公立医院高质量发展下公益性补偿机制探讨

■ 陈 巍 封国生 梁金凤

公立医院是实施健康中国战略的主力军，是保障人民生命安全和身体健康的中坚力量。党的十九大以来，我国人民群众对健康和医疗日益增长的需求与医疗卫生行业创新能力、技术能力、服务能力发展不平衡、不充分的矛盾突显，是新时代医疗卫生行业面临的主要矛盾。“十四五”时期，医药卫生体制改革不断深入，要求公立医院实现高质量发展。近年来，受取消药品耗材加成、医保结算方式与付费制度改革，以及突发疫情防控等影响，公立医院业务收入下降、成本增加。为保障公立医院高质量发展和公益性目标的实现，需要不断探索推进改革的有效路径。

1 公立医院面临的运营困境

1.1 财政投入和公益性补贴不足

近年来，虽然财政对公立医院投入有所增加，但随着人民群众对健康和医疗需求的增长，医院对外提供的医疗服务量持续增加，财政补助占医院总收入比例维持在8%左右，医院约90%的运营收入需要靠提供医疗服务获取[1]。部分地区财政对医务人员投入的标准多年未变，且未足额补偿（通常按比例发放），对公立医院基建和设备购置、重点学科发展、人才培养、离退休人员费用和政策性亏损补贴等6项投入落实不到位。

1.2 取消药品和耗材加成改革的影响

以“取消药品和耗材加成、调整医疗服务价格”为核心的公立医院改革在全国公立医院推广实施后，公立医院收入来源从财政拨款、医疗收入和药品耗材销售加成3个渠道变为财政拨款和医疗收入两个渠道[2]。医改在全国普遍推行后，有调研表明在2015年11月至2017年12月，某样本医院的业务收入中因药品零差率因素下降了25 968．45万元，因医疗服务项目价格调整因素仅增加了14 289．82万元，医疗服务价格调整的补偿率为55．03%，未达到医改设计方案中70%的补偿标准[3]。财政补偿不足、医疗服务价格调整不到位给公立医院运营带来较大压力。

1.3 医保支付方式改革的影响

随着我国基本医疗保障体系的健全和完善，城镇基本医疗保险、新农合患者占公立医院就诊患者总数的70%～80%，医保基金已经成为医院重要的资金来源之一[4]。一方面，医保与医院之间的结算方式采取后付制，因不及时结算带来的医院垫付造成了医院资金周转困难；另一方面，医保基金总额预付和按病种成本支付的核算与管理机制尚不完善，医疗保险统筹基金返还医院的比例有待提升。按现行政策，财政对城乡居民医保基金运行负有最后兜底保付责任，但部分地区因财政投入不足，存在本该由政府兜底承担的医保返还费用最终由医院承担的情况，增加了医院的运营压力。

1.4 人力成本压力

公立医院的动态运营成本中人力成本约占35%[5]。医院属于高知型人力资源密集单位，随着事业单位养老保险制度改革的实施、职工工资薪酬制度改革及合同制人员同工同酬进程的推进，医院的人力成本压力愈发突出。公立医院作为公益性事业单位，目前的工资结构中发挥保障作用的基本工资占比远低于激励作用的绩效奖金，不利于公益性职能的履行；其中，前者主要由财政拨付，后者主要由医院通过医疗服务收入获取。有研究表明，公立医院医务人员的基本工资仅占工资总额的29．3%[6]。倒置的工资结构，难以体现医务人员的基本保障和对社会提供公益性服务的初衷，会挫伤医务人员的职业认同感，影响医疗队伍稳定。

1.5 应对疫情和突发公共卫生事件带来超额运营成本

公立医院是防范化解重大疫情和突发公共卫生事件的主战场。以新冠肺炎疫情防控为例，在疫情防控中公立医院门诊量、床位使用率、出院人次、手术人次等业务量及医疗收入大幅下降。根据国家卫生健康委统计信息中心公布的数据，2020年大多数医院的医疗业务工作量和医疗收入较往年同期减少1/3以上[7]。在重大疫情和突发公共卫生事件中，公立医院承担了疫情防控、对外援助、门诊绿色通道、无偿抢救等公益性职能，增加了超额运营成本。

2 高质量发展对公立医院提出新要求

2.1 公立医院管理转型

2021年6月，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》发布，指出公立医院高质量发展的目标、方向、举措，是新阶段公立医院改革发展的根本遵循。为推动公立医院高质量发展，要求公立医院实现“三个转变和三个提高”，即在发展方式上，从规模扩张向质量效益转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放管理向精细管理转变，提高服务效率；在资源配置上，从注重物质要素转向人才技术，提高广大医务人员待遇。这为公立医院管理转型指明了方向，也给医院运营带来新的挑战。

2.2 公立医院运营优化

要实现公立医院高质量发展，需突破在医疗收费定价政策、医保结算机制、财政投入和公益性补偿机制，以及医院内部运行管理机制中制约发展的瓶颈。部分公立医院在运营中还存在重收入轻支出、重采购轻管理等现象，如盲目采购专用设备、库存物资存在积压浪费等，导致医疗成本增加[8]。公立医院高质量发展要求医院持续优化运营模式，推行全成本核算，从医疗成本视角确定设备及药品、耗材使用合理限度，实现精益运营。

3 完善我国公立医院公益性补偿机制的建议

3.1 加大对医院的公益性补贴

3．1．1 加大政府投入在医院总收入中的占比。国家卫生健康委2020年统计公报显示，公立医院承担了全国85．2%的诊疗任务和82．6%的住院患者救治任务。公共医疗卫生行业应由政府主导并根据发展环境宏观调控资源配置。实现公立医院高质量发展目标应加大财政投入，以及对公立医院履行公益性职能的补贴额度，其标准可参照医院实际承担区域公共卫生服务和工作量确定。对公益性补助资金的使用效率与效益设置科学合理的评估机制，财政基本支出补助引入“预算、清算”制度，并同医疗服务工作量和绩效考核结果挂钩，在补助资金清算阶段引入绩效考核系数，考核得分高则增加财政补助清算金额。

3．1．2 拓宽公益性补偿渠道。除政府财务投入和医保总额余额支付外，可提倡社会捐赠、企业捐赠和个人捐赠，鼓励从多种渠道获取民间投资。这既符合我国实现共同富裕的发展目标，又可缓解医疗卫生行业中面临的地域差距、城乡差距和收入差距等发展不平衡难题，促进我国医疗卫生事业的多元化发展。

3．1．3 提高对医院公益性补贴的监管。中央政府加强对公立医院公益性补助资金的使用效率效益评估，指导地方政府根据地区人口结构、经济发展水平和基本医疗需求，做好区域卫生规划，加强公益性补贴监管。

3.2 调整医疗服务价格与结构

贯彻落实国务院深化医药卫生体制改革精神和重点工作任务部署，依据“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，动态调整医疗服务价格。通过规范诊疗行为、降低药品和耗材费用，为持续的医疗服务价格改革腾出空间，逐步提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格，增加儿科、妇产、中医等科室的项目价格，保障医疗服务收费与公立医疗经济运营成本的总体平衡。综合考虑成本、技术难度、实施风险等因素，全面梳理医疗服务项目比价关系，近而推进收费、成本、薪酬等医院基础运营和财务管理工作改革，建立以公益性为导向的医疗服务收费机制。

3.3 完善医保结算与支付制度

当前参保医疗机构在医保结算中普遍采用按医疗服务项目结算的方式，可逐步优化转变为打包付费模式。在住院医疗服务中推行以病种管理为基础的医疗绩效评价及医保付费模式，如基于疾病诊断相关分组的方式或基于全样本客观医疗大数据的病种分值付费方式。在门诊和基层医疗服务中，采用按人头付费与慢性病健康管理相结合的医保总额支付模式。探索将医保结算支付与分级绩效考核挂钩机制，适度拉开不同级别医院的报销比例，用经济杠杆促使分级诊疗结构等规划目标的实现，引导医院主动控费，激发公立医院降低成本、合理医疗的内在动力，节省社会医疗资源总支出，满足更广大人民群众不断增长的医疗健康需要。

3.4 调整医护人员薪酬水平与结构

考虑医疗行业人力资源的职业风险、责任担当、培养成本和工作强度等因素，公立医院人员薪酬应参照当地同级事业单位或职工平均工资水平并核定为其2～3倍。公立医院收支结余扣除各项基金后可对医务人员进行分配，对高层次人才集聚、公益任务繁重、承担科研教学任务及重点发展的公立医院给予适当倾斜。为增强公立医院的公益性，应提高公立医院医护人员的固定工资占比，降低绩效工资占比，引导医护人员趋向公益性价值实现。在区域医疗核心医院或医联体龙头医院中可实行固定工资60%、绩效工资40%，以减少因激励过度导致诱导需求和过度诊疗产生的医疗资源浪费；在基层医院中固定工资与绩效工资可分别设置为40%、60%，激励基层医护人员的积极性，引导优质人力资源下沉基层，提升基层诊疗能力，推动分级诊疗格局形成。

3.5 促进公立医院内部管理优化

提高公立医院公益性补偿不是目的，而是推动医院高质量发展的手段。同时，公立医院内部要加强管理，在发展方式上由规模扩张转向提质增效，在运行模式上由粗放的行政化管理转向全方位的精细化管理，在资源配置上从注重物质要素转向注重人才技术要素，提升医院运营效率和管理水平。通过改进医疗业务流程和强调临床路径管理，以标准规范医疗行为，提高医疗服务的质量和效率；医院管理者应注重与临床一线协同，实行精细化绩效管理，提升医疗资源使用效率，减少不合理费用；财务、人事等部门应推行全成本核算，全面推行聘用制度，建立基于“岗位价值”的薪酬分配机制，实现以岗定薪、同岗同酬；医院领导人员、高层次人才和学科骨干可采取年薪制或协议工资等，以确保公立医院在医教研防等各方面社会公益性职能的履行，保障人才队伍建设，促进医疗新技术研究与发展。