髋关节镜手术中无会阴柱牵引的临床效果观察

王耀霆，王明新，王 龙，安明扬，吴毅东，于康康，李中耀，王博达，李奕博，李春宝

解放军总医院第四医学中心 骨科医学部，北京 100853

随着对髋关节疾病认识的持续深入和手术技术的不断进步，髋关节镜的手术量近年来呈指数上涨的态势[1-2]。因髋关节位置深、关节间隙狭窄、关节高度匹配等解剖特点，需通过下肢牵引将髋关节间隙牵开，以便进行手术操作[3-4]。目前国内外临床上多采用平卧位会阴柱对抗牵引来完成髋关节镜手术。该手术操作相对复杂，术者学习曲线和手术耗时长，术中会阴柱牵引会造成会阴区长时间压迫，易导致术后会阴区软组织和神经损伤等并发症[5-6]。有研究将医用泡沫垫安置于手术床上，患者身体直接接触泡沫垫，再将手术床置于头高脚低位。利用患者自身的重力和与手术床间的摩擦力所产生的阻力，在不使用会阴柱对抗下保证术中髋关节间隙正常牵开，避免了术中会阴区并发症的发生[7-8]。目前国内尚无同类研究报道。本研究参照此方法，在无会阴柱牵引下行髋关节镜手术，评估此方法对会阴区并发症的预防效果和手术疗效。

资料与方法

1 资料 回顾分析2021年11月- 2022年1月解放军总医院第四医学中心骨科医学部收治的43例髋关节镜手术患者资料。纳入标准：1)年龄≥12岁；2)诊断髋部病变，保守治疗3个月以上无效；3)行关节镜手术治疗；4)随访资料完整。排除标准：1)髋关节骨折、脱位病史；2)行髋关节镜翻修或双侧行髋关节镜手术；3)明显髋关节发育畸形，包括髋关节发育不良；4)因腰椎病变导致的髋部疼痛。本研究获解放军总医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

2 手术方法 1)对照组：患者均采用全身麻醉。手术床尾连接髋关节镜牵引架，放置会阴柱。患者仰卧位于手术床上，健侧上肢固定于外展架上，患侧上肢悬吊固定于胸前支手架上。会阴部软垫保护。足、踝部骨性突起处软垫包裹后放置于牵引架靴套固定。健侧下肢外展45°固定，患侧下肢置于内收15°位，内旋15°(图1)。常规消毒铺单，对患侧下肢逐步施加牵引力，待牵引重量达10 ～ 20 kg下肢紧绷后固定牵引。透视下确认关节间隙达 8 ～ 10 mm，如间隙不足，继续微调加大牵引力，直至满意。分别在透视下建立前外侧入路、中前入路及改良的远端前外侧入路。常规对患者行髋关节中央间室探查清理，髋臼侧骨赘磨除，盂唇修复缝合。随后缓慢放松牵引，屈髋至30°，行股骨头颈区骨赘磨除，关节囊缝合等操作。术毕，调整患者至水平卧位。2)观察组：患者均采用全身麻醉。将一厚6 cm、长100 cm、宽50 cm的医用泡沫垫放置于手术床上，并在泡沫的头尾两端用绷带将其捆绑固定在手术床上(图2)。床尾连接髋关节镜牵引架。患者仰卧位于手术床上，臀部贴于床尾，腰背部及臀部与泡沫垫接触，与对照组相同方法和体位固定双侧上、下肢。对侧腹股沟区用加厚约束带斜跨腹股沟后固定于手术床尾，同时使用腹带固定患者腹部。调整手术床至头低脚高10° ～ 15°位(图3)。常规消毒铺单，牵引方法、手术入路建立、术中操作同对照组。牵引时注意观察患者身体有无明显滑动，如滑动需重新调整体位。

图1 对照组采用传统会阴柱牵引Fig.1 Traditional hip arthroscopy with a perineal post

图2 泡沫的头尾两端捆绑固定在手术床上，防止术中牵引时泡沫垫滑动Fig.2 The head and tail ends of the foam pad are bounded and fixed on the operating table to prevent the pad from sliding during intraoperative traction

图3 无会阴柱髋关节镜手术牵引示意图：对侧腹股沟区加厚约束带斜跨腹股沟固定于手术床尾，腹带固定患者腹部，手术床头低脚高10° ～ 15°位Fig.3 A new technique in hip arthroscopy without a perineal post:thickened contralateral inguinal restraint band is fixed obliquely across the groin at the end of the operating table. The abdomen of the patient is fixed by the abdominal belt, and the feet end of the operating table is 10° - 15° higher than the head end

3 术后处理 患者术后第2天可拄拐下地。4周内避免患肢外旋、后伸、直腿抬高，髋关节屈髋限制在90°内。逐步加强股四头肌及臀中肌、臀小肌等核心肌力训练。术后4周内口服塞来昔布200 mg，1 ～ 2次/d，消炎镇痛并预防异位骨化形成[9-10]。

4 评价指标 记录围术期资料。所有患者在术前、术后当天、术后3 d及术后3个月进行体格检查及疼痛评估，并记录手术并发症具体问题。用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、改良Harris髋评分(modified Harris hip score，mHHS)和国际髋结果工具评分(international hip outcome tool，iHOT-12)评价临床结果。行影像学检查，测量中心边缘角(lateral center-edge angle，LCEA)、α角(Dunn位)和股骨头颈偏距(femoral head neck offest，FHNO)；采用Tönnis评级评价髋关节骨关节炎情况。

5 统计学分析 使用SPSS21.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用Studentt检验，非正态分布以Md(IQR)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般资料比较 本研究共纳入了43例髋关节镜手术患者。对照组20例，实验组23例。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较Tab. 1 Comparison of general information between the two groups

2 两组围术期指标比较 两组手术均顺利。手术时间、术中牵引时间、切口愈合等级和住院时间差异均无统计学意义(P＞0.05)。对照组2例出现术后会阴部并发症，其中1例单纯会阴部软组织挤压伤，1例会阴部软组织挤压伤合并会阴区麻木，术后3 d会阴部麻木症状有所缓解，术后3个月2例症状均消失。无其他并发症。实验组未出现与会阴部相关的软组织或神经并发症，有2例出现术后患侧足背皮肤红肿，足背部疼痛和感觉异常，术后3 d足背症状均有所缓解，术后3个月随访时症状均消失。背部及臀部皮肤无损伤，未发生其他并发症。见表2。

表2 两组围术期指标比较Tab. 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups

3 两组mHHS、iHOT-12、VAS评分比较 与术前相比，两组术后3个月时mHHS、iHOT-12和VAS评分较术前均有明显改善(P＜0.05)。但术前和术后两组间mHHS、iHOT-12和VAS评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组术前与术后3个月各项评分比较Tab. 3 Comparison of VAS, iHOT-12 and Harris score between the two groups

4 影像学评估 与术前相比，术后3个月两组患者α角和LCEA均显著减小(P＜0.05)，而FHNO显著增加(P＜0.05)，Tönnis评级无显著改变(P＞0.05)。术前和术后3个月两组间α角、FHNO、LCEA和Tönnis评级的差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组术前与术后3个月影像学指标比较Tab. 4 Comparison of imaging indexes between the two groups

讨 论

本研究针对髋关节镜手术后会阴区并发症发生率高这一问题创新性地采用了无会阴柱牵引技术，通过对43例患者临床资料的回顾性研究，证实了该方法较传统会阴柱牵引可有效减少会阴区并发症，并可保证髋关节镜手术顺利进行。近年来，髋关节镜手术应用越来越广泛。术中患者采用仰卧位，双下肢持续牵引，会阴柱造成会阴部皮肤长时间受压，引起神经营养紊乱、血液循环障碍乃至局部组织持续缺血，使压力性损伤的风险增加[11-12]。常见会阴区并发症包括会阴部软组织损伤和神经损伤，其中神经损伤包括会阴疼痛，男性阴茎龟头和阴囊、女性会阴和阴唇感觉减退，勃起和射精障碍以及性高潮减退；软组织损伤包括阴囊、阴唇坏死，阴道撕裂等[13-14]。虽然大部分损伤较短暂，可恢复，但仍然给患者带来了健康和生活上的极大困扰[15-16]。Park等[17]发现，在200例髋关节镜检查的患者中，会阴部神经损伤的发生率为2.0%。Nwachukwu等[18]研究了218例青少年的髋关节镜检查结果，发现总体并发症发生率为1.8%，会阴部神经麻痹占约其中的50%。我们曾系统回顾2017年1月- 2020年1月行髋关节镜手术的患者共365例，会阴区并发症发生率为6.85%[19]，表明了会阴区并发症确实是髋关节镜手术的常见问题和难点问题。

有报道指出可采用棉垫多层覆盖会阴柱的方法来避免术后会阴损伤，此外新型泡沫敷料包裹会阴柱也可减少会阴区并发症的发生[20-21]。但临床上无论使用何种对会阴柱的处理方法，都不能完全避免术后并发症的发生。国外有无会阴柱下行髋关节镜手术成功的研究报道，方法为手术床上放置专用医用泡沫垫，头底脚高15°位牵引患肢，但配套设备造价较高，且国内无相关产品技术的应用[7,22]。为解决该问题，我们首次在国内创新采用了无会阴柱牵引下髋关节镜手术，术中使用普通医用泡沫床垫，对侧采用常规腹股沟区束缚带固定，头低脚高10° ～ 15°位牵引患肢的方法代替会阴柱牵引，成功实现了髋关节的有效牵开，顺利完成了一定数量的髋关节镜手术。

为验证本研究所用无会阴柱方法的有效性，我们对2021年11月- 2022年1月的43例患者资料进行了对比分析，结果显示无会阴柱牵引与传统会阴柱牵引相比，能够实现关节间隙有效牵开，保证手术顺利进行。本方法的优势是身体直接接触泡沫垫，结合头低脚高10° ～ 15°体位，利用身体自身的重量加强身体与手术床之间的摩擦力，辅助对侧腹股沟区束缚带的使用，可完全对抗双下肢的持续牵引，关节间隙的牵开程度与传统会阴柱牵引没有显著差别，且对麻醉没有明显影响，同时去除了会阴柱对抗牵引，避免了对会阴部皮肤的压迫。术后随访进一步显示，此方法能够显著减少会阴区并发症的发生率，同时术后随访显示mHHS、iHOT-12、VAS评分和影像学评估均较术前明显改善，且相较于对照组，实验组患者术后评估结果无明显差异，表明该方法既保证了手术疗效，又不会造成会阴区的持续压迫，有效解决了髋关节镜术后会阴区牵引导致的并发症问题。

本研究的不足：1)实验组中2例出现足背部红肿、疼痛和感觉异常症状，随访3个月时症状消失，这可能与足踝部软垫保护不当或牵引力过大等因素有关[23]，但由于数据有限且非主要研究目的，因此非会阴区并发症的预防未来仍需进一步探讨。2)无会阴柱牵引技术应用时间较短，因此病例数量有限，本研究的结论仍然需要更大样本的前瞻性随机对照研究进行证实。综上所述，髋关节镜手术无会阴柱牵引能够保证髋关节镜术中关节间隙正常牵开，可在保证手术顺利进行的前提下，有效避免髋关节镜术中会阴区并发症的发生，初步研究结果显示其是一种安全、便捷、有效的方法。