TAPP术中生物螺旋钉与生物胶固定补片的疗效对比

李镇圻，李晓林，刘佳，张光福，张阳，和红阳*

（大理大学a.临床医学院；b.第一附属医院普外一科，云南大理 671000）

疝气是指人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，对于疝气这一解剖学问题的治疗只能是手术。众所周知，腹股沟疝尤以老年男性居多，且以斜疝为主。我国老龄化已日趋严重，腹股沟疝患者数量必将持续增长。据统计，我国每年行腹股沟疝修补术的成年人已超过100万例［1］。而如今，对于腹股沟疝的治疗主要来自于20世纪90年代初的腹腔镜经腹腹膜前修补法（laparoscopic transabdominal preperitoneal repair，TAPP）与腹腔镜下完全腹膜外修补法（laparoscopic total extraperitoneal repair，TEP）［2］。两种手术方式已于我国普及开展，五花八门的补片固定方式与理念也应运而生，包括自固定补片、可吸收线缝合固定、医用胶固定、螺旋钉固定、免固定等［3-4］。其中，螺旋钉与医用胶两种固定方式为大多数医院所应用。本研究旨在评价TAPP术中生物螺旋钉与生物胶固定补片的疗效对比。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取大理大学第一附属医院普外一科2016年07月11日-2021年07月15日收治的行TAPP术中行生物螺旋钉固定生物补片的21例患者为研究对象（生物螺旋钉固定组）。按照个体配对原则进行21例病例的配对（医用生物胶固定组）。配对条件为：性别、术侧、疝型、年龄（相差不大于10岁）、术者、固定方式。两组患者临床资料见表1。两组一般情况比较，两组年龄、病程皆不符合正态分布，采用“Mann-Whitney U（二样本）”检验，P=0.791＞0.05，P=0.545＞0.05，认为两组患者年龄及病程分布不具有统计学差异。其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。两组一般情况具有可比性。

表1 两组患者临床资料的比较M（P25，P75）Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups M(P25,P75)

纳入标准：①术前行彩超检查确诊为单侧腹股沟疝；②无严重合并症，可耐受手术，成功完成TAPP；③患者自行选择生物螺旋钉或生物胶固定补片；④术中确诊为单侧疝。

排除标准：TAPP术后确诊为单侧含两种或两种以上疝型以及双侧疝的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 生物螺旋钉固定组气管插管全麻后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾；在脐下切开1 cm皮肤，刺入气腹针入腹腔，建立CO2气腹至13 mmHg，脐下刺入10 mm戳卡为观察孔，分别在左右中腹部做5 mm切口并刺入5 mm戳卡为操作孔，推开小肠肠管暴露术前诊断侧髂窝及盆腔，见患侧腹股沟区疝囊疝出内环口或疝出直疝三角，同法探查对侧，并予以术中诊断；腹腔镜下呈扇形打开患侧内环口周围腹膜，进入Retzius间隙，显露耻骨联合和亮白的Cooper韧带，沿Cooper韧带向外侧分离，分离疝囊，逐渐暴露疝囊并完全游离疝囊，游离疝囊近端及腹膜返折，彻底分离Bogrus间隙，保护股神经及外侧皮神经。将疝修补补片经脐孔10 mm套管放入腹膜外间隙，展开铺平，内侧超过耻骨联合约1 cm，外侧达髂前上棘下方，内下覆盖Cooper韧带以下1 cm，切实覆盖内环口，螺旋钉固定疝修补补片，腹腔镜下倒刺线缝合已打开腹膜，清点器械无误，缝合各戳口，记录好手术出血量等，麻醉满意，手术顺利结束，术后患者安返病房。

1.2.2 医用生物胶固定组疝补片系生物胶固定，其余手术方法同1.2.1。

1.2.3 随访内容采用电话随访形式，随访患者内容：①有无术后术区异物感；②有无术后复发；③有无术后术区慢性疼痛；④术后总体是否满意。

1.3 观察指标

1.3.1 计量指标①手术时间；②术中出血量；③术后住院时间；④住院总费用；⑤拔除尿管时间。

1.3.2 计数指标①出院前相关并发症（术后第1天剧烈疼痛、尿潴留、血清肿）发生率；②术后异物感发生率；③术后复发率；④术后慢性疼痛发生率；⑤术后满意率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0统计软件分析数据，计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料先进行正态性检验，计量资料符合正态分布后以均数±标准差（xˉ±s）表示，采用独立样本t检验，否则以M（P25，P75）表示，使用非参数两独立样本秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次研究随访生物螺旋钉固定组失访2例，生物胶固定组失访3例。生物螺旋钉固定组与生物胶固定补片组相比，手术时间、术中出血量、术后住院时间、拔除尿管时间、术后第1天疼痛率、血清肿发生率、尿潴留发生率、术后并发症总发生率、术后术区异物感发生率、术后复发率、术后术区慢性疼痛发生率、术后整体满意度差异均无统计学意义（P＞0.05），但住院费用差异具有统计学意义（P＜0.05），具体见表2～表4。两组患者住院费用均值差为888.39元（见图1）。

图1 两组患者住院费用均值差图Fig.1 The difference in the mean value of hospitalization costs between the two groups of patients

表2 两组患者出院前情况比较M（P25，P75）Tab.2 Comparison of the two groups'situation before discharge M(P25,P75)

表4 两组患者出院后情况比较Tab.4 Comparison of the two groups'situation of patients after discharge /n（%）

表3 两组患者术后并发症情况比较Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups /n（%）

3 讨论

近年来腹腔镜下疝修补术的应用已越来越普及［5］，尤其是TAPP，更是年轻医师的偏好所在，因为目前没有足够证据证明TAPP与TEP两种术式相互之间是否完全优于对方［6］，而且TEP还需要经过大量TAPP的学习积累才能掌握，在许多基层医院也已常规开展，但临床上对补片的固定方式一直未达成统一共识。最新的专家共识中，对于TAPP术中覆盖补片，推荐≤3 cm的缺损可以不固定或采用医用胶固定；＞3 cm的缺损可采用疝钉、缝线等方法固定，但较为笼统［7］。在TAPP术中固定补片材料对比上，共识可以使医师片面理解为根据缺损的大小来选择本次所研究的两种不同材料。许多研究已显示生物胶在TEP上的优势，如侯建忠等［8］的Meta分析显示TEP术中应用医用胶固定补片在术后第1天疼痛评分、术后疼痛评分及术后麻木或异物感方面优于钉合固定。而生物胶在TAPP上的优势，也主要以术后疼痛感的差异与经济学效益为主［4］。本次研究也基于此出发，想要探寻生物胶与螺旋钉固定补片在TAPP中是否存在差异。现今，临床最流行的固定方式仍是钉合为主。固定位置的选择及术者的操作误伤神经血管等对于疼痛感的影响较大，而生物胶具有避开神经血管损伤、短时间固化、止血等功效［9］。本研究选择了同一术者完成的具有可比性的两组不同固定方式患者来对比，已消除偏倚，但这样的结果是病例数较少，也带来了新的偏倚。此研究显示只有一个阳性结果，即经济效益的差异具有统计学意义，均值差约888.39元。尽管管床医生的用药习惯大不相同，但其经济学效益是符合大多数研究结果的。本研究的不足除了在于样本量较少以外，还存在病例对照的跨度为5年，随访的结果为异时性指标。尽管术后第1天疼痛发生率与术后随访满意度差异未具备统计学意义，但可以看出螺旋钉固定组术后第1天疼痛患者略多于生物胶固定组，并且患者术后整体满意度也低于生物胶固定组。有趣的是，随访过程中，患者的术后满意度并不完全在于异物感、慢性疼痛等术后出院情况，而更多的是来源于医师催促患者早出院的态度。总之，仍需要多中心、大样本的高质量临床随机对照试验予以提供循证医学证据支持。

TAPP术中以生物螺旋钉固定补片或生物胶固定补片均能安全有效地治疗腹股沟疝，但生物胶固定更加经济实惠，对于患者的负担更轻，可推荐临床推广。