心血管疾病与认知功能障碍筛查的研究进展

刘佳月 冯玉宝，2

010100内蒙古医科大学鄂尔多斯临床医学院1，内蒙古自治区呼和浩特

017000内蒙古鄂尔多斯市中心医院心内科2，内蒙古自治区鄂尔多斯

心血管疾病因其较高的患病率、致残率、复发率、病死率等特点，给我国经济、社会带来十分沉重的疾病负担[1]。2018年有研究报道，我国有心血管疾病患者约2.9 亿，其中高血压患者2.45 亿，脑卒中患者大约1 300 万，冠心病患者大约1 100 万[2]。在农村地区因心血管疾病死亡占全部死因的比例为45.50%，城市地区因心血管疾病死亡占全部死因的比例为43.16%。有研究显示，心血管疾病患者会出现不同程度的认知功能障碍，这不仅出现延误治疗的情况，更严重影响他们的活动能力和生活质量[3]。因此，尽早筛查出患认知功能障碍的心血管疾病患者并进行早期干预，可以提高治疗效果及改善预后。

认知功能与认知功能障碍

认知功能是人类大脑通过知觉搜集客观事物信息且经过人本身思维的塑造，从而反映客观事物的一个心理过程，是人行为活动的基础。作为人的高级别神经活动中最重要的过程，它包括推理、思维、记忆等[4]。认知功能障碍是指关于学习、记忆、语言、注意力及管理日常工作和生活的执行能力、与周遭环境互动的知觉运动能力、与他人互动的社会认知出现的障碍。

心血管疾病与认知功能障碍

心血管疾病患者会出现脑血流量减少[5]、血液黏度增加，致使红细胞携氧能力降低，导致慢性脑缺氧、脑动脉粥样硬化所致的神经纤维脱髓鞘等情况的发生，最终导致认知功能障碍的发生与发展。随着疾病的进展，心血管疾病患者的认知功能逐渐下降，使跌倒、坠床、再住院等不良事件发生率大幅上升。

冠心病与认知功能障碍

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是心血管疾病中主要的高致死性疾病。冠心病患者的认知功能障碍患病率高达35%，这可能与脑实质在疾病过程中受到缺血性损伤有关。王谦[6]的研究指出，冠心病患者认知功能障碍出现频率最高的证型是瘀阻脑络型与气血不足型，这与西医病理生理诊断不谋而合。可见，中西医都认为冠心病可以增加认知功能障碍的发生和发展。

高血压与认知功能障碍

高血压作为心血管疾病的首要独立危险因素[7]，已经引起各国高血压组织重视并发布了大量指南，以增加人群对高血压的知晓率、诊疗率与控制率。张俊[8]发现，高血压患者出现认知功能障碍与血栓前状态关系紧密。魏心源等[9]发现，H 型高血压(高血压伴同型半胱氨酸＞15 μmol/L)患者较易出现认知功能障碍，提出应对高血压患者的同型半胱氨酸水平检测予以重视。2020年在《新型冠状病毒肺炎防控常态化下高血压管理中国专家共识》中指出，有效的高血压管理模式可以降低高血压所致的心脑血管疾病，进一步减少认知功能障碍的发生和发展[10]。

慢性心力衰竭与认知功能障碍

慢性心力衰竭(简称心衰)是多种心血管疾病的终末阶段，心衰患者因生活质量较低、经济负担过重、再住院率高等原因使其成为全球性的公共卫生问题[11]。吕海珍等[12]发现，心衰患者心功能NYHA 分级越高则蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分越低、认知功能障碍越明显，这与患者心功能受损、每分心输出量降低、喘憋、缺氧等症状有关。慢性心衰患者普遍存在认知功能障碍，而认知功能障碍又会增加患者反复住院情况，导致依存性降低，引起生活质量下降等问题。因此，应加强首诊医师对该患者认知功能障碍水平的筛查，早期识别、早期干预，改善患者预后、提高生活质量、减少再住院率[13]。

房颤与认知功能障碍

心房颤动(简称房颤)是常见的快速心律失常类型，其不仅影响患者正常生活，更有诸如心动过速性心肌病、脑卒中等严重危害生命安全的并发症存在[14]。李丽霞等[15]发现，房颤增加了认知功能障碍的发生风险。房颤作为认知功能障碍的危险因素之一[16]，即使患者没有卒中病史或新发脑卒中，也会较为明显地增加认知功能障碍的风险，这可能与脑血流量灌注不足、炎性反应等有关。抗凝治疗、心室率与节律的控制及RASS 抑制剂等其他药物治疗对房颤患者的认知功能有一定的保护作用，可减少并发症发生风险，使患者获益[17]。

认知功能障碍的筛查

心血管疾病患者出现认知功能障碍后引起治疗依存性差，导致治疗效果差而出现再住院率增加及心血管不良事件(MACE)的发生。因此，为改善患者生活状态、缓解临床症状、延缓疾病发展进程，在诊疗初期筛查出认知功能障碍患者显得尤为重要。除临床工作中简单询问患者远期近期记忆、简单数字计算及定向力测试外，还应该加用认知功能障碍筛查量表、影像学与神经电生理技术，以提高认知功能障碍的检出率。

简易精神状态评价(MMSE)

MMSE是目前应用最广泛、最有影响力的认知筛选工具之一。MMSE 测试内容涵盖了定向能力、记忆能力、注意力和计算力、语言能力及视空间结构能力，总分30 分，分值与认知功能呈正相关[18]。有研究结果显示，由于MMSE 较为简便易行，可以作为初诊、门诊筛查的工具，可以迅速反映认知功能的情况[19]。但单独应用MMSE 对语言功能、运动功能异常的人敏感性较差，可以联合其他检查以提高其敏感度。

蒙特利尔认知评估量表(MoCA)

MoCA 是快速筛选认知功能障碍的量表之一，可评定经过MMSE 未筛出的认知损害[20]。其所涵盖的认知领域内容较MMSE 广泛，填补了MMSE 在3D 空间里执行能力的空白；其敏感度较MMSE好，同时拥有较好的特异度(87%)。Zietemann 等[21]研究结果显示，疾病早期使用MoCA 进行筛查，可以预测缺血性/出血性卒中后的远期认知结局。临床上应该参考各量表的优缺点，合理应用，从而避免漏诊。

神经影像学

凌志勇等[22]研究发现，头颅MRI检测内嗅皮层和海马结构体的萎缩可以为早期认知功能障碍的患者提供一个有效的参考依据。沈苓等[23]发现MRI 可以较直观地反映颅脑海马及脑白质的变化过程，对认知功能障碍做出早期诊断。但目前神经影像学检查更多用于临床研究，未广泛应用于临床筛查。传统CT 较MRI 难以精确地显示海马结构，其特异度不高，主要用于排除其余可以治疗的疾病引发的认知功能障碍。

小结

心血管疾病患者出现认知功能障碍后，心血管疾病的治疗疗效、依存性将受到严重影响，导致住院率、病死率大幅上升。临床上心血管内科门诊未常规将认知水平作为筛查的项目之一，未来在门诊或社区工作中如能加入认知能力的筛查，早发现、早干预，即可减少患者MACE的发生率，有助于提高患者的生活质量与改善临床预后。