中医外治法治疗肾虚督寒型强直性脊柱炎研究进展

倪角角 田广芳 张靓 刘雪君

甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

强直性脊柱炎（ankylosingsporidylitis，AS）发病隐匿，主要与免疫、基因、遗传及自身免疫功能障碍等因素相关，是以患者项背、髋部疼痛以及僵直为主要临床体征的慢行炎性疾病。AS主要侵犯的是以脊柱及骶髂关节等为主的中轴关节，并常常累及周围的关节组织和软组织等。目前为止，世界上还尚无治愈的方法。AS因其病情复杂、缠绵不愈、炎症反应及自身的免疫反应，最终会导致中轴关节的融合，尤其是骶髂关节，进而形成“折叠人”等，最终致残，极大地影响了患者的日常工作和正常生活，对患者的身心都造成不可挽回的损伤。AS属中医学痹病范畴，焦树德教授将其命名为“大偻”，认为肾督空虚是其根本病机，加之感受风寒湿热之邪，和而为病，治疗上辨证论治，以补肾强督为主，佐以祛寒化湿、温通经络、强益筋骨［1］。中医治疗AS疗效显著，特别是外治法操作简便、疗效显著，且无不良反应［2］。本文就中医外治法治疗肾虚督寒型AS的相关文献综述如下。

1 基于督脉治疗肾虚督寒型AS理论依据

《黄帝内经灵枢集注》有记载“椎也，在脊柱骨节之交，督脉之所巡也。”指出督脉延脊柱循行，《黄帝内经·素问骨空论篇第六十》，督脉起于小腹内胞宫，体表出曲骨穴，向下过会阴部，向后是伏于尾骶部的长强穴，沿人体脊柱向上循行，经颈项后部沿头部正中线上行至头顶百会穴，经前额向下行至鼻尖的素髎穴，过人中，最后到达上齿正中的龈交穴。《素问·骨空论》“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇。”中医经络学说认为强直性脊柱炎的病因病机主要是肾督亏虚、阳气不足，风寒湿邪侵入肾督。《素问生气通天论篇》提出“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”，《备急千金要方》指出：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱、卧冷湿地当风得之……”张锡纯《医学衷中参西录》中提及：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，以实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”由此AS的病因病机主要是肾督阳气不足，风寒湿热诸邪侵入肾督，导致阴阳失衡，骨损筋挛，脊柱僵曲。

《素问·骨空论》中“督脉生病治督脉，治在骨上”，肾主骨，生髓；督脉素有“阳脉之海”之称，主宰总督着全身的阳气；强直性脊柱炎的病位在督脉，而肾虚督寒型强直性脊柱炎患者由于寒湿风邪循经入体，致使阴阳失调，气血凝滞，经络阻滞，即肾督亏虚；而筋骨则屈伸不利。因此，肾虚督寒型强直性脊柱炎患者等治疗原则应遵循益肾温阳通督的法则［3］。娄多峰教授认为大偻之督脉受阻，易受风寒湿邪侵袭人体的主要原因是肝肾的亏虚，治疗应以滋补肝肾、疏督壮骨、通络祛邪为主［4］；王为兰教授认为强直性脊柱炎病位在肾督，肾虚督寒患者的病因病机则为肾虚且督脉疲滞，肾亏精虚是本，督脉阻滞是标。正虚邪实，因此肾虚督寒型强直性脊柱炎患者的治疗原则应遵循扶正怯邪、补肾通督这一基本法则［5］。

督脉腧穴位从下到上分别是长强、腰俞、腰阳关、命门、悬枢、脊中、中枢、筋缩、至阳、灵台、神道、身柱、陶道、大椎、哑门、风府、脑户、强间、后顶、百会、前顶、囟会、上星、神庭、印堂、素髎、水沟、兑端、龈交。其中包含着阳气最盛的五个大穴分别是：百会、大椎、至阳、命门、腰阳关［6］。

2 中医外治

2.1 针刀疗法 针刀疗法是一种结合了传统针灸针和现代手术刀的治疗手段，以解剖结构为基础，以中医经筋理论为指导，治疗过程中主要选取阿是穴及筋结点（阳性病灶点），既可以通过针刺腧穴疏经活络、通畅气血，又可发挥刀刃的剥离、松解作用，松解筋结点及局部粘连组织，很多患者可以在短期内有明确的治疗效果，易于接受。韩清森等［7］研究将AS对照组患者给予小针刀疗法治疗，治疗组加补肾强督方联合治疗，结果治疗组有效率明显高于对照组，且治疗组在减轻患者脊柱疼痛、改善脊柱功能和炎症指标的改善也明显优于对照组。

2.2 针刺疗法 针刺疗法是一种以中医理论为指导，运用不同针刺技术对疾病进行预防和治疗的传统中医外治法，具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪等的作用。张海龙［8］给予AS对照组柳氮磺吡啶治疗，治疗组在对照组的基础上采用温针灸，腧穴选择伏于督脉的命门、肾俞、大椎、夹脊穴、风池等穴，其中包含督脉上阳气最重的五穴之二：命门和大椎。结果发现，治疗组的总有效率明显高于对照组。赵俊龙［9］对治疗组患者督脉及足太阳膀胱经所属腧穴和两侧夹脊穴进行针刺治疗，而对照组则给予非甾体类抗炎药物常规治疗。治疗组疗效明显优于对照组。刘晓亚［10］等对所选取的肾虚督寒型AS患者对照组采用西医常规药物治疗；治疗组采用中医辨证配合温针灸于脊柱行针刺治疗。选穴以督脉腧穴、足太阳膀胱经的穴位为主。结果提示，治疗组治疗手段能有效减轻AS活动期患者的临床症状，一定程度恢复患者脊柱关节功能，收效甚好。吴焱兵［11］对110例强直性脊柱炎患者进行治疗，于夹脊穴行温针灸治疗，配穴肾俞穴、风池穴、大椎穴，结果显示，相比于常规口服西医药物的对照组，其治疗总有效率更高。由此可见，在对早期肾虚督寒型强直性脊柱炎患者的治疗中，着眼于督脉及足太阳膀胱经和夹脊穴的针刺治疗疗效明显。

2.3 灸法“针所不为，灸之所宜” 灸法即将所需药材放置在病变部位或是相关经络和腧穴再铺以艾绒点燃后通过灼烧的热力促进药物的透皮吸收，舒筋活络、调理脏腑，其中包含临床使用广泛的督灸、长蛇灸等。由于AS治疗部位行于脊柱腰背部，治疗范围涵盖了督脉、足太阳膀胱经及两侧的夹脊穴等，在药力作用下刺激督脉、膀胱经所属腧穴从而达到温阳通督，扶正祛邪、祛风散寒，调理阴阳的作用。冯辉［12］等治疗肾虚督寒型强直性脊柱炎患者，治疗组给予督灸联合口服柳氮磺吡啶片，对照组给予假灸联合口服柳氮磺吡啶片，治疗组比对照组疗效明显。李晓晨等［13］治疗AS患者，给予益赛普结合长蛇灸法辅助治疗的效果明显好于单纯益赛普治疗，且炎性因子ESR、CRP水平也较低。何洲等［14］将AS患者分为三组，第一组予柳氮磺吡啶口服治疗，第二组予通督温阳灸法治疗，第三组予柳氮磺吡啶联合通督温阳灸法治疗，结果柳氮磺吡啶联合通督温阳灸在BASFI、BASDAI评分和血沉等实验室指标上均优于前两组。温针灸治疗AS辨证取穴以督脉及膀胱经为主，重点为腰背部背俞穴，配合夹脊穴和远端辨证取穴［14］，在AS治疗中应用广泛。

2.4 拔罐疗法 拔罐是一项接受度极高的中医传统外治法，能够疏经通络，缓解气滞血瘀。潘孝锦等［16］将针刺配合刺络拔罐与单纯针刺法比较，治疗3月后，前者的临床症状指标和总有效率均优于后者。李晓玉［17］将受试患者用中药内服联合拔罐治疗，效果较常规西医治疗优。

2.5 其他疗法

2.5.1 中药熏洗。谭亚菊［18］、许超尘［19］等通过不同的组方对强直性脊柱炎患者进行中药熏洗治疗，在缓解患者晨僵和改善患者局部活动度均取得了明显的效果。赵彦等［20］选用中药熏蒸治疗AS患者60例，总有效率达到91.7%。

2.5.2 推拿。通过不同的手法对患者患处，督脉及膀胱经及其所属腧穴进行按摩，舒筋活络，松解粘连，达到缓解患者疼痛的效果，改善患者生活质量。贾峻等［21］通过给予对照组口服柳氮磺吡啶肠溶片，治疗组予以柳氮磺吡啶肠溶片辅以补肾通督推拿法对督脉及两侧夹脊穴进行治疗。四个疗程后治疗组患者各项数据的改善优于对照组。

3 小结

于AS治疗有益的中医外治法还有蜡疗、中药塌渍、穴位贴敷等很多治疗手段。结合临床及查阅文献，我们发现督脉的病变几乎影响着所有的脊柱疾病，本文通过对相关文献进行梳理分析，发现基于督脉理论中医外治方法治疗肾虚督寒型AS疗效显著，该方法不仅能改善患者的临床症状及体征，降低炎症因子，改善关节功能，提高生活质量，而且中医外治法具有简、便、验、廉的优势，易于患者接受，值得临床推广应用。而不足之处为没有统一的疗效评定标准，且其作用机制尚不明确，督脉与脊柱之间的生理病理辨证施治关系相关理论研究缺乏，后期要深入研究基于督脉理论外治法的作用机制，进一步制定诊疗操作规范，充分发挥中医外治法治疗AS的优势。