水肿、弥漫性面红、低血压、局部血管神经性水肿、斑丘疹、瘙痒、呼吸窘迫、荨麻疹中的2 种或2 种以上症状/体征；输血相关呼吸困难是指在输血结束后24 h内发生的呼吸窘迫，排除输血相关急性肺损伤、输血相关循环超负荷、过敏反应，且不能用患者潜在或已有疾病解释[3]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计学分析，主要采用描述性分析，计数资料以n（%）的形式表示，主要统计临床输血不良事件发生原因、发生时间段、分级、相关比值以及输血反应类型、血液成分、相关比值。

2 结果

2.1 临床输血不良事件发生原因

临床输血不良事件涉及科室主要有输血科、产科、胃肠外科、肝胆科、肿瘤科、重症医学科，发生原因主要有：血液标本留样不当12 例，占比32.43%；查对/识别错误7 例，占比18.92%；样本与申请单信息不符6 例，占比16.22%，见表1。

表1 临床输血不良事件发生原因

2.2 临床输血不良事件发生时间段

发生时间段主要集中在夜间值班及上午下班前1 h。18:00-0:00 发生11 例，占比29.73%；0:00-8:00 发生10 例，占比27.03%；8:00-12:00 发生9 例，均为上午下班前1 h（11:00-12:00），占比24.32%，见表2。

表2 临床输血不良事件发生时段情况

2.3 临床输血不良事件分级

无Ⅰ级警讯事件、Ⅱ级不良后果事件，Ⅲ级无后果事件25例，占比67.57%，Ⅳ级隐患事件12 例，占比32.43%，见表3。

表3 临床输血不良事件分级情况

2.4 输血反应报告情况

51 例输血反应均为非感染性反应，主要是非溶血性发热反应和过敏反应，共占98.04%（50/51）。输注红细胞、血浆、血小板均可发生输血反应，常见于红细胞输注；运行病例抽查未发现输血反应漏报现象，见表4。

表4 输血反应报告情况

3 讨论

3.1 临床输血不良事件分析

医务人员主动上报的输血不良事件发生类别主要是血液标本留取不当和查对/识别错误，分析原因主要是责任心不强，未严格执行输血相关制度流程；发生时间段主要集中在夜间值班及上午下班前1 h，上午下班前1 h 是医疗服务提供高风险时间段，夜间值班人力相对不足，紧张的工作强度易导致工作的疏忽；上报的输血不良事件主要是隐患事件和无后果事件，以无后果事件为主，说明西安大兴医院医务人员对不良事件上报的知晓率及敏感性较高，但未能充分识别早期风险。

3.2 输血反应分析

医务人员主动上报的输血反应主要是非溶血性发热反应和过敏反应，无不良事件导致的输血反应发生，且均能按照输血反应处理流程对症处理及上报；输注红细胞、血浆、血小板均有可能发生输血反应，与杨军等[7]报道一致，输注红细胞更易发生输血反应。已上报的输血反应类型主要是即发性输血反应中的最常见的非溶血性发热反应和过敏反应，与郝欣欣等[8]调查结果一致，说明非溶血性发热反应和过敏反应发生时间早，症状明显易于识别，医务人员对各类型输血反应的识别、判断能力仍需进一步提高。由于迟发性输血反应发生于输血后的1～28 d，易被临床忽视，而严重的迟发性输血反应对患者危害极大，应特别注意迟发性输血反应的临床识别。

3.3 预防改进措施

3.3.1 加强输血申请审核力度，积极推行自体输血 严格审核用血申请、积极推行自体输血是降低输血风险的重要手段。本院临床用血管理委员会制定了输血申请审核标准，输血科大力推行二次审核制度，输血管理信息系统设置用血规则，医生开用血申请时系统初判不符合输血适应证者弹框提醒，医生再次评估需申请用血则必须填写申请理由，输血科工作人员二次审核，严格把控输血适应证，杜绝不合理输血及“人情血”，同时加强输血风险的临床宣教，使医生、患者充分认识输血相关风险，真正做到“能不输血就不输血”。输血科联合麻醉科、医务部共同推进自体输血的临床应用，使医生、患者充分了解自体输血能在满足输血目的的同时避免输血相关传染病的传播及异体输血配血不当所引发的医疗差错事故，还可减少异体输血引发的免疫抑制[9]。

3.3.2 加大输血相关制度流程的执行力度，积极推行精准输血 人为因素所造成的血型鉴定错误可引发溶血性输血反应，严重时会危及患者生命[10]，二次血型复核制度可有效减少输血不良事件的发生[11]。本院严格执行二次血型复核制度，血型初检和交叉配血标本非紧急抢救情况不可同时采集，规范血液标本采集流程且双人鉴定审核血型结果，2020 年6 月—2022 年6 月监测受血者标本血型复检率均为100%，未发生血型鉴定错误所引发的Ⅰ级、Ⅱ级不良事件。

不规则抗体筛查鉴定以及交叉配血可减少同种免疫抗体所引发的输血反应，但无法发现和避免“回忆反应”的发生[12]。例如Kidd 抗体在体外检出困难，易在后续输血前抗体检测中漏检，从而引起机体回忆反应，导致严重溶血性输血反应。针对此类情况，即使本次输血前不规则抗体筛查阴性，仍需筛选该抗体所对应抗原阴性的血液进行输注。为此本院建立了患者疑难血型及不规则抗体鉴定记录，通过信息技术支持实现输血管理信息系统弹框提示不规则抗体历史鉴定结果，输血科工作人员为患者选择该抗体所对应抗原阴性的血液进行输注，同时要求交叉配血血样必须是输血前3 d 内的，当输血超过24 h 需再次输注红细胞者要求重新送检交叉配血血样，这样既可预防本次不规则抗体筛查试验未发现的不规则抗体所引发的免疫回忆反应，也可避免人为差错造成的漏检[13]。

Rh 血型系统是除ABO 血型系统以外最重要的血型系统，是最复杂，最具有多态性的红细胞血型系统之一，易导致迟发性溶血反应[14]。输血前对患者进行Rh 血型抗原鉴定，选择Rh 同型输血可减少Rh 血型抗体引起的溶血性输血反应，目前已有部分医院和血站将Rh 血型抗原E、e、C、c 等作为常规检测，从而实现精准输血[15]。本院可为患者提供Rh 血型抗原鉴定并可提供同型或相容性输注，从而减少Rh 血型系统不规则抗体的产生及免疫性输血反应的发生，提高输血治疗的安全性[16]。

为患者选择合适的血液成分可提高输血疗效，降低输血风险。非溶血性发热反应主要是由于输注了含有白细胞的血液成分与患者体内已有的抗体发生免疫反应或血液储存过程中白细胞释放的可溶性细胞因子所致，血液储存前去除白细胞可降低非溶血性发热反应的发生；洗涤红细胞去除了98%以上的血浆，可降低过敏反应、非溶血性输血反应的发生，因此对有过血浆蛋白过敏史、IgA 缺乏患者或新生儿输血选择洗涤红细胞更安全。单采血小板是采用血细胞分离机从单个献血者循环血液中采集，与手工浓缩血小板相比，可降低同种免疫反应的发生率，减少血小板输注无效的发生。

3.3.3 建设信息化上报平台，鼓励上报

医疗安全不良事件的上报与处置已成为世界卫生组织关注的焦点，不良事件的正确识别与上报有助于预防医疗纠纷的发生，确保患者安全并提高医疗质量[17]。我国医疗安全不良事件上报率远低于国际水平[18]，影响上报的主要原因是未及时识别、担心上报后被问责以及上报流程繁琐。

本院对Ⅲ级、Ⅳ级不良事件遵循“自愿、保密、非处罚、公开”四大原则，完善医院上报信息系统建设，将不良事件上报系统嵌入医院OA 系统中，所有职工均可登录填写，允许匿名上报，职能部门审核反馈便于及早干预。输血管理信息系统中输血反应上报系统作为单独模块运行，医生仅需下拉菜单进行选填，输血科同步查阅输血反应报告并及时调查填写反馈意见，每月汇总上报医务部；经调查输血反应属于输血不良事件所致者还需填报不良事件由职能部门进行总评价。质控科每月汇总分析上报事件并公示，Ⅲ级、Ⅳ级不良事件仅公开事件信息，不涉及报告者、被报告者，对积极上报的科室及个人予以奖励。医院对各科室质控总重点培训，以点带面，并将不良事件及输血反应的识别及上报作为新入职员工培训重要内容，提高临床一线医护的风险意识以及科室的风险识别能力，减少漏报率。

综上所述，确保患者用血安全已成为患者安全管理的重要内容之一，应予以重视。我国目前主要的输血治疗形式仍是同种异体输血，该方式不可避免存在输血反应风险，如输血相关急性肺损伤、输血相关循环超负荷、输错血所导致的溶血性输血反应等，已成为输血相关死亡和严重并发症的主要原因。严格审核输血申请，坚持限制性输血策略，积极推行自体输血、精准输血可减少输血反应的发生；加强临床培训、对Ⅲ级、Ⅳ级不良事件及输血反应鼓励上报，可提高医务人员的识别能力，增强责任心及风险意识，有效预防其发生；信息系统的不断完善，提升操作便捷性、实用性以及数据可视化，有助于提高不良事件主动上报例数，也有利于职能部门对上报事件运用PDCA 等管理工具加以分析、评价、及早干预，促进医疗质量的持续改进并完善风险管理。以上举措可提高医疗质量、改善患者就医体验和转归，降低医疗成本，增强患者对医院的信任，实现患者用血安全的最终目标。