胸膜孤立性纤维性肿瘤2例并文献复习

田彦超 陈 渊 谢佳佳 张 鹏 吴丽丽 张 鹏

胸膜孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor of pleura,SFTP)是一种少见的起源于表达CD34抗原的树突状间叶细胞肿瘤，占所有胸膜肿瘤的5%甚至更低[1]。目前关于SFTP的临床表现及影像学特征不典型,易误诊为其它肿瘤。本文通过分析2例SFTP患者的临床诊治经过，结合相关文献，对SFTP特点进行较为详细的分析，以期提高对SFTP的认识，为临床诊治提供依据。

1 临床资料

1.1 病例1

患者男性，49岁，主因“体检发现右肺肿物5天”于2021年6月10日入院。患者入院前5天，于体检机构体检时行胸部平扫CT检查示：右肺下叶见一类椭圆形肿物影，边界清晰，大小约35 mm×30 mm，CT值约32 Hu，临近胸膜有少许牵拉。患者无咳嗽、咳痰、咳血，无发热、盗汗、畏寒，无胸痛、胸闷、憋气。患者自发病以来，精神可，食欲可，随眠可，二便如常，体重未见明显下降。既往体健。否认高血压、糖尿病史。入院后查体：未见明显异常。查胸部增强CT：右肺下叶软组织密度肿物影，与邻近胸膜分界不清，邻近肋间软组织增厚，最大截面积约28 mm×35 mm，增强检查呈较均匀明显强化，考虑肿瘤性病变。完善术前检查后于2021年6月22日行右侧胸腔镜手术，术中发现右肺下叶脏层胸膜带蒂肿物，灰白色椭圆形，大小4.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，与周围分界清楚，无粘连，无胸腔积液，予腔镜切割缝合器行右肺下叶及肿物楔形切除。术后病理检查：切面灰白色、质韧、实性，确诊为孤立性纤维性肿瘤(SFT)；免疫组化染色结果：肿瘤细胞Bcl-2、CD34、CD99和STAT6阳性，平滑肌肌动蛋白(SMA)、结蛋白(Desmin)、S-100、细胞内钙结合蛋白(Calretinin)和细胞角蛋白(cytokeratin,CK)阴性，Ki-67指数约8%。术后6个月复查胸部X线，一般情况良好，无复发。

1.2 病例2

患者女性，55岁，主因“检查发现右侧胸膜肿物3月余”于2021年8月12日入院。患者入院前3个月体检时查胸部平扫CT示：右侧胸膜下约平第3、4肋间隙水平丘状软组织密度影，最大截面积约25 mm×43 mm，考虑胸膜来源肿瘤性病变，恶性不除外。患者无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无咯血，无发热等不适。患者自发病以来，精神可，食欲可，睡眠欠佳，二便如常，体重未见明显下降。既往体健。否认高血压、糖尿病史。入院后查体：未见明显异常。查胸部增强CT：右侧胸膜下约平第3、4肋间隙水平丘状软组织密度影较前略增大，最大截面积约为27 mm×43 mm，凸向肺内并宽基底与胸膜面相贴，其内密度不均，增强扫描见病变周边明显强化，其内仍可见相对强化减低区，邻近骨质未见确切异常。完善术前检查后于2021年8月19日行右侧胸腔镜手术，术中发现右肺上叶脏层胸膜带蒂肿物，灰白色椭圆形，大小5.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，表面光滑，与周围分界清楚，无粘连，无胸腔积液，予腔镜切割缝合器行右肺上叶及肿物楔形切除。术后病理检查：梭形细胞肿瘤，免疫组化染色示CD34、Bcl-2、STAT6和CD99阳性，结蛋白(Desmin)部分阳性，细胞内钙结合蛋白(Calretinin)和S-100阴性，Ki-67 指数约25%，结果符合孤立性纤维性肿瘤(SFT)，肿瘤最大径5 cm，核分裂4/10HPF，属中间危险度，密切随查。术后6个月复查胸部X线，一般情况良好，无复发。

2 讨论

孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor,SFT)是一种少见的梭形细胞肿瘤，起初认为只发生于胸膜间皮细胞，后经病理学及免疫组织化学等证实该肿瘤起源于表达CD34抗原的树突状间叶细胞，其弥漫分布于人体的结缔组织中，包括脑膜、眼眶、上呼吸道、肝脏、肾、膀胱、脊髓和软组织等[1-3]。胸膜孤立性纤维性肿瘤(SFTP)通常发生在所有年龄阶段，好发年龄为40～60岁[4]。自1931年Klemperer和Rabin报告了第1例SFTP以来[5]，国内外有关SFTP个案的报道较少。Huang等[6]发现，在12q13号染色体上，NAB2-STAT6融合基因的倒置可能是一种发病机制。目前没有研究表明其与接触石棉或烟草有关。

2.1 临床表现

SFTP是罕见的肿瘤，有良性和恶性之分，通常良性占比约为80%[7]。但即使是良性肿瘤也有恶性潜能。该病一般起病隐匿，生长缓慢，早期无明显临床症状，给诊断带来困难。患者一般只有在肿瘤迅速增大并压迫周围组织后才出现症状。常见的症状包括咳嗽、胸痛、胸闷和呼吸困难，这些症状通常是继发于对邻近结构的压迫和肿瘤扩大后的局部侵袭[8]。如纵隔受压可导致纵隔移位，上腔静脉受压可导致上腔静脉综合征，引起静脉扩张、颜面部及上肢水肿等症状。肝脏受压可导致体重减轻、食欲不振、疲劳，甚至出现右上腹部肿块和下肢水肿。

SFTP不常见的临床表现包括肺性肥大性骨关节病，引起杵状指、男性乳房症等，可能是因肿瘤细胞产生并释放过量的透明质酸所致。部分SFTP还可分泌胰岛素样生长因子Ⅱ，引起难治性低血糖(Doege-Potter综合征)。研究发现肿瘤越大，出现副肿瘤综合征的可能性越高，这些副肿瘤综合征在肿瘤切除后逐渐消失，肿瘤复发时症状也随之复发[9]。因此，副肿瘤综合征是高度特异性的发现，可以为术前诊断提供参考。本研究的2例患者，均为体检或胸部CT检查中偶然发现的，2例患者均无发热、咳嗽、胸闷、胸痛等表现，无副肿瘤综合征。

2.2 辅助检查与鉴别诊断

由于肿瘤表面血管丰富，经皮穿刺活检出血风险高，术前获得组织病理诊断的必要性是有争议的，目前没有标准的建议。McGuire等[10]历时30年的临床研究发现，有84.6%的患者接受了CT引导下经皮穿刺活检，其中72.7%的患者在术前明确SFTP病理诊断。研究人员得出结论，经皮穿刺活检对SFTP的诊断是足够的，但不能确定肿瘤是良性还是恶性。Tani等[11]证实了细针穿刺活检(FNA)在诊断SFTP中的价值，但认为FNA不足以区分良恶性特征，因此，手术切除仍然是诊断恶性潜能的唯一方法。伴随姿势变化或呼吸运动而发生位置变化是一项特征发现，但仅适用于可疑的SFTP病例[12]。胸部CT对SFTP的早期诊断有重要意义，因SFTP为一种富血供肿瘤，部分肿瘤内见迂曲、粗细不等的血管。SFTP在增强CT 上表现为“地图样”强化,具有特征性,与肿瘤的局部出血和坏死有关。恶性SFTP内部可能会出现钙化，大部分良性SFTP一般不出现钙化。Cardillo等[13-14]认为如 SFTP 长径 >10 cm,密度不均,边界不清,并出现周围胸膜增厚、胸腔积液往往提示恶性肿瘤可能。对于大部分SFTP患者来说,行PET/CT检查对鉴别诊断意义不大，这可能是由于SFTP生长缓慢和缺乏转移潜能。除恶性SFTP摄取氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)有轻度增加外,良性SFTP对18F-FDG仅少量摄取或几乎不摄取[15-16]。

切开SFTP大体标本，其切面外观多表现为纺锤状或漩涡状，颜色多呈灰白色，质地韧或偏硬，病灶内部可能出现出血、囊性变或坏死，但钙化少见。在光镜下可见较为松散且分布不均匀的肿瘤细胞被纤维性间质所分隔。SFTP的确诊需要依靠组织病理学和免疫组织化学染色共同决定。免疫组化在鉴别SFTP与间皮瘤、肉瘤等其它胸膜软组织肿瘤方面有巨大价值。SFTP在免疫组化染色方面最具价值的阳性标记物为CD34、CD99、Bcl-2、STAT6，以及阴性标记物波形蛋白、细胞角蛋白(CK)[17]。本研究2例患者结合组织病理以及免疫组化染色结果(CD34、CD99、Bcl-2和STAT6均为阳性)，最终明确SFTP诊断。

England等[18]已经建立了鉴别病理良性和恶性的标准，这些标准现在已经被广泛接受。它们包括：①细胞核分裂多见(每10高倍镜视野中≥4次有丝分裂)，②有坏死，③细胞形态变异明显，④细胞密度高。符合一个或多个条件时可诊断恶性孤立性纤维性肿瘤(malignant solitary fibrous tumor,MSFT)。Diebold等[19-20]报道Ki-67与组织病理恶性程度有很强的相关性，是独立的预后因素。本研究2例患者病灶局部呈漩涡状，与文献中报道的螺旋状或者纺锤状属于相同形态，镜下未见病理性核分裂，形态变异不明显，无坏死，且免疫组织化学显示Ki67( 病例一约为8%)为低表达，支持良性病变；Ki67(病例二约为25%)，为中表达，2例患者术后6个月复查均无复发，需持续密切随访。

宏观上，SFTP具有独特的边界清楚、光滑、分叶和包膜完整的外观，表现为有蒂或无柄的肿块。大多数源自脏层胸膜的SFTP有明确的界限，肿瘤以一根由许多血管组成的蒂与正常组织相连。有研究报道恶性SFTP多是有症状的、肿瘤直径大的、无柄的和多病灶的。恶性肿瘤通常比良性肿瘤侵袭性更强、直径更大，因此肿瘤大小是恶性的一个预测因子[21]。但也有研究发现，肿瘤的大小和肿瘤复发没有关系，而是和核分裂计数相关，核分裂计数越高，复发概率越大[22]。

2.3 治疗

巨大SFTP在解剖过程中会出现大出血，因此术前血管造影和肿瘤血管栓塞被提出以应对这种情况。Weiss等[23]建议在手术前对所有巨大肿瘤进行血管造影和栓塞，特别是术中可能需要局部切除时。SFTP总体预后相对较好，其治疗的主要方法是完整切除原发病灶。由于SFTP有晚期复发的风险，建议在完全切除后进行长期随访，如果能够完全切除，恶性SFTP是可以治愈的。然而，局部复发或者远处转移是可能的，即使复发，只要符合手术条件，仍然建议再次行手术切除治疗。绝大多数接受SFTP手术切除的患者具有良好的预后，10年生存率为66.9%～97.5%[24]。在本研究中，2例患者均为带蒂的脏层胸膜肿瘤且直径小于或等于5 cm，肿瘤组织表面光滑，与周围组织无粘连，经电视胸腔镜辅助手术(VATS)完整切除肿瘤。手术过程顺利，出血量少(<10 ml)，无其他并发症。

手术入路和切除范围取决于外科医生的经验、肿瘤的位置、大小和所侵犯的结构。许多组织已经报告使用VATS作为一种有效的SFTP切除方法，VATS在切除不累及胸壁的直径较小的肿瘤具有明显的优势，手术时间短、术中出血量少、胸管引流少、恢复快。如果采用VATS方法，应保护穿刺口部位不受肿瘤细胞侵袭，因为已有报道这些部位可能局部复发[25]。如果SFTP来源于壁层胸膜，或者侵犯胸壁、气道、心包等区域的肿物，可采用开胸入路手术，以更彻底地切除肿瘤，减少肿瘤细胞播散的可能性，此时手术治疗通常包括肿物切除和部分胸膜及相邻器官切除。

SFTP通常对化疗或放疗无反应，因此，关于手术以外的治疗方案的文献有限[26]。Park等[27]发表了21例晚期SFT患者接受常规化疗的研究，研究中的大多数肿瘤位于腹部，19%是胸膜肿瘤，最常见的化疗药物是阿霉素类和吉西他滨类，没有患者取得完全缓解(complete response)或者部分缓解(partial response)，只有28.0%的患者在6个月时达到病情稳定(stable disease)。标准化疗是SFTP患者治疗模式的一小部分，通常作为挽救性或姑息性治疗[28]。放疗、化疗或抗血管生成药物等辅助治疗对恶性SFTP患者的生存益处甚微。

综上所述，SFTP非常罕见，临床症状不明显。影像、病理和免疫组化染色是诊断和鉴别诊断的重要工具。无论是恶性还是良性SFTP，手术切除是一种有效的治疗方法，预后一般较好。恶性潜能难以预测，一些良性肿瘤在切除数年后仍会发生复发或者转移。因此，不管是良性还是恶性，都有复发或者转移的危险，应进行长期密切随访。