骨密度与婴幼儿生长发育速度关系的队列研究

陈小娜 陈玉翠 房飞晓

双能X 线骨密度测量（dual x-ray absorptiometry，DXA）是目前国际上最普遍的测定儿童骨密度的方法，但是这种方法并不适合于评价新生儿的骨骼生长情况[1]。在国际临床密度学会（International Society for Clinical Densitometry，ISCD）建议儿童骨骼密度测量中，应优先采用全身骨骼扫描，但要求受测者要在相当长的一段检查过程中保持静止，对于婴幼儿来说很难做到[2]。由于DXA无法区分骨皮质与骨小梁之间的质量差异，故也有学者对其代表性提出了疑问。研究发现，3 岁以下婴儿DXA 检测的准确率不高，而3 岁以下婴儿的骨骼质量资料也比较匮乏[3]。定量超声骨密度检查是利用超声波在人体内的传播速度或吸收衰减来反映人体的几何形状，具有无创性、无放射性等优点，与DXA 相比，具有操作简单、费用低、检查时间短等优点，在各级儿童健康管理中得到了广泛的应用[4]。本研究应用此方法，选取2020 年5 月1 日—2022 年4 月30 日茂名市妇幼保健院儿童保健科进行体格检查的健康婴幼儿作为研究对象，旨在探讨骨密度与婴幼儿生长发育速度关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2020 年5 月1 日—2022 年4 月30 日茂名市妇幼保健院儿童保健科进行体格检查的健康婴幼儿作为研究对象，共计200 名。

纳入标准：（1）出生情况为足月儿、早产儿、多胎妊娠儿。（2）0～3 岁。（3）具有门诊电子系统诊疗唯一号。排除标准：“新生儿访视技术规范”中规定的除早产儿和低出生体质量儿外的具有其他高危因素的婴幼儿，包括：（1）宫内、产时或产后窒息儿，缺氧缺血性脑病及颅内出血者。（2）高胆红素血症。（3）新生儿肺炎、败血症等严重感染。（4）新生儿患有各种影响生活能力的出生缺陷（如唇裂、腭裂、先天性心脏病等）以及遗传代谢性疾病。（5）母亲有异常妊娠及分娩史、高龄分娩（≥35 岁）、患有残疾（视、听、智力、肢体、精神）并影响养育能力者等。（6）就诊前1 个月内患有重症感染性疾病，如重症肺炎、重症肠炎等。本研究经医院伦理委员会审批通过，入组时收集身高（身长）体质量等体格检查结果、相应的骨密度检查结果。根据不同的年龄间隔不同的时间进行第二次随访，具体为：1 岁以内婴儿健康体检为：1 月龄、3 月龄、6 月龄、9 月龄、12 月龄；1～3 岁儿童为每半年1 次。对收集的身高、体质量、骨密度等数据进行标准化处理。处理过程为：根据骨密度相对变化分为骨密度增加组和骨密度降低组。

1.2 方法

体格检查方法为：随访前后，采用统一方法，由有经验的护士进行身高、体质量等的测量。测量工具定期校正。

超声骨密度检查方法为：采用超声仪（以色列毕美特有限公司，型号：sunlight miniomni）对受试婴幼儿的左腿胫骨中段进行骨密度检测。每次开机后，利用标准体模进行仪器校正，由固定的专业人员进行检测操作，通过软件计算出的骨密度Z 值。

问卷调查内容包括：营养素类药物的使用情况、喂养情况、父母人口社会学特征、遗传因素、日照情况等。被调查者父母在其随访时、由医生指导填写纸质版或电子版问卷。该问卷信度82.5%，效度85.8%。

1.3 观察指标

身高、体质量增长速度的标准化处理：第二次测得的身高、体质量在生长发育曲线上的百分位数减去第一次测得的身高、体质量在生长发育曲线上的百分位数，若均为正值则评价增长速度较快，若为有一项或两项为负值则评价增长速度较慢[5]。

超声骨密度的标准化处理：第二次测得骨密度Z 值在曲线上的百分位数减去第一次测得骨密度Z 值在曲线上的百分位数，若为正值则评价骨密度相对增加，若为负值则评价骨密度相对减少。

通过上述处理，不同年龄儿童的身高、体质量增长速度、骨密度变化情况均转化为二分类或多分类变量。

1.4 统计学方法

所有调查问卷均采用EpiData 3.1 电脑数据管理软件进行录入和核查，采用SPSS 24.0 统计学软件进行统计分析。检验水准α=0.05。符合正态分布计量资料以（）表示，行t检验，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。采用Logistic 回归分析进行多因素分析。

2 结果

2.1 不同组婴幼儿的生长速度比较

对身高、体质量增长速度的标准化处理后，共有142 名观察对象的身高、体质量在生长发育曲线上的百分位数差异为正值，定义为增长速度较快。有58 名观察对象的身高、体质量在生长发育曲线上的百分位数差异出现1 项或2 项负值，定义为增长速度较慢，详见表1。对骨密度检查结果进行标准化处理后，共有143 名观察对象的骨密度相对增加，纳入骨密度增加组，3 名观察对象的骨密度Z 值无变化，余54 名观察对象的骨密度相对降低，纳入骨密度降低组。两组观察对象的生长速度比较显示，骨密度增加组中增长速度较快的婴幼儿比例高于骨密度降低组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表1 不同增长速度婴幼儿的身高、体质量标准化分布（%，）

表1 不同增长速度婴幼儿的身高、体质量标准化分布（%，）

表2 不同组婴幼儿的生长速度比较（名）

2.2 影响婴幼儿骨密度的单因素分析

两组婴幼儿在年龄、维生素D 药物使用情况、父母最高学历、父母常住地、日照时间方面的差异有统计学意义（P＜0.05），其他方面的差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 影响婴幼儿骨密度的单因素分析

表3 （续）

2.3 影响婴幼儿骨密度的多因素Logistic 回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，将骨密度变化情况作为因变量，进行赋值，纳入Logistic 回归方程，发现年龄＜2 岁、无维生素D 药物使用、日照时间＜2 h/d 是骨密度降低的独立影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4、表5。

表4 多因素赋值表

表5 影响婴幼儿骨密度的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

维生素D 缺乏性佝偻病是一种全身性的营养性代谢性疾病，主要是由于多种原因造成的。是一种儿童期常见的维生素营养不良症，多见于3 个月～2 岁的婴幼儿，对我国儿童的生长发育造成了很大的影响[6]。其原因与围产期维生素D 不足、日照不足、生长速度快有关；饮食中缺乏维生素D 的补充是很重要的。长期严重的缺乏会造成肠道钙、磷的吸收障碍、钙的减少、甲状旁腺激素的分泌、骨钙的动员；最后导致骨质疏松，矿化不全。早期的临床症状一般不具有特异性，以激惹、易惊、多汗等症状为主[7]。缺乏维生素D 不会对儿童的生命造成直接的危害，但是会影响到儿童的神经、肌肉和免疫；造血等组织器官的功能会对儿童的生长发育、身心健康、成人的生存质量产生很大的影响[8]。近年来，随着生活水平的提高，预防和控制疾病的意识越来越强，儿童佝偻病的发生率在逐年降低；本文旨在探讨茂名市妇幼保健院最近几年婴幼儿骨密度与生长发育速度关系。

骨密度，也叫骨矿物质，是一种能反映孩子体内骨矿成分的有效指标，骨骼中的钙质占99%，骨骼的矿物质可以直接测定，是一种较好的评价指标。儿童期骨质疏松与其近期和长期的骨骼健康关系密切，目前已有研究表明，骨质疏松是一种“对老年时期有一定影响的儿科疾病”[9]。婴儿期是个体生长的首次高峰，骨生长迅速，骨量累积，是决定一个人一生骨量峰值的重要阶段。但是，日照、地理环境、气候等因素对儿童骨骼积累有一定的影响；饮食习惯，遗传因素等。目前，有关骨密度的相关研究文献有很多，但有关影响0～3 岁婴幼儿骨密度的因素和现状的研究还很少，茂名市地处广东省西南部，背靠祖国大西南，紫外线强；由于一些当地民俗影响，人们对维生素D 缺乏的认识和防治相对不充分。因此，可以看到在本研究所纳入的200 名观察对象中，有54 名骨密度水平经标准化处理呈现出降低趋势，这个比例高达27%，提示当地婴幼儿的骨密度水平不容乐观，需要引起重视。

儿童阶段是骨骼积累的重要阶段，在孩童阶段积累的骨量大约占其峰值的50%，25 岁左右，整体的骨量累积将会达到高峰[10]。研究结果显示，随着年龄的增长，骨密度增加婴幼儿的比例有所增加，这与前人研究结果相符[11]。婴儿期的骨骼密度较低，在这个时期生长很快，从母乳喂养到补充营养，维生素D 和钙质的摄入量会相对不足；幼儿期是幼儿生长的首个高峰，这个阶段是最大的生长阶段，需要较多的养分；加强婴幼儿的营养支持，有助于提高儿童的骨骼吸收能力。儿童的活动能力随著年龄的增加而增加，在室外活动的次数也会增加[12]；骨密度可能与饮食逐渐有规律有关[13]。

维生素D 是一种具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物，主要包括维生素D2、维生素D3，经过两次强化后，在肝脏、肾脏中形成生物活性物质，能促进小肠钙、磷的吸收，提高肾小管对钙、磷的重吸收，与甲状旁腺共同作用，促进破骨细胞的吸收，促进骨骼的再吸收；维生素D 不足性佝偻病的发生与围产期维生素D 不足、日照不足、生长速度快有关；饮食中补充维生素 D 的重要性不言而喻[14]。而在本研究中，补充维生素D 药物的婴幼儿的骨密度增加者比例更高，也证实了维生素D 的对婴幼儿生长发育的重要意义。因此，越来越多的国内外相关领域专家学者都在提倡新生儿生后2 周进行早期补充足量的维生素D，乳母补充足量的维生素D、钙、磷、锌等各类营养素，以达到早期预防婴幼儿佝偻病，提高骨量的目的。

婴幼儿在室内久呆，就会导致内源性维生素D 产生不足。加上现在的经济发展很快，高楼大厦可以遮挡阳光，机动车的废气和大气的污染：如烟雾、尘埃等都能吸收一部分紫外线，也会对某些内源维生素D 产生产生有一定的影响。因此，要确保婴幼儿得到充足日照，但是，由于各区域的气候状况不同，户外运动要因人而异；可以对骨密度较低的婴幼儿逐步增大日照面积和日照时间，每天1～2 h 为宜，6 岁以下的婴幼儿尽量不要直接接触到太阳直射，以免皮肤被太阳灼伤[15]。

综上所述，骨密度水平与婴幼儿的生长发育速度有关，茂名市婴幼儿群体中骨密度降低者的比重不容忽视。对于年龄2 岁以下、无维生素D 药物使用、日照时间＜2 h/d 的婴幼儿，应加强干预和重点防护，此文的研究结果为骨密度下降后期诊治标准制定提供了借鉴内容，对于社会经济和卫生具有重要价值。