不同疾病中“阳不入阴”的涵义辨析

杨磊 岳广欣 樊新荣

“阳不入阴”涵义现今不详，目前尚缺乏关于其内涵的系统研究，这在一定程度上限制了该理论的临床应用。“阳不入阴”自明清开始被广泛使用，但多用来解释不寐病机，其与其他疾病的内在联系鲜少论及。通过在《中华医典》检索查阅，发现“阳不入阴”除论述不寐外，还与厥逆、发热、老人病等病症密切相关。通过辨析“阳不入阴”在上述疾病中的不同涵义，可进一步明确“阳不入阴”内涵，正本清源；通过分析“阳不入阴”在不同疾病中的涵义，可补充完善“阳不入阴”的理论实质，拓宽“阳不入阴”的临床应用。

1 “阳不入阴”在不寐中的涵义

在中医理论体系中，“阳不入阴”多用来解释不寐病机。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”[1]353“卫气不得入于阴”是“阳不入阴”不寐病机涵义的最早表述。卫气在邪气作用下，出入循行节律紊乱，于夜晚入阴之时不能入阴，卫气没有按时入阴，独留阳分过久，因此阳跷脉脉气充盛，阳气有余，阴气不足，阴阳不交，故而不寐。因此，《医灯绪焰》总结道：“阴阳之气偏盛，不相和谐，阳不得入阴，故不暝不寐。服此(内经半夏汤)阴阳通，卧可立至……亦治痰气阻塞，阳不入阴，成上证。”[2]自此，“阳不入阴”多用来概括不寐病机。如《和缓遗风》云：“少寐者，阳不入阴之朕兆。”[3]《医宗金鉴》曰：“不得卧者，阳不入阴。”[4]

吴鞠通《温病条辨》中曰：“卫气留于阳……不得入于阴……可为一切不寐之总纲。”[5]基于《黄帝内经》中“卫气不得入于阴”的相关论述，可将“阳不入阴”在不寐中的涵义分营卫循行节律紊乱、阳跷脉盛和阴虚阳越三个方面。

1.1 营卫循行节律紊乱

“阳不入阴”在不寐中的涵义之一为营卫循行节律紊乱。《黄帝内经》中“卫气不得入于阴”的不寐论述直接反映着营卫循行对睡眠的重要作用。“卫气出入于经络则寤寐分”，卫气白天行于阳经，夜晚入循阴经，营卫循行不失其常，则昼精夜暝，寤寐有司。当卫气在邪气作用下夜晚不能入阴，独留于阳时，营卫循行节律紊乱，卫阳浮越在外，不入营阴，阳不入阴，则导致不寐。故《和缓遗风》总结道：“少寐者，责之营卫循环有偏。”[3]

1.2 阳跷脉盛

“阳不入阴”在不寐中的涵义之一为阳跷脉盛。《脉简补义》云：“观《内经》论夜不能寐，阳不入阴必归于二跷。”[6]阳跷、阴跷脉参与着人体的睡眠—觉醒机制。根据《黄帝内经》相关跷脉论述[1]109,328-330,122，阴、阳跷脉是卫气由阳入阴，由阴出阳的关键。觉醒时卫气由阴跷脉由阴出阳，进入足太阳经开始循手、足三阳经循环，睡眠时卫气由阳跷脉由阳入阴，进入足少阴肾经开始循五脏循行。且阴跷、阳跷脉交会在目内眦，因此跷脉的盛衰决定着眼目的开阖。当营卫循行紊乱，卫气独行在外，滞留于阳时，进而会影响阳跷脉的盛衰，阳跷脉盛，卫气不能入阴，阳不入阴，故目不合则不寐。故《灵枢·大惑论》曰：“阳气满则阳蹻盛……故目不瞑。”[1]353

1.3 阴虚阳越

“阳不入阴”在不寐中的涵义之一为阴虚阳越。《黄帝内经》中诸多寤寐论述均不越阴阳。如《灵枢·寒热病》曰：“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”[1]122《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”[1]149《灵枢·邪客》更是详细论述不寐的阴阳虚实，“卫气独卫其外……不得入于阴，阴虚，故目不瞑”[1]297。可见阴虚是“阳不入阴”导致不寐的主要病机。

清代叶天士基于此认识进行发挥，认为人到中年，肾元先损，若操持太过，一可烦劳则张，阳上升动；二可肝血暗耗，肝肾同源，肾阴不足，虚阳上越，均可导致肾中阴阳失衡，阴虚阳越，阳不入阴，引起不寐。故治疗不寐在养阴益肾的同时，要注意引阳入阴，可在养阴药中佐以苦降，引阳下归[7]。对于产后不寐，叶氏认为产后大量失血，阴伤无力系阳，阴虚阳浮，阳不入阴，故睡卧不安[8]。

值得一提的是，《黄帝内经》与叶天士的“阳不入阴”阴虚涵义存在着相反的因果关系。《黄帝内经》中的“阴虚”重在果，是以“卫气行于阳，不得入于阴”为前提，所导致的阴脏、阴经和阴跷脉的亏虚；而叶天士认为的“阴虚”重在因，是由亡血或精损引起的阴虚，进而阴阳互根，使得无根之阳不能内返，浮越于外，阳不入阴，引起不寐。

1.4 心肾不交

“阳不入阴”在脏腑辨证中，逐渐延伸出了心肾不交的涵义。《程杏轩医案》曰：“请以不寐言之，人知其为心病，而不知其为肾病也。心虽为神舍，而坎离尤贵交通。越人以阳不入阴，令人不寐，岂非水火未济，坎离失交之故乎。”[9]一般认为，阳为火，阴为水，心属火，肾属水，故“阳不入阴”意为水火失济，坎离不通，心肾不交。心肾为水火根基，阴阳窟宅，《冯氏锦囊秘录》曰：“人之神，寤则栖心，寐则归肾，故寐者，心神栖归于肾舍也。”[10]夜晚入睡时，神由心入肾，心肾交通，阴阳和合，故以成寐。若心肾不交，阳不入阴，则不能成寐，故《辨证录》曰：“心气入肾……不敢入，故不寐。”[11]张仲景在《伤寒杂病论》中首载治疗心肾不交的黄连阿胶汤证，成为临床不寐诊治的经典方。张仲景认为心火不能下入肾水，肾水不能上济心火，水火不济，阴阳不交，少阴热化，故用黄连、黄芩苦寒直折，芍药苦平降之，又添鸡子黄补离中之气，阿胶益坎中之精，诸药配伍可使血肉有情之品交媾其水火，则水火既济，阴阳相交。

2 “阳不入阴”在厥逆中的涵义为阴阳二气不相顺接

“阳不入阴”在厥逆中的涵义为阴阳二气不相顺接。《类经》曰：“阴不入阳，故其盛在胃。阳不入阴，故太阴细微。病名曰厥者，阴阳皆逆也。”[12]444厥，早在《黄帝内经》中就有系统论述。有学者认为，《黄帝内经》中“厥”的涵义为因气虚，卫气无法循常道循行，卫气发生逆乱部位的不同，会导致症状的不同[13]。阳气虚于下，卫气不能渗营于相应经络，故手足皆寒；醉酒伤阴，精竭阴损，阴气衰于下，四肢经络不能濡养，故手足皆热。因此《素问·厥论篇》曰：“阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥。”对于十二经脉之厥而言，卫气行于阳分不得入阴，足三阳经脉循行部位发生病变，会导致三阳之厥；卫气行于阴分不出，脏腑之气郁积不舒，相应经脉发生病变，会导致三阴之厥[13]。因此《黄帝内经》中“厥”的涵义蕴含着气虚，卫气循行失常，阴阳二气逆乱，不相顺接之意。张仲景因此总结道：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”[14]

《类经》中厥逆之证表现为“五有余，二不足”症候。“五有余”即身热如炭、颈膺如格、人迎躁盛、喘息、气逆等症；“二不足”即癃而一日数十溲、太阴脉细微如发[12]443-444。因胃主肌肉，故身热如炭；因足阳明胃经循行沿喉咙入缺盆下膈，故颈膺部位上下不通；人迎穴为胃经主穴，足阳明动脉在结喉两侧，故人迎躁盛。此三症为热邪炽盛阳明(胃)之候，故曰：“其盛在胃。”喘息、气逆为邪犯肺之症，热邪壅塞在胃，而症状却在肺，故曰：“其盛在胃，颇在肺。”以上五症为邪气有余之故；而癃病一日数次、太阴脉(两手寸口之脉)微，为正气不足表现。因此厥证为外见邪气有余，内属正气不足的“阳证阴脉”之候，阴阳不相顺接，二者皆逆，阴不入阳，阳盛，多“盛在胃，颇在肺”；阳不入阴，阴虚，故“病在太阴”“太阴细微”。治疗上不可只泻邪治表，也不可只补虚救里。

综上，“阳不入阴”与厥逆病证内在相关。其一蕴含着阴阳二气的不相顺接，会导致厥逆的发生；其二引发“五有余，二不足”的厥逆症状，阳不入阴，阴虚，故“病在太阴”。

3 “阳不入阴”在发热中的涵义

伤寒大家李克绍先生认为，“阳不入阴”必有身热特征，“发热就是阳不归阴”[15]。“阳不入阴”在发热中的涵义，古代医家多从气血角度和脏腑角度进行认识。

3.1 气浮蒸血

在气血角度，“阳不入阴”在发热中的涵义为气浮蒸血。《医学真传》曰：“人身阴阳和则无热，阴阳不和则发热。”[16]阴阳在发热中可具体为气与血。《本草问答》云：“夫气属阳，血属阴，瘀血阻气则阳不入阴……宜破其血，使气得入于血中则不壅热。”[17]气血是人身根本，《血证论》云：“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字，即是水火，水火二字，即是气血。”[18]73气为阳，血为阴，阴阳和合的关键在于气血的调和。当瘀血作为病理因素影响了气血之间的平衡关系，瘀血阻气，气血不和，气不入血，阳不入阴，阴阳失衡，气浮在外蒸腾血液，故壅热汗出，热势不退。治疗可用桃仁、丹皮或大黄蟄虫丸、温经汤破血通气，祛除瘀血，则壅热自解[17]。

3.2 肾阴不足，真阳外浮

在脏腑角度，“阳不入阴”在发热中的涵义为肾阴不足，真阳外浮。《血证论·发热》云：“若肾阴不足，真阳外浮，发热喘促者，是为阴不恋阳，阳不入阴。”[18]128发热分虚实，虚证除血虚、水虚发热外，尚有肾阴亏损于内，肾阳浮越于外的发热。肾为水火之宅，内寓真阴真阳。当肾阴不足，无力制阳时，阴虚不能恋阳，真阳无所依附，浮越于外，阴阳不相维系，阳不入阴，机体一派热象，可用二加龙骨汤加五味子、麦冬、阿胶滋阴潜阳，从阴引阳[18]128。

4 “阳不入阴”在老人病中的涵义为肾水亏损，真火裸露

“阳不入阴”在老人病中的涵义为肾水亏损，真火裸露。《脉义简摩》曰：“高年之人，肾水已亏，真火易露……故收摄肾气者，老人之先务也。用药须知引阴引阳之法。阳不入阴者，用七分阳药，三分阴药，而夜服，从阴以引其阳。”[19]肾中之火是老人的性命之根。“高年人惟恐无火，无火则运化艰而易老”“有火则精神健而难老”，肾中之火维系着人体的生长壮老已，为真火元阳，故不可轻易裸露。叶天士云：“肾为根本……水中有火，为生生化育。惟藏蓄不露，斯永年无病。”[20]真火蓄藏于肾中，本于其位，是疾病不生的根本。而年老之人，肾精渐衰，阴气自半，肾阴亏损，水浅不养龙，阴不敛阳，肾阳浮越，显露于外，真火裸露，难以蓄藏，一旦遇邪，则较为危急。故治老人病尤要治肾，收摄肾气，引火归原。具体可调和肾中阴阳，夜服三分阴药，七分阳药，引阳入阴。

“阳不入阴”与老人病的内在联系，固然在于肾阴亏损，真火裸露，阳不入阴。但其中更具临床意义的是周学海重视气机升降，主张引阳引阴(或引阳入阴，或引阴至阳)，且昼夜分方。如杨栗山的升降散，吴鞠通的宣清导浊汤，均受周启发[21]。梁君昭[22]遵昼夜分方原则治疗顽固性失眠，昼服升麻、茶叶助阳出阴，夜服六味地黄丸配伍安神之品引阳入阴，体现昼夜分方之则对疾病的具体指导。

5 小结

综上所述，与“阳不入阴”相关的疾病有不寐、厥逆、发热、老人病，引申出的治法为引阳引阴，重视升降。在不寐中，“阳不入阴”基于《黄帝内经》所延伸出的涵义为营卫循行节律紊乱、阳跷脉盛和阴虚阳越，在脏腑辨证中为心肾不交；在厥逆中，“阳不入阴”涵义为阴阳二气不相顺接，并引发“五有余，二不足”的厥逆症状；在发热中，“阳不入阴”从气血角度涵义为气浮蒸血，从脏腑角度涵义为肾阴不足，真阳外浮；在老人病中，“阳不入阴”涵义为肾水亏损，真火裸露，并引申出引阳引阴，重视气机升降的治则。

纵观“阳不入阴”的临床应用，古今较多论及的是其与不寐病证的联系，“阳不入阴”对其他疾病的影响作用鲜少涉及。理论的完整性更有助于继承与发扬，“阳不入阴”的系统研究还需进一步建立与完善。本研究立足于《中华医典》中“阳不入阴”在不同疾病中的涵义辨析，得出“阳不入阴”除指不寐外，还与厥逆、发热、老人病等病症密切相关，且其中涵义各不相同。希望通过本文视角，“阳不入阴”的涵义阐发可以得到进一步研究。