女性盆底功能障碍性便秘病人耻骨直肠肌功能的盆底超声研究进展

张萌 司晓霖 张广英

女性盆底功能障碍（female pelvic floor dysfunction，FPFD）临床发病率约为40%[1]，好发于中老年，由其所致的便秘常表现为排便困难、排便时间延长、肛门坠胀伴排便不尽感及梗阻感，严重影响病人生活质量。随着近年医学技术的发展，FPFD与排便障碍之间的关系已成为研究的热点。女性盆底支持组织随女性年龄增长而薄弱，也可因重体力劳动、妊娠及分娩损伤等而撕裂，盆底支持组织薄弱和撕裂是导致FPFD的主要原因[2]。耻骨直肠肌是具有自主收缩特性的骨骼肌，围绕尿道、阴道、直肠形成“U”形吊带盆底肌支撑结构，主要起关闭生殖裂孔、对抗增大的腹内压、支持盆底脏器的作用，在盆底支持组织中发挥主要作用[3]。耻骨直肠肌的变化与FPFD相关性便秘密切相关。动态排粪造影显示，正常人静息时肛直角平均92°；排便时内、外括约肌及耻骨直肠肌松弛，肌肉厚度增加，肛管直肠连接部在矢状位上向背侧移行，肛直角增大（平均137°）以利于粪便排出，而排便障碍者则相反[4]。因此，如何有效地评估耻骨直肠肌的功能对于临床诊治FPFD相关性便秘有重要意义。

目前，评估耻骨直肠肌功能的方法主要有排粪造影术、阴道指诊、盆底表面肌电图、MRI以及盆底超声。排粪造影术为评估耻骨直肠肌功能的首选检查方法，被认为是诊断FPFD相关性便秘的“金标准”[5]。但该技术需要病人暴露在X射线下，检查前要进行肠道准备，且仅通过肛直角间接反映耻骨直肠肌功能，无法显示盆底肌群的解剖结构和相对运动。阴道指诊主观性强、可重复性差，易漏诊、误诊。盆底表面肌电图缺乏肌电标准化且成本较高，不适合广泛应用于临床[6]。MRI禁忌证较多、检查时间长且费用昂贵，也难以量化耻骨直肠肌的收缩功能。近年来，盆底超声在评估耻骨直肠肌功能方面的优势逐渐凸显。根据检查路径不同，盆底超声主要分为经腹部、经会阴、经阴道和经直肠超声，以二维、三维、四维在冠状面、正中矢状面、横断面分别成像[7]。超声弹性成像作为一种新兴的无创检查技术，通过测量耻骨直肠肌的杨氏模量值，可对其收缩功能进行量化。随着超声技术的发展，超声排粪造影（echodefecography，EDF）结合阴道内入路检查、超声引导下肉毒毒素A注射治疗、超声引导下小针刀钩切治疗等超声造影和超声引导下治疗也越来越多地应用于临床[8-11]，故而研究盆底超声对FPFD相关性便秘病人有较大临床价值。

1 盆底二维超声

二维超声利用耻骨直肠肌收缩引起盆腔脏器向头腹侧移动的原理，在二维影像上分别测量膀胱颈、宫颈的位置和移动度，以及膀胱后角、尿道倾斜角、尿道旋转角等，间接反映耻骨直肠肌的收缩功能[12]。盆底二维超声的检查路径主要包括经腹部、经会阴、经阴道和经直肠。经腹部扫查时，因耻骨直肠肌位置较深，且受腹部脂肪和气体干扰，导致影像质量较差[13]。朱等[14]采用不同探测路径和频率的二维超声观察女性耻骨直肠肌的结构和功能发现，经直肠扫查可清晰显示尿道、阴道、直肠前壁及周围结缔组织，以及其间的相互关系，但静息状态时仅显示耻骨直肠肌中段和末段，而对其起始段显示不满意，腔内探头可影响耻骨直肠肌自然状态下的运动，造成其移位变形；而经会阴扫查可显示耻骨直肠肌全长，实时监测其自然状态下的运动，是一种较为理想的检查选择。陈等[15]应用经阴道扫查观察耻骨直肠肌的解剖形态及收缩运动方式，认为经阴道扫查可通过追踪肌纤维起止点辨别耻骨直肠肌肌肉成分及运动方式，并可对感兴趣区域(如附着处)进行重点观察。而Rotenberg等[16]研究认为腔内探头进入阴道后可引起盆膈裂孔扩张、变形、肌肉拉伸，假阴性率较高。相比经会阴扫查，病人对经阴道扫查的接受度较低，尤其不适用于儿童和未婚女性。近年来经会阴扫查因其无创、可重复性高逐渐应用于临床。Hainsworth等[17]将综合盆底超声（经阴道、经会阴、经直肠）与排粪造影术相对比，结果发现综合盆底超声检查费用低、安全、病人耐受性好，对于FPFD相关性便秘具有较高的阴性预测值和敏感性，实现了盆底解剖结构与功能的可视化，可以作为排便功能障碍的筛查工具，表明综合盆底超声可作为FPFD相关性便秘的一线检查方法。综上，随着超声技术的进步，超声成像逐渐从单一的扫描方法演变为多种扫描方法并存的综合检查，将经阴道、经会阴、经直肠扫描结合起来，综合其优势，克服各自的局限性，提高盆底二维超声对耻骨直肠肌功能的诊断能力。但是，由于二维超声只能呈现二维平面图，且无法有效区分耻骨直肠肌与周围肛提肌组织，在直接评估耻骨直肠肌功能与运动方面仍存在一定的局限性。

2 盆底三维及四维超声成像

三维超声（three-dimensional ultrasound，3DUS）对耻骨直肠肌厚度、耻骨直肠肌角、盆膈裂孔扩张性均具有一定的诊断价值，是一种可用于后盆腔成像的工具[18]。相较于盆底二维超声，3DUS检查模式更接近于CT或MRI，对操作者的依赖性较小，后处理工具的可用性更高，在评估和测量耻骨直肠肌功能和运动方面具有更高标准化的潜力，有助于早期发现耻骨直肠肌的功能异常，并提高预测耻骨直肠肌损伤的诊断价值。Latif等[18]将3DUS与传统的排粪造影进行比较，结果显示两者的诊断准确度差异无统计学意义，表明3DUS可作为排粪造影的补充检查手段。高等[19]应用3DUS研究了老年女性便秘病人耻骨直肠肌后角在静息状态、Valsalva动作期和提肛动作期形态和功能的变化，以及肛门截石位3、6、9点时耻骨直肠肌厚度的变化，结果发现老年女性便秘病人盆底结构中耻骨直肠肌后角在Valsalva动作期变小，肛门截石位3、6、9点的耻骨直肠肌厚度增加，并且其与静息状态下的差值越大，便秘症状越严重。可见，3DUS可直观显示耻骨直肠肌的形态学特点及运动走向，具有操作简便、病人接受度高等优点，为FPFD相关性便秘的预防、诊断和治疗提供了客观依据。目前，3DUS对耻骨直肠肌功能评估的价值已得到国内外研究者的广泛肯定，其可作为排便障碍病人的初步检查或筛查方法。当检查结果为阴性时，尚需通过排粪造影术进一步确诊。2种检查方法互为补充可以提高影像学检查对该疾病的检出率。

四维超声（four-dimensional ultrasound，4DUS）可以动态观察盆底脏器及盆底肌群在静息状态、Valsalva动作、提肛动作期间的自主、相对运动情况及其毗邻关系。由于MRI对常见混杂因素（例如Valsalva动作时伴随肌肉收缩）的控制有限，故而无法保证影像最佳空间分辨力，而4DUS在实时采集影像方面优于MRI，因此其对于盆底评估非常重要[20-21]。Martinho等[22]对比阴道指诊、盆底表面肌电图与4DUS在动态评估盆底肌肉中的一致性时发现，4DUS测量结果与阴道指诊、表面肌电图结果显著相关，除耻骨直肠肌厚度外，其余参数的测量结果均与阴道指诊结果密切相关；通过多因素分析发现，耻骨直肠肌张力和肛提肌板角度是与阴道指诊结果相关的最佳超声参数（R2=21.77%），表明4DUS是一种良好的无创性临床检查方法，可对耻骨直肠肌功能进行更深入的评估。陈等[23]通过4DUS对FPFD相关性便秘病人的耻骨直肠肌运动特征分析发现，Valsalva动作后耻骨直肠肌角及盆膈裂孔前后径变小，故建议将此变化作为诊断FPFD相关性便秘的参考指标。而van Gruting等[24]认为，对于女性后盆腔疾病的诊断尚没有足够的证据表明4DUS优于盆底二维超声，建议临床医师可交替使用盆底二维超声与4DUS筛查有梗阻性排便障碍的女性病人。但该研究针对的是因脱肛、直肠脱垂、肠套叠等原因导致的排便障碍，而非FPFD相关性便秘，因此缺乏超声参考标准。综上，与盆底二维超声相比，3DUS/4DUS的优势在于可实现断层扫描或多层成像，如在轴向平面中可评估整个耻骨直肠肌的形态、运动走向及其与耻骨支的连接，也可以测量盆膈裂孔的直径和面积，并确定Valsalva动作时盆膈裂孔扩张程度。同时4DUS可实时采集超声数据，利用正交平面或体积渲染实现即时可视化，简化了盆底解剖结构和功能的评估。3DUS/4DUS还可以利用电影回放功能，连续或逐幅展现Valsalva动作期的盆底肌肉运动情况，这与CT/MRI中的DICOM软件类似，借助此类专用软件可进行图像后处理和离线分析。但现阶段利用3DUS/4DUS对FPFD相关性便秘的研究仍相对较少，缺乏统一的超声参考标准，仍需大样本数据支持。

3 盆底超声弹性成像

尽管目前已经有较多评估盆底的研究，但影像学研究的重点仍局限于观察肛提肌损伤和盆膈裂孔变形等盆底结构异常，以及FPFD病人盆底肌肉功能的变化。迄今为止，盆底肌肉的生物学特性（如弹性、硬度、张力等）在FPFD中的作用仍鲜见报道。目前，盆底超声弹性成像已逐渐应用于临床。最初弹性成像主要应用于评估肝纤维化及乳腺和甲状腺疾病的性质[25-27]。近年，弹性成像技术逐渐应用于肌肉组织，这为评估耻骨直肠肌功能和运动情况奠定了基础。当人进行Valsalva和提肛动作时，耻骨直肠肌肌纤维收缩，肌张力增加，肌腹的杨氏模量值也随之增加。杨氏模量值反映了组织的硬度（弹性），杨氏模量值越大，肌肉组织越硬，弹性越小。Xie等[28]首次使用应变弹性成像评估了FPFD病人静息时的肛提肌弹性，结果发现应变弹性成像可以评估肛提肌弹性的变化，而且肛提肌功能的变化可能比FPFD发生结构异常更早。王等[29]通过剪切波弹性成像（shear wave elasticity imaging，SWE）测定静息状态下的耻骨直肠肌杨氏模量，并分析观察者间的可重复性，结果表明SWE具有很好的可重复性，可作为评价耻骨直肠肌硬度、弹性等生物学特性的有效工具。一些研究者[30-31]应用SWE评估非妊娠女性的耻骨直肠肌功能，结果显示从静息状态到Valsalva动作，耻骨直肠肌平均杨氏模量值增加了2倍以上，表明利用SWE评估非妊娠女性的耻骨直肠肌弹性功能是可行的，未来的研究可探讨这项技术能否为FPFD病人提供个体化的疾病风险预测，从而能够帮助临床医师更好地制定个体化治疗方案。Tang等[32]采用SWE比较FPFD病人与正常人肛提肌弹性，结果显示静息时FPFD组肛提肌平均杨氏模量值显著高于正常组，表明FPFD病人肛提肌的内部结构变化可能导致肌肉僵硬；该研究还发现，FPFD病人最大Valsalva动作时的肛提肌平均杨氏模量值及其在静息时与最大Valsalva动作时的差值均低于正常对照组，提示肛提肌功能异常。肛提肌在Valsalva动作中抵抗腹腔压力的能力减弱可能是导致发生FPFD的因素之一。钟等[33]利用声触诊组织成像量化（virtual touch tissue quantification，VTQ）技术评估FPFD相关性疾病，研究结果表明VTQ技术有助于定量评估耻骨直肠肌生物力学特性，FPFD病人Valsalva状态下被动拉伸的杨氏模量值增大不明显，耻骨直肠肌最大缩肛状态较Valsalva与静息状态弹性值更有利于诊断FPFD相关性疾病。综上所述，各类弹性成像均可作为定量评估耻骨直肠肌生物学功能的有效方法，弥补了常规超声的不足。对于耻骨直肠肌生物学特性的评估，国内外研究仍多集中在探讨分娩方式、妊娠次数、压力性尿失禁、盆腔器官脱垂性疾病对耻骨直肠肌的影响，而关于FPFD所致的排便障碍相关的研究成果鲜见，需要进一步研究探索。

4 盆底超声造影及超声引导下治疗

随着超声造影和超声治疗学的兴起，一些研究者开始关注盆底超声造影，并通过超声引导对FPFD相关性便秘病人进行微创治疗。Murad-Regadas等[9]利用动态经会阴超声（translabial ultrasound，TLUS）联合EDF结合阴道内入路的方法评估FPFD，发现EDF与TLUS对FPFD的诊断具有较高的一致性（κ=0.68,95%CI：0.37～0.97），2种技术均可用于评价FPFD，且EDF在评估肌肉完整性和识别缺陷方面更有效。一些研究[8-9]发现，FPFD病人耻骨直肠肌长度明显小于正常人，而耻骨直肠肌厚度明显大于正常人，且超过50%的便秘病人肛门括约肌和耻骨直肠肌出现非松弛甚至反常收缩。通过超声造影可以清晰显示肛门括约肌、耻骨直肠肌和其他盆底结构，在静态和动态条件下精确测量肛门括约肌和耻骨直肠肌的长度和厚度是可行的。因此，超声造影对评估FPFD相关性便秘具有一定的临床价值。

FPFD相关性便秘常规的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗为FPFD相关性便秘的首选治疗方式，无效时可考虑以耻骨直肠肌注射治疗或部分离断为主的手术治疗。有研究[34-36]表明，在肌肉或骨骼疾病的注射治疗方面，超声或盆底表面肌电图引导较单纯触诊操作有更高的准确性和安全性，降低了血源性疾病的传播风险。在超声引导下，治疗医师能够准确定位耻骨直肠肌并清晰显示其周围组织结构，避免因经验不足或病人局部解剖差异而导致治疗效果不理想或并发症的发生[11]。近年来，超声引导下注射肉毒毒素A治疗肌肉或骨骼疾病备受关注。陈等[10]在超声引导下对耻骨直肠肌、肛门外括约肌深浅部注射肉毒毒素A，并联合盆底生物反馈治疗FPFD导致的排便障碍，研究显示超声引导组的显效率、总有效率均明显高于对照组，表明肉毒毒素A注射联合盆底生物反馈确实有效解除了肛管直肠环肌群的痉挛状况，改善了排便时肛直角的角度，纠正了异常的排便反射过程，临床疗效显著。除此之外，Pescatori等[37]在对2例经直肠/阴道超声辅助行耻骨直肠肌部分切开术的病人进行术后随访发现，病人Altomare评分较治疗前均显著降低，表明经直肠/阴道超声辅助耻骨直肠肌部分切开术可在术中准确识别肌肉，是一种可行、安全、有效的手术方法，但需要多中心研究和长期随访来证实。赵等[11]在肛管直肠腔内超声引导下行小针刀钩切耻骨直肠肌部分离断，发现病人肛肠动力学各项指标均明显得到改善，治疗前后比较差异具有统计学意义，治愈率为71.7%。综上，超声可清晰显示耻骨直肠肌与周围组织间的解剖学分界，以及病人排便时耻骨直肠肌厚度与后角的变化，避免了治疗医师术中将耻骨直肠肌完全离断而致病人排便失禁，或离断耻骨直肠肌不够准确而损伤肛门外括约肌及肛周其他组织。但超声引导下治疗FPFD相关性便秘多见于个案报道及小样本研究，且随诊时间普遍较短，远期疗效有待观察，未来仍需大样本、多中心的长期研究。

5 小结与展望

正常生理排便过程是腹肌、直肠、肛门括约肌、盆底肌协同运动的结果，年龄、妊娠、分娩等因素可能会对女性盆底肌结构造成影响，因此耻骨直肠肌受损引发的盆底肌结构和功能混乱是导致FPFD相关性便秘的重要因素。盆底超声不仅可以通过多种成像技术精准评估耻骨直肠肌的局部运动，还可以动态观察耻骨直肠肌与周围组织结构的毗邻关系，发现盆底各脏器、肌肉、血管的异常改变，对FPFD相关性便秘的诊断和治疗具有重要意义。但通过盆底超声评估耻骨直肠肌的功能和运动状态时，对病人体位、Valsalva动作和提肛动作有一定要求，存在波动性较大的问题。另外，现阶段盆底超声针对FPFD相关性便秘的研究相对较少，无确切的统一测量标准，尤其在弹性成像方面，仍需大量实验数据支持。由此可知，盆底超声在研究FPFD相关性便秘病人的耻骨直肠肌功能方面仍有较大探索空间。