肺康复训练在肺癌综合治疗中的应用现状

侯堆鹏 夏小军 迟婷 雷旭东

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

在所有恶性肿瘤中，肺癌的发病率和死亡率均占首位，且发病率还在逐年升高［1］，是威胁人类健康的重大恶性疾病。目前，肺癌的治疗通常采取多学科联合诊疗与个体化治疗相结合的综合治疗模式，应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗、中医中药等手段，以达到延长患者生存时间和改善患者生活质量的目的。手术、放疗、化疗作为肺癌（特别是早期肺癌）的主要治疗手段，在获得疗效的同时也容易导致患者出现术后并发症、放化疗毒副反应（例如心肺功能障碍、呼吸循环功能障碍、膈肌运动功能障碍、疲乏衰弱、运动耐量下降等）等降低其生活质量，增加了患者的经济负担［2，3］。肺康复作为一种非药物辅助治疗手段，在一定程度上可以减轻呼吸性疾病患者的呼吸困难、乏力等症状，提高运动耐力，缓解患者心理压力、提升社会适应能力，促进患者康复，近年来已被逐渐应用于临床［4］。但现阶段，肺康复这一治疗措施尚缺乏统一研究结论，在肺癌患者治疗中的应用、作用、价值更是处于探索阶段［5］，已有的研究表明，肺康复治疗可以改善肺癌患者的肺部症状，缓解负性情绪，提高患者生存质量。因此，本文通过对肺癌患者的肺康复相关内容进行阐述，为肺癌的综合防治提供参考。

肺康复的目的在于从一定程度上改善慢性呼吸系统疾病患者的身心状态，强调长期坚持从而获得远期疗效，其治疗方案具有多样性、个体化的特点，是一套综合性而非单一的干预措施，过程包含对患者的疾病评估、运动训练、健康宣教及行为治疗等多方面的内容，核心环节是运动训练［6］。

1 肺癌术前肺康复训练

术前肺康复也叫预康复，指患者在手术治疗前接受的包含康复教育、指导、训练在内的干预手段，旨在改善患者身心状态至最优水平，增强其康复意识、提高机体适能储备，帮助患者更顺利地应对手术，另一方面，适当的预康复有利于减少术后并发症及不良反应的发生［7］。目前已有国内外研究证明，此项措施能有效降低术后并发症的发生率。车国卫等［8］的相关研究显示，肺康复干预组在肺康复训练后，术前运动耐量、术后肌力评分、呼吸肌疲劳发生率等指标均显著优于对照组。Stefanelli等［9］的研究表明，部分肺癌患者在缺乏手术指征的情况下进行预康复训练，可以使其具备手术指征。预康复作为一种术前干预手段，能够积极预防或改善术后不良反应及并发症，但目前在疾病的常规治疗过程中应用较少、尚待普及。

1.1 康复训练方式 VO260%～80%强度的骑车运动［10］、上肢力量训练+平板行走训练+爬楼［11］、有氧耐力训练+呼吸肌训练［12］、爬楼梯训练+下肢耐力训练［13］等。肺癌术前进行肺康复训练，遵循原则为有氧运动结合抗组运动，通过两种及以上的运动形式配合训练实现。

1.2 康复锻炼时间及强度 目前肺癌术前何时开始康复训练时间并不统一，但须根据疾病的进程进行调整，现有的研究多集中在术前4周和术前2周开始训练，强度较统一，每次15～30min，1～2次/d。

2 肺癌术后肺康复训练

术后是肺康复最重要的一个阶段，肺癌术后患者可能存在呼吸循环功能障碍，肺组织容量减少、运动耐量下降等症状，目前对这一时期的肺康复研究相对成熟。Brocki等人［14］的研究发现：对术后肺癌患者进行肺康复训练，训练后2周、24周分别对干预组和对照组进行肺功能检查与6min步行试验，干预组各项评估结果均优于对照组；运动训练能够明显改善肺切除术患者的运动能力。因此建议将肺康复训练作为综合治疗的一部分，引导肺癌患者术后常规练习。

2.1 康复训练方式 已有研究证实，主动循环呼吸技术（active cycle of breathing technique，ACBT）对于支气管分泌物的清除效果显著，同时帮助改善肺功能。1个完整的ACBT包括以下内容：4～6个呼吸控制、3～5个胸部扩张训练、3～5个用力呼气技术。我国学者杨梅等人［15］曾将ACBT运用于老年肺癌术后患者：患者每天需完成5个ACBT，每次3～5个循环，时长15～20min。在患者病情逐渐好转、身体耐受的情况下，可展开进行其他运动，例如散步、太极拳、八段锦［16］、瑜伽、慢跑、哑铃、弹力带、呼吸肌抗阻训练［17］等。

2.2 康复训练时间及强度 一般在患者手术结束、麻醉作用消退、意识恢复后，鼓励引导患者学习掌握低强度呼吸功能训练。随着患者身心状况的日益康复、体能适应的情况下，可在该项训练的基础上融入强度和力量训练：术后5～7周开始，3次/d，60min/次，持续20周［18］。

3 肺癌放化疗期肺康复训练

部分患者因为肿瘤发现较晚错过最佳治疗期或是基础身体条件较差而无法手术，一般会采取放化疗和靶向治疗的方式，但治疗过程中不可避免的副作用及并发症会严重降低患者的生活质量。已有研究证实这部分患者的疲乏衰弱、呼吸困难等不适症状在接受适当的肺康复训练后得到了有效缓解［19］。Temel［20］针对25例晚期肺癌患者开展的一项研究发现，这部分患者在接受常规化疗的同时进行耐力和力量训练，8周时间结束后仅44%的患者完成全部训练，且完成训练的患者运动耐力明显增加，精力不济、呼吸困难等症状得以缓解。对晚期肺癌患者进行康复治疗很有挑战性，大部分患者身体状况不允许进行肺康复治疗，鉴于此，需探索制定符合该部分患者实际的、更加个性化的康复治疗方案，并对方案的可行性、适用性、安全性给予更深入的研究论证。

4 肺癌患者肺康复效果评价指标

肺康复效果评价指标：（1）肺功能：用力肺活量（FVC）、1秒用力呼气容量（FVC1）、残气量（RV）、肺总容量（TLC）等可反映肺功能情况，是评价肺癌患者肺功能训练效果的最常用指标；（2）呼吸困难评价：常用Borg评分来评价呼吸困难程度，分值越高表示呼吸困难程度越严重；（3）6min步行试验：评价指标为个体在6min内步行达到的最远距离，此试验简单易行，基本不受场地、时间等因素的限制便可开展，安全度高，能够更直接地反映日常活动能力；（4）生活质量评定：肺癌治疗功能评价量表（functional assessment of cancer therapylung，FACT-L）、欧洲癌症研究和治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）的生活质量核心量表（EORTC QLQ-C30）和肺癌的特异量表（EORTC QLQ-LC13）等。

5 小结与展望

肺康复治疗是一种无创的干预措施，能够提供多项措施帮助患者改善呼吸系统症状及其他不适，提高生活质量，同时有利于发挥患者的主动性，提高原发疾病临床治疗依存性。在肿瘤发生发展的任何阶段，肺康复的实施对于患者来说均有积极意义［21］。随着研究的不断深入，肺康复在肺癌综合治疗中的应用已经显示出了一定的效果与优势，但目前仍然缺乏机制研究，同时在训练和评估上存在不足和需要改进的地方：（1）在肺康复运动训练中，多数临床工作者建议患者多运动、进行呼吸锻炼等，但多是以经验为主的健康教育，并未形成重视和规范，缺乏专业指导，且相关研究也多为小样本研究，要将其广泛应用和推广，需要有多中心、大样本的临床研究支持；（2）目前肺功能检查指标单一，以通气指标为主，难以呈现患者真实的肺功能状态（例如运动耐力和心脏功能储备）。鉴于这种情况，建议医院或康复机构开展心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test，CPET），CPET是唯一将心与肺偶连、在运动中同时对二者的储备功能进行科学评价的试验方法，是判断心肺功能不全性疾病的一项重要检查；（3）不管是围手术期还是放化疗期，甚至居家康复期，肺康复需要较长时间的坚持与科学的锻炼，才能达到理想的康复效果。在此建议研究人员积极应用网络技术完善肺癌患者的全过程肺康复锻炼，例如：（1）开发肺康复锻炼手机应用软件，可实现医患交流、提醒锻炼、记录锻炼时间、评价效果、随访监测、数据分析等功能，使康复锻炼更加主动化、日常化、可操作化，医护人员更加直观地了解患者相关数据的动态变化，从而及时调整与优化锻炼计划；（2）发挥康复护理优势，建立延续性康复管理模式，将出院后的患者纳入管理范畴，利用微信群、电话、线下康复团体活动等形式定期给予康复指导，加强患者的康复意识，激发康复动力。