安脑片联合五泉穴针刺疗法对脑卒中后血管性痴呆的疗效观察

孙敦鑫,郑玺（新疆军区总医院北京路医疗区,新疆 乌鲁木齐 830000）

血管性痴呆（vascular dementia，VAD）多发生于50岁以上人群[1]。VAD患者临床表现主要是记忆力衰退、认知障碍、偏瘫、失语等。中医学认为VAD为“善忘”“呆病”范畴。脑卒中后VAD严重影响患者的生活质量。对此，临床治疗多从改善患者的认知功能方面入手，以改善其生活质量。目前，临床对VAD尚无特效治疗药物与方法[2]。但中医中药采用穴位针灸治疗VAD具有一定的疗效[3-4]。此外，安脑片是在临床应用多年的中药组方。研究表明[5]，安脑片可通过抑制炎性反应、减少神经细胞的凋亡而促进神经元恢复与再生，具有脑保护作用。笔者所在医院应用中医中药、穴位针灸等治疗脑卒中后VAD，取得了很好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2021年12月我院收治的82例脑卒中后VAD患者进行临床观察。患者主要表现为眩晕、头痛、智力减退，乏力、偏瘫，纳呆；部分患者有心烦、不寐，尿赤、便干，骨软、羸弱，语言颠倒等次症表现。纳入标准：符合脑卒中[《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》][6]，痴呆[美国精神病协会《精神障碍的诊断和统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）][7]，VAD[《血管性痴呆诊断标准草案》][8]相关标准。中医诊断符合《老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准》[9]中的相关标准。中医证型为痰瘀化热型。排除标准：既往VAD病史者；合并其他非血管性疾病及其导致的认知功能减退；其他原因引起的认知功能障碍（滥用精神药物者、酗酒、吸毒）[10]；合并精神异常，严重的视听障碍，外伤、颅内出血等其他原因引起的大脑损伤，影响患者依从性；合并严重的传染性、感染性疾病等；肝、肾、造血和内分泌等主要系统的功能异常、病情不稳定者；哺乳期或妊娠者。

按不同的治疗方案，将全部患者分为对照组和观察组两个组。对照组35例：男19例，女16例，平均年龄（63.01±8.20）岁，平均病程（2.08±0.65）个月。观察组47例：男25例，女22例，平均年龄（62.98±8.14）岁，平均病程（2.12±0.69）个月。两组在年龄、性别比例、病程等一般资料上的比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究获患者家属签署知情同意书。本研究符合世界卫生组织《赫尔辛基宣言》中关于人体临床试验伦理学的相关要求。

1.2 方法 两组均继续其基础疾病的治疗，包括控制血压、血糖，使用抗动脉硬化稳定斑块药物，抗血小板聚集药物。

1.2.1 对照组 采用常规含安脑片的药物方案治疗。安脑片（规格：0.5g/片）口服，4片/次，每日3次，共治疗2周。

1.2.2 观察组 在对照组治疗的基础上加用针刺五泉穴治疗，具体如下：①主穴选择：双侧涌泉、神泉、前泉、后泉、侧泉。②配穴选择：合并严重语言障碍患者，配穴选上廉泉、左旁廉泉、右旁廉泉、聚泉、涌泉；合并严重运动障碍患者，配穴选曲泉、阴陵泉、涌泉、极泉。针刺穴位方法，步骤：①患者仰卧位。以毫针（50mm×0.38mm）由前、后、左、右神泉穴分别向百会穴透刺（深度在40mm内）；以毫针（40mm×0.38mm）向足部涌泉穴直刺并提插（深度在3 0 m m内）；以毫针（65mm×0.38mm）由左右前泉穴向本神穴、率谷穴透刺（深度在50mm内）。留针30min后取涌泉穴针。②患者坐位。以毫针（65mm×0.38mm）由左、右后泉穴向风池穴透刺（深度在50mm内）；以快速捻转补泻法向头部前泉、后泉、侧泉、神泉针刺，每25-30min针刺1次，直至局部酸胀、热感[11]，留针2-3 h。每周6d，1个疗程2周，持续治疗不少于2个疗程（4周）。1.3 观察指标及评价标准 （1）观察指标：精神状态，认知功能，日常生活活动能力。（2）评价标准：①分别于治疗前后以简易精神状态量表（The Mini-Mental State Examination，MMSE）[12]评估患者的精神状态。MMSE量表包括10项内容，每项0-3分。MMSE分值＜27分，存在认知功能障碍：10-20分为中度，21-26分为轻度。MMSE评分越低，认知功能障碍越严重；MMSE评分越高，精神状态越佳。②分别于治疗前后以蒙特利尔认知评估量表（The Montreal Cognitive Assessment，MoCA）[13]评估认知功能。MoCA量表包括6项内容，每项总分0-2分。MoCA评分越高，表明认知功能越佳。③分别于治疗前后以日常生活活动能力量表（ADL）[14]评定患者预后（日常生活能力）。ADL分值14-56分。ADL评分越高，日常生活能力越好。④疗效：以治疗前、后的症状总积分变化评价疗效。积分（0-3级）：以主症、次症计分，舌质脉象不计分。0分：无症状，1分：轻度，2分：中度，3分：重度。依据《中药新药临床研究指导原则》相关标准[15]。显效：VAD相关症状基本消失，回答问题基本准确，生活基本可自理，应变能力低但定向力基本恢复，症状总积分改善≥75%。有效：VAD相关症状有改善，在家人辅助下生活可基本自理，有轻微智力人格障碍，症状总积分改善在35%-74%。无效：VAD相关症状未见明显改善、甚至有加重，症状总积分改善＜35%。总有效率＝显效率＋有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据的整理、处理和分析。MMSE、MoCA、ADL评分以（均数±标准差）表示，治疗前、后组内比较采用配对t检验，治疗前、后组间比较采用t检验。有效率等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前、后两组MMSE、MoCA、ADL评分比较 治疗前，观察组MMSE、MoCA、ADL评分与对照组比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后，两组MMSE、MoCA、ADL评分均较治疗前升高，且观察组MMSE、MoCA、ADL评分高于对照组，两组对比差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后MMSE、MoCA、ADL评分比较(分)

2.2 两组治疗效果比较 观察组治疗总有效率95.74%高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗效果比较[n(%)]

3 讨论

脑卒中为临床神经科发病率较高的疾病，有较高的致残率，致死率。其由多种因素诱发，脑血管缺血或发生破裂出血，可导致脑组织损伤，受压，引发脑梗死。脑卒中发生后，脑组织缺血、缺氧、坏死。在其恢复期脑组织细胞可因缺血再灌注而出现应激反应，脑组织可出现再次损伤。在临床上，由脑出血、脑缺血等脑病所导致的VAD很常见。

VAD是脑部血管疾病发生后因其对脑组织造成的损伤，患者可出现获得性认知功能障碍（综合征）[16]。脑组织神经的病理性改变是脑卒中后VAD发生的病因之一。卒中相关的VAD起病急，病情进行性加重。VAD对患者认知功能、智能的损害与其卒中原发病的损伤部位和范围相关。早期VAD患者多有自知、内省能力。晚期患者可出现人格异常改变，局部病灶损害引起的相应神经系统症状和体征。部分VAD患者病情进展迅速，认知功能、智能的损害呈进行性恶化。

目前，临床西医治疗脑卒中主要有药物治疗以保护脑组织、有效缓解脑出血、缺血，针对基础病的病因治疗，神经介入治疗等。中医学认为，脑卒中为风邪侵入、脑脉痹阻[17]。脑卒中后患者的大脑失养空虚，髓海失充，脏腑功能失调。脑卒中的病位在脑，但其后发生的气、血、火、痰、虚等病机复杂交错，导致脑组织、神经的气血紊乱，形成呆痴。因此，治疗脑卒中的同时兼治脑卒中后VAD是标本兼治。其治则是从活血化瘀入手，兼有祛湿、除痰，补肾益气。研究发现IL-6，TNF-α是VAD发生的危险因素。这些指标可用于对VAD患者病情、预后的评估。脑卒中患者血清中的hsCRP，Hcy，IL-6，TNF-α相关因子水平越高，其MoCA评分越低[18]。

安脑片是由中医急救经典古方-安宫牛黄丸演化而来，其功效主要为清热、解毒，醒脑、开窍，宁心、安神。其包括具有醒脑、开窍作用的数味中药组分，冰片、珍珠、黄芩、栀子、石膏、薄荷脑等对意识障碍与昏迷均有确切疗效。其中，猪胆汁粉、水牛角等清心开窍，冰片、薄荷脑等化浊通窍；珍珠母、赭石等除烦止躁。故安脑片在临床常被用于治疗急性脑病。

脑病发生后引起脑组织的缺血、缺氧等改变，易导致脑组织代谢紊乱、酸中毒，产生大量氧自由基，导致神经细胞凋亡。研究证实安脑片可直接阻断细胞凋亡信号的传导。有研究显示[19]，安脑片对脑神经细胞有保护作用，其可显著减少神经细胞凋亡，提高海马乙酰胆碱水平，改善学习记忆能力。如上已有的研究结果显示安脑片对VAD脑组织、脑神经细胞具有积极的正向作用。其可改善脑血液循环障碍，故在改善VAD痴呆症状、认知功能等方面有显著疗效。

在中医学上，经络、穴位是构成及维持神经活动的基本元素。经络与穴位是不可分割的。因此在中医学治疗上，可通过针刺穴位疗法来促进神经功能的恢复。周媛[20]等人对脑卒中后轻度VAD患者施以针刺督脉穴及颈椎夹脊穴治疗。其研究中，对照组（n=30）应用马来酸桂哌齐特注射液、前列地尔注射液静滴和主穴取印堂、四神聪、风池、太溪、悬钟、合谷、太冲针刺治疗。治疗组（n=30）在此基础上同时配合针刺督脉穴及颈椎夹脊穴（主穴取百会、神庭、人中、风府、哑门、大椎、至阳、腰阳关、颈椎夹脊穴）。治疗2周，其结果显示，治疗组总有效率高于对照组（80.4%vs.62.1%），简易智能量表（MMSE）、日常生活能力量表（ADL）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分均高于对照组（P均＜0.05）。其研究表明，治疗脑卒中后轻度VAD可以在常规治疗基础上再联合针刺督脉穴及颈椎夹脊穴。王玲玲[21]等人以祛风通窍方联合五泉穴针刺治疗脑卒中后VAD。其结果显示，经治疗，两组的简易精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、SF-36健康调查量表、日常生活能力ADL评分、中医证候积分变化均较其治疗前显著改善，其中观察组（n=45）的改善优于对照组（n=45）（P＜0.05）。其结果表明，治疗脑卒中后VAD患者时联合五泉穴针刺疗法有助于更好地改善患者预后（随访期9个月）。程黛静[22]研究中对观察组脑卒中后VAD患者（n=30）给予醒脑静注射液，外加针刺颈夹脊穴、五泉穴治疗。其结果显示，观察组MMSE评分和MoCA评分均高于对照组（n=30）（P＜0.05）。其结果表明针刺颈夹脊穴和五泉穴可有效改善脑卒中后VAD患者的精神状态与认知功能。研究[23-24]表明针刺疗法可有效改善脑卒中后VAD患者的相关血清因子水平。以上已有的研究结果显示，针刺疗法对脑卒中后VAD患者具有积极的临床作用。

基于上述已有的研究结果，本研究拟对比不同药物治疗方案对脑卒中后VAD患者认知功能等的影响。本研究中对照组应用安脑片及常规治疗脑卒中的药物，观察组在对照组治疗基础上额外应用五泉穴针刺疗法。本研究结果可见：治疗后，观察组MMSE、MoCA、ADL评分高于对照组（均P＜0.05）。可见安脑片可开窍、醒神，可以改善患者的精神状态与意识状态。本研究观察组治疗总有效率（95.74%）高于对照组（80.00%），可见针刺五泉穴治疗可使得阴阳调和，经脉疏通，以达到醒脑的效果，改善痴呆症状。

笔者分析，针刺涌泉穴可开窍、降逆、泻热。神泉穴位于头顶，其下是四神聪穴，针刺神泉穴可改善脑部经气运行，促进血液循环，醒脑开窍。针刺前泉穴可安神、宁心，益智、醒脑，具有调节注意力、记忆力及抽象思维能力的作用。针刺后泉穴可调节运动平衡与视力。针刺侧泉穴可改善皮质功能、血液循环。因此，本研究观察组应用安脑片联合五泉穴针刺治疗，可改善痴呆患者的精神状态、认知功能，延缓疾病进程，获得更满意的治疗总有效率。

综上所述，安脑片联合五泉穴针刺治疗是脑卒中后VAD患者合理、可行，标本兼顾的治疗方案，推荐在有条件的医疗单位应用和推广，以改善患者的精神状态与认知功能。