PD-1/PD-L1 抑制剂治疗复发或转移性宫颈癌的研究进展

韩品，温静，刘雨晨，孙怡，王元培，任芳

宫颈癌（cervical cancer）是女性第四大常见恶性肿瘤[1]。世界范围内，每年宫颈癌患者新增604 127例，死亡341 831 例[2]，我国宫颈癌发病率也呈上升趋势[3]。经过手术联合放化疗的综合治疗，宫颈癌患者的5 年生存率可达到75%～85%，而一旦复发或转移，由于治疗方案有限、出现耐药，其5 年生存率只有17%[4]。因此对于在一线治疗过程中出现耐药、不可耐受的毒性反应或者发生局部侵犯、转移的宫颈癌患者，寻找有效的、更加优化的治疗方案以改善患者预后已成为目前临床上亟需解决的问题。

1 免疫检查点（immune checkpoint）与程序性死亡-1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡配体-1（programmed death ligand-1，PD-L1）

免疫检查点是免疫细胞表面的调节分子，通过抑制免疫细胞活化、下调其功能参与机体免疫耐受、免疫稳态和肿瘤免疫逃逸[5]。其中PD-1/PD-L1 通过下调外周组织和肿瘤微环境中的T 细胞功能而成为免疫检查点的研究热点[6]。

PD-1（CD279）多表达在成熟活化T 细胞表面，其表达水平与长期抗原刺激有关，此外在活化的自然杀伤细胞、CD4-CD8-T 细胞、B 淋巴细胞表面也有少量表达；PD-L1（CD274、B7-H1）是免疫球蛋白B7家族成员[3]，可表达于多种非造血细胞，如血管内皮细胞、胎盘组织以及多种实体肿瘤细胞，在抗原提呈细胞（antigen-presenting cell）中表达水平较低[7]。生理条件下，PD-1/PD-L1 使机体处于免疫平衡状态，保护正常细胞免受炎症因子过度攻击；而在肿瘤微环境中，与配体结合的PD-1 可驱动T 细胞免疫受体酪氨酸抑制基序（immunoreceptor tyrosine based inhibition motif，ITIM）招募含有磷酸酶的SH2 结构域[8]，通过增强PTEN 的磷酸酶活性抑制下游磷脂酰肌醇3 激酶-蛋白激酶B（PI3K-AKT）通路[9]；此外PD-1 还可下调磷脂酶C-γ1（PLC-γ1）和Ras 活性，抑制丝裂原细胞外调节蛋白激酶-细胞外信号调节激酶-丝裂原活化蛋白（MEK-ERK-MAP）的信号转导[10]。上述通路的失活进一步干扰T 细胞正常代谢、抑制T 细胞活化最终使肿瘤细胞通过免疫逃逸得以发生发展。因此相应的免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors）应运而生。

2 PD-1/PD-L1 抑制剂应用于宫颈癌的机制

肿瘤细胞可通过体细胞非同义突变、表观遗传等机制产生大量新生抗原（neoantigens）从而被免疫系统识别，这也是影响免疫检查点治疗的关键因素。肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte）识别这些新生抗原后可通过分泌γ 干扰素（interferonγ，IFN-γ）[3]诱导肿瘤细胞PD-L1 表达升高，进一步激活肿瘤组织中的PI3K-AKT 通路并提高其糖酵解水平，传递抗凋亡信号[11]；表达上调的PD-L1 同时又可作用于PD-1 受体，下调T 细胞功能，使机体对肿瘤细胞的免疫应答受到抑制。PD-1/PD-L1 抑制剂通过靶向阻断“应答沉默”，重建机体免疫系统功能，清除肿瘤细胞。

高危型人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）长期持续感染是导致宫颈癌的重要因素。研究表明，HPV 可以上调宫颈癌细胞表面的PD-L1 表达水平[12]。Liu 等[13]在HPV 阴性的PC3 上皮细胞系中过表达HPV16 E7 癌蛋白后，发现PD-L1 表达升高，细胞毒性T 淋巴细胞（cytotoxic T cell）活性受到抑制；而在HPV16 感染的宫颈癌细胞系CaSki 中敲除HPV16 E7 癌蛋白后，PD-L1 表达下调，细胞毒性T淋巴细胞活性增高，这为PD-1/PD-L1 抑制剂在宫颈癌中的应用提供了理论基础。

3 应用现状

帕博利珠单抗（Pembrolizumab）是一种高度选择性、完全人源化的IgG4亚型单克隆抗体，通过阻断PD-1/PD-L1 轴使机体重新识别肿瘤抗原，发挥抗癌效应。在KEYNOTE-158（NCT02628067）临床试验中，宫颈癌队列纳入来自17 个国家的晚期宫颈癌患者98 例，经免疫组织化学染色评估82 例（83.7%）PD-L1 表达阳性，即综合阳性评分（combined positive score）≥1。单药应用帕博利珠单抗200 mg，每3 周1个疗程，中位随访10.2 个月（0.6～22.7 个月），12 例患者出现应答，且均发生在PD-L1 阳性患者中，客观缓解率（objectiveresponserate，ORR）为14.6%（12/82，95%CI：7.8%～24.2%），疾病控制率（disease control rate，DCR）达到32.9%（27/82，95%CI：22.9%～44.2%）；最常见的不良反应为甲状腺功能减退（10.2%）、食欲减退（9.2%）和疲劳（9.2%）[14]。基于上述结果，2018 年6月12 日，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准帕博利珠单抗用于PD-L1阳性（综合阳性评分≥1）或错配修复缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）/高度微卫星不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）的复发或转移性宫颈癌患者的二线治疗，成为首个获批用于宫颈癌的PD-1/PDL1 抑制剂。

纳武利尤单抗（Nivolumab）是一种高纯度人源化IgG4亚型单克隆抗PD-1 抗体。在CheckMate 358（NCT02488759）临床试验中，单药组纳入19 例晚期宫颈癌患者，每2 周静脉注射纳武利尤单抗240 mg，中位随访19.2 个月，ORR 为26.3%（95%CI：9.1%～51.2%），其中最常见的不良反应为腹泻，发生率为21%[15]。

目前关于PD-L1 抑制剂应用于宫颈癌的临床试验较少，将在下文联合治疗中提及；对上述临床试验的回顾和总结可以看出免疫抑制剂单药治疗效果欠佳，ORR 为14.6%～26.3%，临床亟需探索新的治疗模式来改善复发或转移性宫颈癌患者的生存预后。

4 联合用药

4.1 联合抗血管生成药物血管生成（angiogenesis）是肿瘤发生、生长和转移过程中的一个重要环节，近年来研究表明，血管生成还参与调节肿瘤细胞的免疫微环境[16]。肿瘤异常新生血管所造成的缺氧环境除了直接破环肿瘤浸润淋巴细胞，还可上调肿瘤微环境中PD-1/PD-L1 免疫抑制信号，阻碍树突状细胞（dendritic cells）分化成熟，协同肿瘤免疫逃逸；而抗血管生成则通过改善血流灌注、缓解缺氧状态，促进CD8+T 淋巴细胞浸润，下调免疫抑制分子表达，最终使肿瘤血管“正常化”[17]。以上为临床应用免疫抑制剂联合抗血管生成药物的综合治疗模式提供了新思路。

2020 年5 月黄欣及其团队在美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）上汇报了卡瑞利珠单抗（Camrelizumab）联合阿帕替尼（Apatinib）在复发或转移性宫颈癌治疗中的疗效及安全性，45 例入组患者接受卡瑞利珠单抗与阿帕替尼联合治疗，中位随访时间11.3 个月（1.1～15.5 个月），研究主要终点ORR 为55.6%（95%CI：40.0%～70.4%），次要终点中位无进展生存期（progression free survival，PFS）达到8.8 个月（95%CI：5.6～未达到统计学终点），PD-L1 阳性和PD-L1 阴性患者的ORR 差异无统计学意义（69.0%vs.50.0%，P=0.281），不良反应可控且可耐受[18]。这预示着免疫治疗联合抗血管生成有望为晚期宫颈癌患者提供新的治疗模式。

4.2 联合化疗化疗药物的细胞毒性作用在激活免疫效应细胞、下调免疫抑制信号的同时，通过介导肿瘤细胞的免疫原性死亡（immunogenic cell death）提高肿瘤新生抗原的可识别性[19]，为寻找晚期宫颈癌新的联合治疗模式探索出新的方向。

2020 年江苏省肿瘤医院报道1 例55 岁的ⅣB期宫颈癌患者经过2 个周期的帕博利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇及卡铂化疗后，妇科检查提示宫颈原发病灶和累及至阴道的病灶明显缩小，影像学评估达到部分缓解。继续用药4 个周期后影像学评估，体内病灶几乎达到完全缓解，治疗期间患者仅出现1～2 级骨髓抑制[20]。

2021 年11 月《新英格兰医学杂志》公布了KEYNOTE-826 的研究结果。KEYNOTE-826 是一项随机、双盲的多中心Ⅲ期临床试验，旨在评估帕博利珠单抗联合含铂化疗用于持续存在的、复发或转移的晚期宫颈癌的临床疗效。该项目共纳入617 例目标患者，1∶1 随机分入研究组与安慰剂组，研究组（308 例）接受帕博利珠单抗联合含铂化疗，安慰剂组（309 例）接受含铂化疗，所有患者是否加用贝伐珠单抗由研究者决定，并根据PD-L1 的综合阳性评分进行分层。最终结果显示，617 例意向性治疗人群、548 例综合阳性评分≥1 和317 例综合阳性评分≥10 的患者中，研究组和安慰剂组的ORR 分别为65.9% vs.50.8%、68.1% vs.50.2%、69.6% vs.49.1%；中位PFS 分别为10.4 个月vs.8.2 个月（HR=0.65，95%CI：0.53～0.79，P＜0.001）、10.4 个月vs.8.2 个月（HR=0.62，95%CI：0.50～0.77，P＜0.001）、10.4 个月vs.8.1 个月（HR=0.58，95%CI：0.44～0.77，P＜0.001）；2 年存活率分别为50.4%vs.40.4%、53.0%vs.41.7%、69.6%vs.49.1%[21]。从上述结果中可以看出，无论PD-L1 表达水平及是否联合贝伐珠单抗，研究组的应答率及生存获益总要优于安慰剂组，这为复发或转移性的晚期宫颈癌患者提供了更优化的选择。

4.3 联合放疗远隔效应（abscopal effect）即局部放疗激活的免疫应答引起的全身效应，最早于1953 年由MOLE 提出[22]。放疗通过杀伤肿瘤细胞释放坏死或凋亡的肿瘤细胞碎片，而这些局部释放的细胞碎片可作为肿瘤相关抗原（tumor associated antigens）激活全身的免疫应答，并参与调控PD-1 表达、协同T细胞活化和抗原提呈细胞的成熟，从而增强宿主对肿瘤细胞的识别和免疫应答[23]。

粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocytemacrophage colony-stimulating factor，GM-CSF）因能够刺激巨噬细胞、树突状细胞等抗原提呈细胞增殖、分化和成熟而成为一种重要的免疫调节因子[24]。已有临床研究证实GM-CSF 联合免疫治疗的安全性和有效性[25]，同时GM-CSF 还可协同放疗，诱发远隔效应，改善患者预后[26]。2020 年ASCO 会议上的一项口头报告——PRaG 研究（PD-1 抑制剂、Radiation、GM-CSF）得到广泛关注。纳入的16 例晚期多发转移性实体瘤患者在经过2 个治疗周期以上的PRaG 治疗后，ORR 为20%，中位PFS 达3.3 个月（95%CI：2.3～7.2）[27]。这为PD-1/PD-L1 抑制剂联合放疗治疗局部复发或转移性宫颈癌的研究提供了新的思考。

4.4 其他联合治疗2020 年一项来自韩国的帕博利珠单抗联合GX-188E 疫苗治疗HPV16 型或18型阳性的晚期宫颈癌患者的临床试验数据（NCT03444376）显示，26 例患者中7 例完全缓解，4 例部分缓解，11 例疾病进展，ORR 达到42%（95%CI：23%～63%）[28]。CABLLA（NCT03830866）是一项度伐利珠单抗（Durvalumab）联合放化疗应用于局部晚期宫颈癌患者的多中心、随机双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，度伐利珠单抗是一种靶向PD-L1 的IgG1亚型单克隆抗体，治疗组（n=357）静脉应用度伐利珠单抗1 500 mg，对照组（n=357）给予安慰剂，每4 周给药1 次，连用24 个周期；所有患者均接受体外放疗和近距离放疗，同时辅以顺铂或卡铂化疗，1 次/周，治疗5 个周期[29]。目前该项临床试验正在进行中，预计2023 年初步完成，期待获得可观数据。

5 免疫相关不良反应（immune-related adverse events）

2018 年一项针对36 个大型临床试验的Meta分析指出PD-1/PD-L1 抑制剂的总体不良反应发生率为54%～76%，其中帕博利珠单抗的常见不良反应为关节炎、肺炎和肝脏毒性，纳武利尤单抗为内分泌毒性，阿替利珠单抗（Atezolizumab）则为甲状腺功能低下[30]。PD-1/PD-L1 抑制剂的应用使广泛分布于全身各处的T 淋巴细胞大量活化，同时伴随着交叉抗原呈递、自身抗体产生和增强的免疫应答，因此任何器官都有可能发生不同程度的免疫相关不良反应，且具有明显的个体差异性，这提示临床医生在给患者首次用药时要全面评估、监测并随访病情，而自身抗体、B 细胞数量及细胞因子水平的改变或许可作为潜在指标对治疗期间免疫相关不良反应的发生进行预测与评估[31]。

依据美国国家癌症研究所制定的通用不良事件常用术语标准（CommonTerminologyCriteriaforAdverse Events，CTCAE），绝大多数免疫相关不良反应为1～2级，3～4 级的不良反应发生率较低。且大部分免疫相关不良反应是可逆的，通过停药、应用激素以及对症处理即可恢复[32]。糖皮质激素是目前治疗免疫相关不良反应的一线用药，期待未来研究致力于阐明免疫相关不良反应的发生机制，使免疫治疗在改善肿瘤患者预后、提高生命质量的同时更加精准、安全。

6 疗效评估标志物

微卫星（microsatellite）是基因组中的短串联重复序列，由于在DNA 复制过程中易出现碱基错配而表现出高度的遗传可变性。错配修复（mismatch repair，MMR）系统是细胞进化过程中一种高度保守的修复机制，通过对错配碱基识别剪切，修复微卫星序列的碱基异常插入或缺失，从而确保基因组的完整性和稳定性。一旦发生dMMR，无法识别并修复错配碱基，将造成弥漫的微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI），进而参与肿瘤的发生[33]。而另一方面，dMMR/MSI-H 产生的高突变负荷使肿瘤细胞不断积累新生抗原并拥有广泛的免疫原性，因此成为PD-1/PD-L1 抑制剂疗效监测的靶点之一，提示更好的生存预后[34]。肿瘤突变负荷（tumor mutation burden）指基因编码区每兆碱基的突变数量，是衡量基因突变发生频率的指标，也是另一个免疫治疗评估指标。高肿瘤突变负荷提示肿瘤细胞有较强的新生抗原产生能力，从而更好地激活沉默的T 淋巴细胞[35]。此外，免疫细胞分泌的细胞因子也是影响机体对免疫治疗应答的重要因素[36]。目前关于免疫治疗疗效评估的生物学指标尚无共识，仍需进一步的研究探索。

7 结语与展望

PD-1/PD-L1 抑制剂在复发或转移性宫颈癌的应用已得到广泛关注，但由于单药治疗临床缓解率较低，联合传统放化疗或靶向治疗将为免疫治疗开拓新的治疗模式，但仍需更加翔实的临床试验数据提供支持，因此未来将成为临床研究重点方向。然而，由于免疫相关不良反应的出现，且目前尚无统一的不良反应预测及疗效监测与评估的标志物，PD-1/PD-L1 抑制剂在临床中的应用和不良反应的管理存在一定的局限性，但这也提示免疫检查点抑制剂有着更深刻的研究价值和更广阔的应用前景，期待日后有突破性的相关研究改写复发或转移性宫颈癌的治疗模式。