千金苇茎汤在肺系疾病中的应用

倪兴，鹿林

(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230000)

0 引言

苇茎汤记载于唐代名医孙思邈著作《备急千金要方·卷第十七·肺痈》，故又名千金苇茎汤，原方以苇茎二升、薏苡仁半升、瓜瓣半升、桃仁三十枚组成，用以治疗“咳有微热，烦满，胸心甲错”之肺痈。现代应用中，苇茎常无市场供应，多以功效相近之芦根代替。千金苇茎汤清肺化痰，逐瘀排脓功效显著，其适应证不局限于肺痈，广泛应用于各类肺系疾病，特别是痰热证型。探究与总结千金苇茎汤在肺系疾病中的应用，为临床呼吸系统疾病的治疗提供思路。

1 现代研究

现代研究表明，千金苇茎汤组方能够发挥抗病毒作用[1]，动物体外实验中通过抑制PRKCA/SPHK/S1P信号和抗凋亡信号来抑制肿瘤生长[2]。根据由国家中管局主编的《中华本草》所载，芦根含维生素B1、B2、C以及蛋白质、脂肪、氨基酸，脂肪酸、甾醇、生育酚、阿魏酸、薏苡素、多糖等，具有清热生津，止呕功效，用于治疗热病烦渴、肺热咳嗽、肺痈等。瓜瓣，又称冬瓜子，含油14%，其中酰甘油占72%-96%之间，主要脂肪酸为油酸、亚油酸、硬脂酸、棕榈酸等，还含谷甾醇、豆甾醇、菜油甾醇等甾醇类化合物以及硒、铬等无机元素，具有清肺化痰，消痈排脓功效，主痰热咳嗽，肺痈等。薏苡仁含薏苡仁酯、酰甘油、油酸、亚油酸、棕榈酸、硬脂酸、阿魏酰豆甾醇、阿魏酰菜油甾醇等，以及抗补体作用的葡聚糖和酸性多糖和降血糖作用的薏苡多糖，有利湿健脾，舒筋除痹，清热排脓的功效。近些年研究认为，薏苡仁可以调节成人肠道菌群与外周血淋巴细胞亚群[3]，其中的脂溶性提取物具有良好的抗氧化与抗肿瘤活性[4]。桃仁含苦杏仁甙、β-谷甾醇、菜油甾醇、色氨酸、葡萄糖、蔗糖及有强抗炎镇痛活性的蛋白质成分PR-A与PR-B等，桃仁油富含油酸和亚油酸为主不饱和脂肪酸，功效为破血行瘀，润燥滑肠，止咳平喘，善治肺痈肠痈，咳嗽气喘等。

2 临床应用

2.1 肺部感染

社区获得性肺炎(CAP)，是呼吸系统常见病，也是临床最常见的感染性疾病之一，中医多归为咳嗽，风温肺热病，目前西医主要以抗生素治疗为主，然而，随着细菌耐药性的产生，对于抗生素的抗感染治疗提出严峻的挑战。在一些临床实践中，千金苇茎汤联合抗生素治疗CAP取得很好的疗效。千金苇茎汤在联合哌拉西林他唑巴坦治疗CAP患者7d后，总有效率为96.61%，高于单用西药组的82.76%，同时，患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平改善程度显著度大于西药组(P＜0.05)[5]。大肠杆菌性CAP患者在对照组的西药常规治疗(头孢曲松、氨溴索)上加用千金苇茎汤合小陷胸汤，治疗1周后，WBC、CRP 均低于对照组(P＜0.05)[6]。在一例CAP患者治疗中，由于存在多元药物过敏反应(MDH)，故而停用抗生素，单纯给予千金苇茎汤加减口服10剂后，患者咳嗽、咳痰症状明显缓解，体温恢复正常，胸部CT复查提示感染灶较前吸收[7]。这不仅说明千金苇茎汤在CAP患者治疗中的有效性，同时也为MDH的肺部感染治疗提供思路。相对于普通型肺炎，重症肺炎(SP)治疗疗程长，患者死亡率高，如何在抗感染的基础上提高疗效，缩短疗程，是临床中必须面对的问题。在临床一项研究中，对照组采用头孢他啶抗感染治疗，观察组在此基础上加用千金苇茎汤，治疗后14d后，两组血气结果均PaO2升高，PaCO2下降，HMGB-1、sTREM-1指标与CD11b+中性粒细胞占比降低，且观察组效果优于对照组(P＜0.05)[8]。另一项关于千金苇茎汤联合血必净治疗SP患者的研究也证明，其可以升高PaO2，降低PaCO2，并且降低CRP、PCT水平，疗效较单用血必净显著(P＜0.05)[9]。此外，千金苇茎汤配合常规抗感染、雾化治疗SP，可以更为明显地改善患者FEV1、PVC、PEV/FVC、PEF肺功能指标[10]。刘胜芳[11]在抗感染、解痉平喘、止咳祛痰的基础上，加用千金苇茎汤合三子养亲汤治疗小儿肺炎，其咳嗽、气喘、发热以及肺部湿啰音的改善情况也明显优于西药常规治疗(P＜0.05)。而对于老年吸入性肺炎，除纤支镜肺泡灌洗外，配合千金苇茎汤口服，可以更快地缓解患者咳嗽症状，缩短住院日，提高肺部感染评分(CPIS)、慢性健康评分(APACHE-Ⅱ)，改善PIP、RAW、CD等呼吸功能指标、降低WBC、PCT、CRP炎症因子指标(P＜0.05)[12]。

2.2 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，中医属“喘病”“肺胀”范畴，亦是呼吸系统多发病之一，表现为呼吸道不可逆性气流受限，降低患者生存质量，加重经济负担。肖波教授根据多年临床经验，运用加味千金苇茎汤(芦根、薏苡仁、冬瓜子、桃仁、苏子、鱼腥草、黄芩、地龙、桔梗、全瓜蒌、神曲、白芍、甘草)治疗COPD疗效颇佳，其中，需重用白芍，以取缓急解痉平喘之功，并结合现代人特点，佐神曲以健脾和胃。临床应用中发现其化痰功效远胜于氨溴索、乙酰半胱氨酸等[13]。一项纳入88例的临床观察发现，常规治疗基础上，加用千金苇茎汤可以更快地缓解咳嗽、咳痰症状，改善FVC、FEV1、PEF等肺功能指标，有效率高达95.45%，显著高于常规治疗的79.55%[14]。另一项96例的临床观察证实，痰热郁肺型COPD患者给与常规西药联合千金苇茎汤治疗，临床体征恢复时间、不良反应发生率均低于西药组，肺功能FEV1、FEV1/FVC指标以及CRP、PCT炎症因子水平改善均优于对照组(P＜0.05)[15]。不仅如此，临床研究还证明了千金苇茎汤与西药联合治疗可改善患者血气(PO2、PCO2、SaO2)与肺功能指标(FVC、PEF)，在该项研究中，单纯西药治疗后患者的FVC、PEF分 别 为(2.70±0.40)L、(2.50±0.83)L/s，而联合用药后的FVC、PEF分别为(2.91±0.50)L、(2.95±0.70)L/s，说明千金苇茎汤参与治疗对COPD的肺功能改善更具优势[16]。千金苇茎汤合麻杏石甘汤联合噻托溴铵治疗AECOPD患者，可以明显降低呼吸困难指数评分(mMRC)，有效缓解患者呼吸困难症状[17]。在改善COPD患者生活质量方面，千金苇茎汤的联合治疗对于患者一般健康状况、生理功能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感、精神等评分均高于常规治疗(P＜0.05)[18]。

2.3 支气管扩张症

支气管扩张症在中医上属“咳嗽”“肺痈”范畴，表现为反复咳嗽、咳吐脓痰，甚则咯血。在肺热壅盛证支气管扩张症治疗中，研究组予以千金苇茎汤合清肺化痰汤加减治疗，对照组予以抗感染、化痰、体位引流等治疗，对比治疗后结果发现，研究组肺功能指标FEV1、FVC、PEF及MVV水平均高于对照组，血液学指标NP、MIP-2、MMP-9、IL-8水平均低于对照组，而TIMP-1水平高于对照组，组间差异比较均差异具有统计学意义(P＜0.05)[19]。刘子云等[20]利用千金苇茎汤加减方(苇茎、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁、桑白皮、黄芩、半夏、金银花、杏仁、甘草)辅助治疗支气管扩张症，患者FEV1/FVC的改善情况较常规治疗的对照组更为明显，血清hs-CRP、IL-4、IL-6水平也明显低于对照组(P＜0.05)。在支气管扩张合并哮喘患者治疗的研究中，千金苇茎汤合定喘汤辅助治疗有助于改善患者肺通气状态，调节免疫功能，该项研究对照组与观察组各纳入47例患者，分别予以常规西医治疗与千金苇茎汤合定喘汤的联合治疗，治疗中，两组的FVC、FEV1、FEV1占预计值百分比(FEV1%)、PEF以及Treg细胞比(Treg)逐步上升，RV/TLC、Th17细胞比(Th17)、Th17/Treg逐步下降，且观察组的改善程度显著优于对照组(P＜0.05)，同时，还能更大程度地改善咳嗽、咳痰、咽痒等症状[21]。

2.4 肺癌

肺癌是一种常见的恶性肿瘤，中医称为“肺积”，目前主要治疗手段为手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗，但一些患者存在对肿瘤类型对治疗不敏感或对不良反应耐受性差的问题，而中医药辅助参与肺癌治疗，对于控制肿瘤进展，缓解疾病或治疗所带来的一系列不适症状有一定的价值。对于痰瘀互结型肺癌患者，在紫杉醇与顺铂联合化疗基础上，予以清热排脓汤合千金苇茎汤治疗6周后，84.78%的患者肿瘤病灶稳定或缩小，相较于单纯化疗具有统计意义(65.22%，P＜0.05)，且CD3+、CD4+/CD8+高于化疗组，CD8+水平低于化疗组，血红蛋白减少、白细胞减少、肝肾功能异常、呕吐恶心发生率均低于对照组[22]。千金苇茎汤对肺癌术后的功能改善中也起到明显的作用，何梦[23]等对非小细胞肺癌术后患者，除肺康复训练外，予以千金苇茎汤治疗3个月，结果发现，联合治疗患者的IL-6、IL-10、TNF-α炎症因子水平以及MDA、SOD氧化应激指标要显著低于肺康复治疗；另外，仅肺康复治疗患者的肺功能检测FEV1、FVC、VC分别改善200mL、420mL、440mL，而联合治疗后改善分别为180mL、620mL、660mL。

2.5 新型冠状病毒肺炎

如今，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情对人类健康造成巨大影响，如何有效防治COVID-19是全世界所面临的共同问题，由于其存在较强的传染性，在中医体系中，区别于一般传染病称为“时行疫疠”。实践证明，中西医结合治疗COVID-19已取得公认的成效[24]。重症型新冠肺炎患者应用千金苇茎汤合生脉散相较于单纯使用西药治疗(丙种球蛋白/人血白蛋白、糖皮质激素、三代头孢类/莫西沙星)，患者CRP、IL-6、D-二聚体以及血气SaO2指标均明显降低，肺部炎症吸收70%以上与重症转普通型病例数均较西药治疗显著增多(P＜0.05)[25]。随机双盲试验中，千金苇茎汤合麻杏甘石汤治疗COVID-19，能够明显改善发烧、咳嗽、乏力、呼吸困难、恶心呕吐、烦躁不安等症状[26,27]。田鑫等治疗2例COVID-19核酸久不转阴的患者，一例辨证为疫毒痰湿，用千金苇茎汤加减以化痰除瘀，另一例辨证为湿热疫毒，用千金苇茎汤合甘露消毒丹以利湿化浊，清热解毒，最终均使核酸转阴[28]。

3 总结

千金苇茎汤作为治疗肺痈的传统名方，在中医学领域占有重要地位，结合其现代化研究，以及众多实践证明其针对肺系疾病存在抗炎、调节免疫等机制，有助于改善肺功能、动脉血气等指标，在肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺癌、新型冠状病毒肺炎的治疗中有非常良好的应用价值。