富血小板血浆在雄激素型脱发治疗中的应用

吴慧， 李润祥， 朱慧兰

1.广州医科大学，广东 广州 511436；2.广州市皮肤病防治所，广东 广州 510095

雄激素型脱发(androgenetic alopecia，AGA)是一种非瘢痕性、慢性、进行性的常染色体显性遗传疾病。男性患者常以头颞部、额部和顶部区域的头发减少为表现。女性患者常经历头冠顶部弥漫性头发稀疏。主要机制是雄激素与真皮乳头细胞上的受体相互作用，刺激局部区域的毛发生长，并通过促进毛发小型化和缩短毛发生长期来抑制头皮毛发生长[1]。目前FDA批准治疗雄激素型脱发的方法包括局部应用米诺地尔、口服非那雄胺和低能量光疗。药物仅限上述两种，由于药物的时效性、性别限制等局限性和可能致畸、影响血压等相关副作用，目前临床仍需新的有效且安全的治疗方法。富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)作为一个前景广阔的新型疗法，正越来越多地用于AGA 的治疗。

1 PRP的背景及作用机制

PRP最初用于牙科修复、颌面外科、骨科和运动医学，现已广泛应用于皮肤科领域，特别是在痤疮疤痕治疗、脂肪移植、伤口愈合、毛发再生等方面[2]。其富含生长因子、细胞因子等多种生物活性物质，具有促进细胞增殖、分化、基质合成、组织再生与修复等作用。理论上，一方面，它能解决皮肤炎症相关症状以起到治疗作用，另一方面它能修复受损后的皮肤，帮助改善预后。PRP涉及的一些与毛囊发育相关的功能性信号网络中，已发表的研究主要集中在一些选择性关键信号，如WNT、ERK/AKT通路、PDGF信号通路、成纤维细胞生长因子信号通路等。Qu等[3]进一步证实WNT/β-连环蛋白和血小板源生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)信号通路是头发生长周期的关键调节因素,并指出其可能是PRP调控生发周期的主导因素,PRP治疗中激活了β-连环蛋白、PDGF和蛋白激酶B信号通路，并抑制了p53水平以促进头发生长。

2 PRP的制备

2.1 制作方法

目前PRP多由全血或去除红细胞等其他血液成分后进一步处理后的血(含或不含抗凝剂)离心处理后获得，通常进行1～3次离心处理，转速300～3 800 rpm，每次离心时间数分钟到十余分钟，最终制备出来的PRP总量可根据治疗注射的面积决定，多数为0.05～0.15 mL/cm2。由于大多数人的血小板基线计数约为200～250×109/L, PRP血小板基线计数约为100万/L已成为治疗性PRP的基准[4]。

2.2 制备PRP过程中可能影响治疗疗效的因素

2.2.1 是否体外活化 理论上体外活化PRP可以促进α颗粒的脱粒和生长因子的释放。许多实验是体外活化后进行的，其中大部分证明PRP治疗AGA有效。实验发现PRP组可增加头发密度、平均生发期头发密度、休止期头发密度、终末头发密度[5]。临床对照实验发现基线和末次注射后15 d相比，PRP组毛发生长率显著增加[6]。与自体激活PRP相比，自体非激活PRP的头发密度和头发数量显著增加，这反映了与体外Ca2+激活相比，体内凝血酶激活血小板的效率更高。一旦血小板在体内被激活，可以使血小板释放血栓素A2，进而激活额外的血小板，放大血小板的聚集[7]。但Rodrigues等[6]在最后一次注射后的3个月，体外活化PRP组治疗的积极作用没有维持。所以对于是否外源性激活能发挥PRP更好的治疗作用仍有待考证。

2.2.2 血小板、PRP浓度 Sasaki[8]认为皮内注射血小板治疗男性和女性AGA均安全有效，在头发密度、毛囊直径和末发密度方面，其认为血小板浓度较高组可能比血小板浓度较低组有更大的影响。临床试验表明，在促进头发生长上，极可能存在一个能改善PRP疗效的生长因子浓度[9]。Gupta等[10]认为使用更高浓度的血小板可以提高PRP的有效性。而Nguyen等[11]表明非常高浓度的生长因子不一定有利于细胞刺激过程，而且可能产生反效果。另外，一些参与组织修复机制的血小板生长因子存在于PRP的血浆组分中(如肝脏生长因子和胰岛素样生长因子1等)。所以，目前无法了解其组分中的血小板生物活性生长因子和药物浓度之间的相关性，血小板的剂量及浓度与其疗效的关系需要进一步探索。

2.3 PRP的具体类型、制备标准、临床实际应用都缺乏统一的标准

已有许多研究人员发布了不同PRP配方的分类系统[12]。如《血小板》杂志修改了他们的编辑政策，要求在提交评估基于PRP生物治疗的稿件之前必须遵守11点，以确保所有这些变量都包含在未来的所有论文中[13]。2021年中国输血协会输血管理学专业委员会牵头组织编写了自体富血小板血浆制备技术专家共识[14]。

尽管全球仍没有一个统一的制作标准，但这些行动将提高PRP制备的标准化，有助于科学推进PRP的规范化临床应用及更好地进行研究数据之间的比较。

3 治疗方法和疗效

3.1 单纯头皮下注射PRP

3.1.1 大部分研究结果显示治疗有效 大量研究表明头皮下注射PRP治疗AGA有效，认为皮下注射PRP可减少雄激素型脱发患者的脱发，增加头发直径和密度,主要不良反应表现为短暂的局部注射点疼痛及出血[15]。

目前大多疗效评估将毛囊数量、头发直径或密度的变化放入主要参考指标。研究表明在PRP培养下，毛囊和毛干均有生长，PRP注射侧的头发直径、头发密度和单位毛囊密度在第6个月达到峰值[16]。实验发现，与生理盐水组相比，自体非激活PRP和自体激活PRP治疗的AGA患者组分别表现出毛囊凸起细胞数量和毛囊数量增加，此外还有表皮增厚改善，血管化增加及头皮组织中Ki-67(+)基底角质形成细胞数量增加[7]。Qu等[3]研究表明：PRP注射在相对早期就使头发密度显著增加，PRP组6个月时的平均毛数、密度、直径和生发率均较对照组有显著改善。

临床中AGA男性患者较女性常见，Gupta等[10]研究PRP治疗雄激素型脱发在男女疗效中的差异，发现PRP显著增加了男性和女性的头发直径，但仅显著增加了男性的头发密度。实验显示PRP对女性脱发也有积极作用，且认为低水平脱发(男性型脱发Ⅱ、Ⅲ级和女性型脱发Ⅰ级)患者对PRP有更好的反应，且与长期治疗的脱发程度高的患者相比，其有更好的毛发生长增加趋势[17]。

3.1.2 少部分研究结果显示PRP治疗效果欠佳 有报道：第12周测量时，米诺地尔组较PRP组在头发密度、头发数量、终末头发密度和累积厚度方面的改善程度更大。但文中反映患者主观认为PRP更有效[18]。Ayatollahi等[19]对15例AGA Ⅲ-Ⅵ级AGA男性患者进行PRP治疗，结果显示PRP在治疗男性AGA中不仅没有使得患者在头发数量及厚度方面获得明显益处，甚至发现生发期毛发显著减少，休止期毛发显著增加。一项关于PRP治疗AGA的随机对照试验结果提示PRP治疗AGA Ⅳ～Ⅵ级(诺伍德脱发分级)无效[20]。

3.1.3 疗程 Gupta等[21]建议使用3个月的PRP疗程(1个月3次治疗)，然后是3～6个月的维持期。一些研究表明，理想的治疗策略是用PRP进行3次治疗，间隔4周[22]。

3.2 PRP与其他方法的联合治疗

3.2.1 微针(Microneedle)手段联合PRP Ozcan等[23]指出Dermapen微针施药在生长期头发、休止期头发和头发长度的参数上均优于人工点对点注射。Yepuri等[24]为研究微针PRP治疗AGA的疗效，纳入60例对米诺地尔和非那雄胺无反应的AGA患者进行研究，最终结论为：微针PRP可有效治疗AGA，提高常规治疗的效果，且认为要达到非常好的效果，至少需要4个疗程。其实验中患者主观认为无效果的占10%，而认为效果良好及以上的约80%。在客观评分上，有疗效、疗效明显及疗效非常明显的共计约93%，其中疗效明显及疗效非常明显的约占46.63%。最终接受了4次治疗的50例患者中，有40例(即66%)患者疗效非常显著，患者对4个疗程都很满意。只有10例患者需要4次以上的治疗才能取得良好的效果。治疗期间和治疗后均未发现副作用。Ramadan等[25]提出在AGA联合治疗中，微针加用PRP可提高疗效，缩短最佳改善时间。该实验手工PRP注射组中，42例患者里有23例报告注射过程中尽管使用表面麻醉，但仍有灼痛，头皮疼痛，血浆注射后数小时内头痛，而这些副作用在dermapen微针组几乎没有报道，且该组患者的满意度高于单纯PRP组。目前看来，微针正以其独特、有效且更安全的方式增加PRP的再生长效果。

3.2.2 PRP联合药物 虽然Jha等[26]在不同剂量米诺地尔联合PRP治疗男性AGA的研究中发现，治疗6个月后，平均总发数增加的差异无统计学意义。但研究发现，在促进男性AGA患者头发生长方面，无论是头发生长还是头发平均直径的测量，5%米诺地尔洗剂联合PRP治疗组在统计学上优于5%米诺地尔洗剂单药治疗组[27]。Pakhomova等[4]临床实验中综合了平均头发密度、直径、毳毛比例、静止期毛比例等来评估疗效。结果单纯米诺地尔药物治疗中59%可见到积极改善，但无疗效显著的患者，甚至有41%没有明显临床效果。单纯PRP治疗组里无疗效及显著改善的各占36%。而PRP联合米诺地尔组100%有临床改善，且64%疗效显著。这提示PRP联合药物治疗可能效果更优于单药及单用PRP治疗。

3.2.3 PRP联合脂肪移植(platelet rich plasma hybridized adipose transplant，PHAT) Talei等[28]报道了头皮脂肪移植联合PRP治疗脱发的例子，提供了一个有趣且有效的组合，即PRP独特的愈合特性和生长信号，加上脂肪细胞血管生成和生长的信号，两者都有助于改善头皮质量,这些效果的结合比以前在这些单独的实践中进行PRP注射要好。推测这可能是由于细胞水平上的协同作用，但需要更多的临床研究来了解这种新的治疗方法及效果。

3.2.4 PRP联合低能量激光疗法(low-level laser therapy，LLLT) LLLT也被称为光生物调节，是一种新开发的方法。已经证明自体非激活PRP结合其他如LLLT和微针等治疗方式的协同作用，能促进头发再生[29]。目前相关实验不多但前景很看好。

3.2.5 非剥脱性Er:YAG联合PRP Day等[29]认为不论患者的年龄、AGA的持续时间及阶段，非剥脱性Er：YAG平滑模式与PRP结合,是一种有效、安全的治疗，可以通过实验中患者AGA等级的降低得到证明，94%的患者在治疗后的头发质量被评为更好,且患者满意度高。但该研究的数据没有发现单独使用激光或激光与PRP注射联合使用这两种治疗方式之间的显著差异。

4 不良反应

目前大部分临床研究认为，头皮下注射PRP治疗AGA安全，除了部分患者有术中注射部位疼痛及短暂出血、术后头皮易敏感、短暂性水肿、瘙痒和压痛外，无其他明显不良反应，且短期内症状都能缓解。治疗过程中未见严重不良反应，总体患者满意度高，说明PRP是一项安全的治疗方法。不过，尽管目前尚无严重并发症的报道，但血小板缺乏完整的细胞结构，异体个体之间仍可能存在轻微的免疫排斥反应，PRP治疗过程中可能存在的致畸和未知的风险仍需关注。

5 前景

以PRP为基础的研究很有前景且一直在发展。如Ince等[31]提出，PRP里雌激素的水平可能对治疗AGA有积极影响，并提出在合适的供体存在的情况下，富雌激素的PRP可用于AGA的治疗。近年来，PRP来源释放的细胞外囊泡也受到越来越多的关注，不仅是因为其出色的促凝活性，还因为其在促进组织修复和再生方面的巨大潜力[32]，与其相关的PRP衍生产品也在不断发展。

不可否认，PRP的一些缺点和限制无法令人忽视且短期内似乎无法解决。但越来越多证据表明，PRP单独或联合治疗对脱发相关疾病有效。各类PRP及其与其他治疗方法联合治疗仍是临床研究的热门项目，提示临床医生联合运用多个手段可能会激发更好的治疗效果及减轻原有的副作用。有理由可以充分相信PRP治疗AGA的技术一定会飞快地成熟，并由此衍生出更多的治疗手段和产品，相关过程及疗效的评价也会越来越规范化。

6 结语

PRP作为一项新兴的治疗AGA的方法，具有安全性、有效性、患者满意度高、不良反应少、能自体提供因而免疫排斥反应轻、制备方便、价格可接受等优点，有巨大的临床应用前景价值。目前临床上制备的PRP仍无一个明确的标准。相对于单独使用头皮下注射PRP治疗AGA，目前的实验证据提示联合脂肪移植、微针、LLLT、米诺地尔、非那雄胺等治疗效果可能更优，主要改善的可能是注射局部头皮的头发密度、头发直径及头发总数。未来仍需要更多的大样本实验、更长的随访时间等来帮助制定统一的PRP制作标准和疗效评估的详细标准。