功能性压力印模在KennedyⅠ、Ⅱ类牙列缺损中的应用

谭晓蕾 张子川 许晓波

牙列缺损是口腔修复科门诊工作中的常见病和多发病，其直接影响患者的美观和口腔咀嚼功能。牙列Kennedy Ⅰ、Ⅱ类缺损患者因自身原因（系统性疾病等）或经济因素无法选择种植义齿修复，只能接受可摘局部义齿（removable partial denture，RPD）修复。如何确保可摘局部义齿修复治疗后边缘位置准确、固位稳定、减少患者戴牙后对黏膜产生的压痛感，同时保证术后咀嚼功能是当前临床上研究的热点。其中关键环节就是印模的制取，精确的印模能够保证义齿边缘位置准确、固位稳定，使游离端鞍基充分发挥对义齿的支持作用，减少并发症的发生，进而确保患者修复后的咀嚼功能和满意。传统的红膏-藻酸盐二次印模法在此类患者治疗中的义齿固位以及稳定性仍有待提高，本研究选择牙列Kennedy Ⅰ、Ⅱ类缺损的病例，采用功能性压力印模技术制取患者印模[1]，为制作良好的可摘局部义齿奠定了基础，在观察期内取得了较好的临床修复效果，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年11 月—2020 年6 月在联勤保障部队第九八〇医院口腔科就诊的牙列Kennedy Ⅰ、Ⅱ类缺损患者，自愿选择可摘局部义齿修复，共56 例患者74 颗义齿作为研究对象。根据随机数法分为研究组（患者28 例，39 颗义齿）和对照组（患者28 例，35 颗义齿）。研究组中，男16 例，女12 例，年龄30～76 岁，平均（56.61±8.37）岁，其中上颌义齿21 颗，下颌义齿18 颗。对照组中，男13 例，女15 例，年龄29～82 岁，平均（54.86±11.26）岁，其中上颌义齿17 颗，下颌义齿18 颗。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）牙列Kennedy Ⅰ类或Ⅱ类缺损，缺失牙数目＞2 颗的患者。（2）口腔内基牙无龋损或龋损完善充填治疗，余留牙牙周情况稳定且无明显伸长或倾斜。（2）患者条件符合可摘局部义齿的适应证。（4）患者的颞下颌关节无明显异常。排除标准：（1）患者缺牙区有较大的骨突、骨缺损或大面积松软牙槽嵴黏膜。（2）患者医从性差者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 材料与方法

1.2.1 材料 红白打样膏（上海医药），加成硅橡胶印模材料（3M 公司），藻酸盐印模材料（贺利氏公司），金刚砂车针（马尼公司），成品铝制托盘，超硬石膏（贺利氏公司），红蜡片（上海医药）。

1.2.2 方法

1.2.2.1 治疗前健康宣教及牙体预备 护士先将符合纳入标准的患者引导至候诊区进行治疗前健康宣教，告知患者可摘义齿修复的特点、治疗流程及治疗过程中要注意的事项；然后将患者引导至治疗椅位，由同一名医师完成口腔检查及义齿设计，在患者口内进行牙合支托凹、导平面与邻面板区等制备、对颌过长牙尖调整后抛光。再依据患者余留牙的颜色通过VITA 比色板（16 色中的A 色区确定人工牙的颜色）。

1.2.2.2 分组印模制取 研究组具体操作如下：（1）选择与患者牙弓大小合适的成品托盘用藻酸盐印模材料制取初印模，灌注硬石膏并进行模型修整。（2）在模型上完成蜡堤制作后，就位于患者口内、记录患者的颌位关系，将蜡堤在模型上复位，锁定上下颌位置关系。（3）将颌位关系确定的模型送至技术中心完成可摘义齿铸造支架制作并排好缺牙区人工牙。（4）将可摘义齿蜡型返回临床，医师在患者口腔就位检查支架铸造的精度及颌位关系恢复的正确性，如果金属支架有问题则返回重新制作，义齿蜡型达到要求后，医师通过义齿蜡型开始制取功能性压力印模：医师将义齿游离端基托蜡型组织面均匀去除2 mm 左右，涂布硅橡胶粘接剂后放置硅橡胶轻体，擦干患者口腔内游离缺牙区黏膜后将义齿蜡型正确就位，嘱咐患者咬紧，同时运动唇颊肌模拟咀嚼。用秒表记录时间，待4 min 后将义齿蜡型从口内取出，用手术刀修整材料菲薄边缘。（5）用高速手机配合金刚砂车针截除患者的模型上游离缺牙区部分，注意设计固位结构便于模型置换时硬石膏的结合。（6）将义齿蜡型安放回处理后的模型，2 h 后围模灌注法灌注患者游离缺牙区，再返回技术中心完成义齿制作。部分过程见图1-7。

图1 患者口腔内缺失牙情况

图2 可摘义齿完成的蜡型

图3 模型上的咬合关系

图4 完成模型的切割

图5 在游离缺失区基托组织面注入硅橡胶轻体

图6 完成的压力印模

图7 压力印模在切割后的模型上就位

对照组具体操作如下：（1）根据患者牙弓的大小选取合适的成品托盘，将红膏放入盛有70℃左右热水的橡皮碗中烫软，根据经验将软硬合适的红膏放入成品托盘中对应的游离缺牙区初步塑型后，放入患者口内，进行肌功能整塑，待红膏完全固化后取出。（2）将固化后的红膏放入患者口内，检查红膏制取的范围，局部修整到合适为止，然后用专用雕刻刀将红膏组织面均匀刮除1～2 mm，流水下清洁后吹干红膏及托盘备用。（3）将调拌好的藻酸盐印模材料放置于托盘中在患者口内就位，待印模材料完全凝固后将其脱位取出。（4）检查印模制取质量，边缘延伸范围不到位、脱模或有气孔需重新制取，合格后即可完成模型灌注。（5）待硬石膏固化后在模型上制作基托蜡型，完成患者颌位关系确定。（6）将附有颌位关系的模型传递至技术中心完成可摘义齿铸造支架和蜡型的制作。（7）医师将返回的蜡型在患者口内就位，检查义齿支架的准确性和颌位关系的正确性，确认无差错后由技术中心完成义齿制作。

1.2.3 义齿制作 技师接到研究组的模型后，取下蜡型去除部分蜡基托及取模材料后就位重新完成缺牙区基托蜡型后，包埋完成充胶。对于对照组技师直接包埋完成充胶。

1.2.4 义齿初戴及口腔卫生宣教 医师确认可摘义齿无制作瑕疵后完成义齿口内就位，检查义齿基托的边缘位置准确性，对不合适的地方进行调改，指导患者摘戴；借助蓝色、红色咬合纸调整义齿的咬合接触关系并进行抛光。预约患者戴用1 周后复诊检查黏膜压痛的发生情况，同时进行精细的咬合调整。护士向患者交代义齿使用过程中注意事项。

1.2.5 修复效果评定及记录 由护士协助记录义齿初戴时义齿基托的边缘位置准确性及患者戴牙1 周后复诊检查黏膜压痛的发生情况。

1.3 观察指标

1.3.1 对义齿基托边缘位置准确性进行检查 义齿基托的颊侧边缘应该位于口腔前庭沟的膜龈转折处，上颌义齿盖过上颌结节，后缘应伸展到翼上颌切迹。下颌基托后缘应达磨牙后垫的1/2～2/3，基托延伸不要进入组织倒凹区。义齿基托范围合适的记录为“合适”，义齿边缘伸展过长、进入软组织倒凹区（压迫软组织）或过短的记录为“不合格”。

1.3.2 比较义齿黏膜压痛率 嘱患者临床初戴义齿1 周后复诊，进行黏膜压痛的观察与记录，统计两组义齿压痛率。压痛率=黏膜压痛发生例数/观察例数×100%。

1.3.3 比较义齿稳定合格率 以修复后义齿稳定且无异常、晃动，判断为义齿稳定合格[2]，统计两组义齿稳定合格率。稳定合格率=义齿稳定合格例数/观察例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行处理，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组义齿基托边缘位置准确性的比较

研究组的义齿基托边缘位置准确性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组义齿基托边缘位置准确性[颗（%）]

2.2 两组义齿黏膜压痛率的比较

研究组的义齿黏膜压痛率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组义齿黏膜压痛率情况

2.3 两组义齿稳定合格率的比较

研究组的义齿稳定合格率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组义齿稳定合格率情况

3 讨论

精确的印模是保证义齿质量和修复成功的关键[3]。为有效提高对游离端缺失患者的义齿修复效果，提高义齿固位力以避免患者修复后的多次复诊，临床上需选择更理想的印模进行修复治疗[4-6]。良好的印模在巩固修复的效果、提高修复后义齿的固位力方面具有重要价值，且通过选择合适的印模还能减少修复后复诊次数[2]。牙列Kennedy Ⅰ类和Ⅱ类缺损患者可摘局部义齿修复一直以来是口腔修复领域的难点之一，该类缺损修复多设计成牙-黏膜混合支持式义齿，基牙及游离缺牙区黏膜受力后发生复杂的变化[7]。该变化难以被临床常用的取模技术所记录，致使传统解剖式印模技术完成的义齿在行使咀嚼功能时出现咬合偏差、多处反复压痛、基牙不适等问题的出现，甚至导致义齿变形或折裂[8]。功能性压力印模技术的出现，让上述问题可能得以解决，该技术制取口内基牙及缺牙区黏膜在行使咀嚼功能状态下的形态，避免了义齿戴用后出现的下沉问题。红膏-藻酸盐二次印模法制取是红膏对游离缺牙区牙槽嵴上的黏膜有一定的压力，但是压力的大小在于操作者控制，无法真实反应患者实际的咬合压力，同时红膏硬度的控制也完全由操作者根据经验控制，过软直接导致后期基托范围偏窄，过硬将导致后期义齿基托范围延伸过度，而这两种情况将直接导致缺牙区压痛的出现。

本研究改良了常规的功能性压力印模制取方法，用人工牙代替蜡堤、用蜡基托代替自凝树脂基托，主要因为人工牙的使用能有效模拟后期的咬合力，让压力印模技术在正常恢复的咬合力下完成。蜡基托的使用简化了临床操作，节省椅旁操作时间，让该技术的开展得以可能。之所以使用硅橡胶轻体是考虑其与蜡的结合较好，这点是藻酸盐印模材料难以实现的。1 周后复诊调整咬合的主要目的是让游离缺牙区黏膜发生稳定形变，可摘局部义齿位置稳定下来。有学者认为，临床工作中能否获得准确的印模，跟印模材料的性能息息相关，临床医师需对不同印模材料的成分、性质、特点、适用范围作充分的了解，才能根据不同的工作需求，在临床可接受的范围内，选择最适的材料，获得最优的印模[9-10]。

可摘局部义齿戴用的舒适度，有无压痛，调改次数等直接影响患者对治疗的满意度。研究组做到有效避免义齿戴用过程中出现的不均匀的下沉，减少压痛的出现，减少调改次数，大大提升了患者的满意度[11]。两组患者都获得较高的治疗满意度，主要是良好的医患沟通及优质护理干预共同作用的结果，临床上医患纠纷的发生大部分是因为医疗服务引起的[12]。Tripathi 等[13]研究发现，正常骨密度患者使用义齿修复时，使用压力印模技术制作的义齿可减少下颌骨余留牙槽嵴吸收。功能性压力印模技术有诸多的优点，笔者认为初学者一定要重视诸多环节的认真对待，与可摘义齿临床路径要求同等对待，只有这样才能让患者准确施加咬合压力完成印模的制取[14]。另外患者定期复诊检测缺牙区的变化尤为重要，这样可以避免可摘局部义齿损伤基牙，提高患者的远期满意度[15]。

综上所述，临床上牙列Kennedy Ⅰ、Ⅱ类缺损患者修复时，功能性压力印模技术制作的可摘局部义齿修复效果优于传统红膏-藻酸盐二次印模法制作的可摘局部义齿修复效果，功能性压力印模技术能有效制取出动态的口腔内软组织的形态，制作的可摘局部义齿边缘位置准确，固位稳定，减少黏膜压痛，更符合患者个体生理功能特性，进而确保患者舒适度和满意度，此文的研究结果为功能性压力印模技术的后期标准制定提供了借鉴内容。