急性痛风性关节炎住院患者的治疗现状调查

柯金珍 王昆 魏吟秋 陈秋林 谢黎崖

痛风性关节炎（acute gouty arthritis，AGA）是一种由于尿酸盐结晶沉积于关节囊、软骨、滑膜、骨质等关节组织中，从而刺激关节，引发关节滑膜急、慢性炎症和周围组织损伤的一种代谢性疾病，是原发性痛风的首发症状，易反复发作，可影响患者的生活及工作。

近年来，人们随着生活水平不断提高和对饮食结构改变产生的问题，导致AGA 的发病率逐年升高。若AGA 急性发作，未接受尽快尽早的规范治疗和合理用药，往往会引起痛风性肾病、关节畸形及功能障碍，严重者并发全身炎症反应综合征，危及生命。为了探讨AGA 的临床治疗现状及用药情况，提高该病治疗的规范性及有效率，本文采用回顾性研究法，依据2019 年版《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》[1]，对厦门大学附属第一医院风湿科急性痛风性关节炎住院患者151 例的病历进行临床分析，现将研究情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月—2020 年12 月于厦门大学附属第一医院风湿免疫科住院的AGA 患者，入选病例应符合：（1）诊断符合2019 年中华医学会内分泌学分会于《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》中制定的痛风诊断标准[1]。（2）年龄20～85 岁，性别不限。（3）出院第一诊断为AGA 患者。（4）经过医院伦理委员会批准，且经过患者及家属知情同意。

排除标准：（1）孕妇或哺乳期妇女。（2）精神病患者或意识不清者。（3）伴有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征等可能影响肾功能的风湿免疫类疾病。（4）伴有可能影响其生存的严重疾病，如恶性肿瘤或艾滋病。（5）行转科治疗的患者。（6）出院第一诊断不为AGA 的患者。（7）提供资料不全者。

1.2 方法

采取回顾性调研法，应用厦门大学附属第一医院智业电子病历系统-质控工作站，索引厦门大学附属第一医院风湿免疫科住院的痛风患者病历。对符合标准类的病历进行观察指标统计：性别、年龄、住院时间、病程、用药情况、疼痛数字评分、血尿酸值、合并疾病及合理用药等。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗用药频数统计 痛风治疗用药，包括抗炎镇痛药、降尿酸药物，均参照《陈新谦新编药物学》第18 版[2]的分类进行判断。

1.3.2 疼痛程度及缓解情况评估 比较患者入出院治疗前后关节疼痛情况（查阅患者出入院评估表及病程记录）：（1）采用疼痛数字评价量表（numerical rating scale，NRS）评分，由患者根据自己的疼痛情况，选择标尺上0～10 的数字代表疼痛程度，0 分为无疼痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛，得分越低说明患者疼痛越轻。（2）疼痛缓解评定标准[3]：明显缓解：NRS 评分下降＞80%；中度缓解：NRS 评分下降50%～80%；轻度缓解：NRS 评分下降20%～49%；未缓解：NRS 评分下降＜20%。总缓解率=（明显缓解+中度缓解）/总例数×100%。

1.3.3 血清尿酸值 统计患者入院后与出院前降尿酸（uric acid，UA）治疗情况。

1.3.4 疗效评价 显效：痛风急性发作期症状明显改善，关节功能恢复情况良好，血尿酸水平明显降低；有效：痛风症状有所改善，关节功能有所恢复，血尿酸水平有所降低；无效：痛风急性发作期症状无明显改善，关节功能无恢复，血尿酸水平无变化甚至升高[4]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.5 AGA 合并症（全身性）指相关疾病，例如：高血压、高脂血症、糖尿病和肾病等，对合并不同疾病的患者以及对同时合并不同数量疾病的患者进行频数及合理用药的统计。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

筛选厦门大学附属第一医院风湿免疫科住院的AGA 患者151 例，其中男性145 例，占96.03%，女性6 例，占3.97%；年龄（52.57±14.06）岁；疗程（9.89±5.10）d；病程（9.61±7.32）年。AGA 患者年龄分布情况，详见表1。

表1 AGA 患者年龄分布情况

2.2 用药频率

抗炎镇痛药，单一用药者77 例（50.99%），联合用药者71 例（47.02%），其中非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）78 例（51.65%），秋水仙碱58 例（38.41%），糖皮质激素83 例（54.97%），未使用抗炎镇痛药3 例，关节腔注射糖皮质激素者25 例（16.56%）。

经数据统计，降尿酸治疗药，单一用药者56 例（37.09%），联合用药者72 例（47.68%），其中抑制尿酸生成用药者58 例（38.41%），其中非布司他52 例（34.44%）明显多于别嘌醇6例（3.97%）；促尿酸排泄药，苯溴马隆用药者43 例（28.48%）；碱化尿液用药者104 例（68.88%），其中碳酸氢钠用药者100例，占66.23%，枸橼酸盐制剂用药者4 例，占2.65%。有23例未使用降尿酸药物。AGA 病例的治疗用药情况，详见表2。

表2 AGA 治疗用药统计

2.3 疼痛强度、疼痛缓解程度及缓解率

AGA 患者疼痛缓解程度及缓解率详见表3.比较患者入院后与出院前关节疼痛变化情况，入院后与出院前患者的NRS评分分别为（4.13±1.18）分和（1.15±0.82）分，比较NRS值，差异有统计学意义（t=25.48，P＜0.001）。疼痛缓解率达98.01%，见表3。

表3 疼痛缓解程度及缓解率

2.4 血清尿酸值

降尿酸治疗中，82.12%的患者血尿酸值呈现下降，比较这部分患者，入院后与出院前UA 水平变化情况，入院后与出院前患者的UA 值分别为（535.66±118.45）μmol/L 和（417.86±104.71）μmol/L，差异有统计学意义（t=9.156，P＜0.001）（排除出院前检测血尿酸值高于入院后检测值者，27例，占17.88%）。

2.5 临床疗效

依据临床疗效评价标准，数据统计，显效：61 例（40.40%）；有效：63 例（41.72%）；无效：27 例（17.88%）；总有效率为82.12%。

2.6 合并症（全身性）

AGA 合并症发病率占61.59%，可分为单一合并症和多发合并症，单一合并症57 例（37.74%），多发合并症36 例（23.84%）。AGA 合并病频数，最高是高血压49 例（32.45%），其次是高血脂29 例（19.20%），第三是糖尿病13 例（8.61%），第四是肾病12 例（7.94%）。AGA 合并症者，选药不适宜7 例，合理用药率为92.47%，见表4。

表4 151 例AGA 患者合并症频数分布

3 讨论

3.1 性别及年龄对AGA 的影响

本研究AGA 患者151 例，其中男性145 例，占96.03%，女性6 例，占3.97%，男性发病例数明显多于女性，与王士朋[5]的调查结果一致。从AGA 患者年龄分布情况，可以看出，男性AGA 高峰发病年龄在40～49 岁、50～59 岁和60～69 岁，共占比为66.90%，男性中年发病居多，该观点与罗卉等[6]研究一致。本研究中女性AGA 患者，45 岁以上，占83.33%，数据提示，AGA 女性患者多数于绝经期或绝经后发病，女性首发AGA 的年龄较男性晚，与李君霞等[7]调查结果一致。发病年龄在20～29 岁、30～39 岁的AGA 患者，占比分别为5.29%、15.23%，最年轻的发病年龄是22 岁，数据提示AGA 发病年龄趋于年轻化，刘君静等[8]研究也证实该观点。探究原因：厦门是个沿海城市，饮食中海鲜多，啤酒消费也多，20～39 岁人群所处的社会角色也决定其饮酒量及饮酒频率较高，从而导致AGA 发病年龄趋于年轻化。

3.2 治疗用药

AGA 的核心治疗，药物的选择很关键，可分为两方面，抗炎镇痛药和降尿酸治疗药。

（1）抗炎镇痛药，单一用药的情况，痛风急性发作期，尽早使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs（足量、短疗程），对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌证患者，可全身应用糖皮质激素；痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，首选全身糖皮质激素治疗。联合用药的情况，≥2个大关节受累或多关节炎或一种药物疗效差的患者，可选择两种抗炎镇痛药物联合治疗，如小剂量秋水仙碱与NSAIDs或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用。本次调查，单一用药者例数略高于联合用药例数，说明初次住院的AGA 患者中，有近一半者是病情较重，3 例未使用口服抗炎镇痛药，是因为入院后采用关节腔注射糖皮质激素治疗。抗炎镇痛药出现频率，NSAIDs 78 例，占51.65%，秋水仙碱66 例，占43.71%，糖皮质激素83 例，占54.97%，这些数据说明：在临床中，对抗炎镇痛药的选择，医生更倾向于非甾体类药物或糖皮质激素，而不是秋水仙碱，虽然秋水仙碱是第一个用于痛风抗炎镇痛治疗，被各国指南中推荐痛风急性发作的一线用药。本调查发现，NSAIDs 与糖皮质激素联合用药23 例，占15.23%。2019 年的指南[1]：不建议口服NSAIDs 和全身糖皮质激素联用。这是因为NSAIDs 与糖皮质激素长期联合使用时，易导致消化性溃疡等并发症。临床上常见口服NSAIDs和全身糖皮质激素联用，同时口服胃黏膜保护剂，这样的措施是否可以规避心血管安全性、肝肾毒性、胃肠道反应及骨质疏松等药物不良反应，有待商讨。

（2）降尿酸治疗用药 数据统计，单一用药者56 例，占37.09%，联合用药者72 例，占47.68%，联合用药者明显多于单一用药者，说明AGA 住院患者多数疾病程度较重，更需要联合用药治疗。降尿酸治疗用药，主要有抑制尿酸生成药、促尿酸排泄药和碱化尿液药，2020 年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）发布的痛风管理指南[9]推荐降尿酸药物首选黄嘌呤氧化抑制剂别嘌醇和非布司他。中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）版推荐[1]别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药。本研究数据，碱化尿液用药者104 例，占68.88%，位居第一，抑制尿酸生成用药者58 例，占38.41%，位居第二，促尿酸排泄药，苯溴马隆用药者43 例，占28.48%，位居第三。探究原由，可能是别嘌醇相关的严重过敏性药疹在我国发生率较高；非布司他价格昂贵及潜在的心血管风险，苯溴马隆有导致肝功能衰竭的风险，考虑药物的不良反应和经济学因素，临床选择以碱化尿液用药为主，特别是碳酸氢钠，作为降尿酸治疗过程中常见的药物，这说明人们对碳酸氢钠降尿酸的期望值比较高。但是碳酸氢钠用药也有一定的局限性。碳酸氢钠是一种抗酸剂，抗酸作用强，口服后能迅速中和胃酸，提高胃pH 值，产生CO2气体；口服碳酸氢钠会降低体内尿酸水平会导致钠负荷加重，影响心脏功能，致血压升高[10]，口服碳酸氢钠，当pH 值＞7.0 时，尿液过于碱化，易形成钙盐沉积于肾脏而形成钙盐结石。碳酸氢钠碱化尿液，对患者尿酸的降低是有限的，有随机对照研究结果显示，口服碳酸氢钠有一定的降低尿酸的作用，最大下降值为（81.00±40.63）μmol/L，难以达到预期效果，对患者病情控制情况不佳[11]。所以碳酸氢钠片只是起辅助降尿酸的作用，不能严格定义为降尿酸药物。位居第二的降尿酸用药是抑制尿酸生成用药，其中非布司他（34.44%）远高于别嘌醇（3.97%）。非布司他更受临床青睐。非布司他和别嘌醇，虽然都是选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，但是非布司他可避免别嘌醇因非选择嘌呤氧化酶抑制作用而产生患者不耐受的现象，又不会给肾脏增加负担，对于轻、中度肾脏功能不全的患者无需调增非布司他的剂量。吴宏[12]研究证实，非布司他治疗降尿酸的临床有效性和安全性显著高于别嘌醇。专家组推荐[13]非布司他可作为痛风患者的一线降尿酸药物。促尿酸排泄药，苯溴马隆用药位居第三，这个结果出乎意料。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识中指出：由于90%以上的高尿酸血症为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛，且通常情况下服用苯溴马隆6～8 d 尿酸明显下降，降尿酸强度及达标率均强于别嘌醇[14]。有报道印证，小剂量苯溴马隆治疗组的高尿酸血症缓解率高于别嘌醇治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）[15]。小剂量苯溴马隆治疗组的不良反应发生率低于别嘌醇治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。23 例未使用降尿酸药物，主要的原因是患者入院时，血尿酸值在正常范围，只是对其生活方式进行宣传教育。

3.3 疼痛、UA 值及疗效

AGA 患者入院时疼痛强度评估NRS 值都比较高，在专业医生治疗下，多数患者疼痛能够得到迅速缓解，疼痛缓解率达98.01%。降尿酸治疗中，82.12%的患者血尿酸值呈现下降，比较这部分患者的UA 值，差异有统计学意义（P＜0.01），说明AGA 的治疗效果显著。在降尿酸用药治疗时机上，指南建议[16]：痛风急性发作完全缓解后2～4 周开始降尿酸药物治疗，与美国风湿病协会2020 年版痛风管理指南不一致，该指南建议：痛风发作间开始降尿酸治疗，而非在痛风结束后才开始治疗[9]。本研究发现，128 例患者在抗炎镇痛治疗3～4 d 后，即开始进行降尿酸药物治疗。其存在的风险是UA 值不下降反而升高的现象，本研究统计有27 例患者出现UA 值不下降反而升高的现象，疼痛时间延长，住院时间也延长。AGA 急性发作开始降尿酸治疗，应该在有效抗炎治疗的基础上，需要从小剂量开始，因为血尿酸水平波动易诱发痛风急性发作，血尿酸水平突然升高或突然降低均易诱发。

3.4 AGA 合并症

AGA 常见合并症有高血压、脂代谢紊乱和糖尿病等，表4数据统计提示，其发病率高达61.59%，合并症可分为单一合并症和多发合并症，单一合并症者发病率明显高于多发合并症。指南中记载，高尿酸血症与痛风患者中47.2%～77.7%合并高血压，67%合并脂代谢紊乱，12.2%～26.9%合并糖尿病[13]。本次调研结果，合并高血压49 例，占32.45%，合并高血脂29 例，占19.20%，合并糖尿病13 例，占8.61%，合并肾病12 例，占7.94%。这些统计数据，均低于指南[13]报道，探究原因，可能与样本所处的地域有关，或是AGA 年轻化，其合并症较少的缘故。AGA 合并疾病可相互影响、互为因果，因此，在治疗过程中，应该坚持“综合治疗”的原则[17]，尽可能选择兼有降尿酸作用的药物，避免尿酸值升高。AGA 合并症用药指南推荐[16]：合并高血压，降压药物首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗；合并高三酰甘油血症，调脂药物首选非诺贝特，合并高胆固醇血症，调脂药物首选阿托伐他汀钙。合并糖尿病，降糖药首选吡格列酮和罗格列酮。参照指南推荐，评判本次研究病例的合并症用药情况，结果合理用药率不够理想。

总之，AGA 住院患者的疼痛缓解率和降尿酸治疗有效率均较高，但是临床应该参考指南推荐，合理选择治疗用药。