胃癌微创外科治疗的应用进展与展望

余佩武，李政焰

陆军军医大学西南医院普通外科 全军普通外科中心，重庆 400038

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，病死率居高不下。以腹腔镜手术为代表的微创外科是21世纪胃癌外科的主要方向。自1994年Kitano等[1]首次报道腹腔镜早期胃癌根治术以来，腹腔镜胃癌手术已逐步广泛应用于临床，取得了较好的临床疗效。随着现代科技及手术技术的快速发展，胃癌机器人手术以及腹腔镜或机器人-内镜联合手术的逐步推广，胃癌微创外科的治疗水平也不断进步。本文对近年来胃癌微创外科的应用进展进行评述，以期为未来发展提供参考。

一、腹腔镜胃癌手术的临床研究不断深入

经过近30年的发展，腹腔镜技术已经广泛应用于胃癌的外科治疗并取得了较好的临床疗效。近年来，随着腹腔镜技术的不断进步，3D及4K腹腔镜逐步应用于临床。相比于传统2D腹腔镜，3D腹腔镜可以克服传统二维成像在空间定位和辨认解剖结构方面的不足，视觉体验更接近立体真实视觉，术中操作更精准，发生错误更少，学习曲线更短。一项纳入1 456例胃肠手术病例的荟萃分析结果显示，相比于2D腹腔镜胃癌根治手术，3D腹腔镜手术能够显著缩短手术时间和减少术中出血量[2]。在完成腔镜下缝合、吻合及消化道重建时，3D腹腔镜提供的立体视野优势更加明显。一项纳入18项研究的荟萃分析结果显示，相比于2D腹腔镜，3D腹腔镜可以显著缩短手术时间，并能显著减少与缝合相关的并发症发生率[3]。相比于传统2D腹腔镜，4K腹腔镜具有超高清、宽色域及超高分辨率的优势。4K腹腔镜应用于胃癌手术，使术者对神经、血管、系膜与淋巴结等的辨识度增加，可以减少术中出血量，保护重要神经功能，进一步提升了手术精确性[4]，《胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)》的制定推动了4K腹腔镜在胃癌手术中的应用[5]。

近年来，吲哚菁绿(ICG)标记的近红外荧光腹腔镜技术逐渐应用于胃癌手术。通过此技术，可在腹腔镜下完成对胃肿瘤精确定位、早期胃癌前哨淋巴结标记、进展期胃癌淋巴结引流导航等操作[6-7]。日本的一项单中心回顾性研究结果显示，采用该技术对胃肿瘤位置进行标记能够显著降低切缘阳性率[6]。我国的一项单中心前瞻性随机对照试验(RCT)研究结果显示，该技术可显著增加淋巴结清扫数目并减少送检淋巴结的非符合率[8]。但目前该技术对肿瘤淋巴结显示尚无特异性，临床疗效还需更多循证医学证据进一步证实。

消化道重建是腹腔镜胃癌手术中的重点和难点。随着腹腔镜手术技术的提高，腹腔镜胃癌手术的消化道重建逐渐由早期以小切口辅助为主向完全腹腔镜转变。国内外多项研究已证实完全腹腔镜消化道重建的安全性及可行性。我国的一项多中心回顾性研究结果显示，相比于腹腔镜辅助全胃切除术，完全腹腔镜全胃切除术的辅助切口小，术后疼痛轻，吻合口并发症发生率差异无统计学意义[9]。一项纳入34 项研究的大宗病例荟萃分析结果显示，与腹腔镜辅助胃切除术相比，完全腹腔镜胃切除手术创伤更小，术后恢复更快，并未增加术后并发症发生率[10]。目前，针对早期远端胃癌病人完全腹腔和腹腔镜辅助胃切除术的多中心前瞻性RCT研究(KLASS-07)正在进行当中，以期为完全腹腔镜胃切除术的广泛开展提供更高级别证据[11]。我国相关领域专家制定了《完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南(2018版)》，推动了完全腹腔镜胃癌手术的规范化开展[12]。

腹腔镜胃癌手术的临床疗效一直是外科医生关注的热点和焦点。早期关于腹腔镜胃癌手术的临床研究多以单中心回顾性为主。近年来，国内外一系列高质量RCT研究成果陆续公布。目前，腹腔镜远端胃癌根治术的手术安全性已经被证实[13-14]。在远期肿瘤学疗效方面，日本的JCOG0912研究结果显示，腹腔镜远端胃癌根治术治疗临床Ⅰ期胃癌的5年无病生存率为95.1%，与开腹组的94.0%相当[15]。韩国的KLASS-01研究同样表明，对于临床Ⅰ期胃癌，腹腔镜与开腹远端胃癌根治术具有相当的5年总体生存率(94.2%比93.3%)和肿瘤相关生存结果(97.1% 比97.2%)[16]。对于进展期胃癌，韩国KLASS-02研究结果提示，腹腔镜行进展期远端胃癌根治术的肿瘤学疗效与开腹手术相似。我国CLASS-01研究的3、5年随访结果显示，腹腔镜与开腹进展期远端胃癌根治术的3年无病生存率(76.5%比77.8%)和5年总体生存率(72.6%比76.3%)差异均无统计学意义[17-18]。上述研究结果表明，腹腔镜行远端胃癌根治术安全可行，远期肿瘤学疗效与开腹手术相当，可以作为胃癌治疗的选择。

针对腹腔镜全胃切除术，日本JCOG1401研究结果显示，临床Ⅰ期胃上部癌行腹腔镜辅助全胃切除术及腹腔镜辅助近端胃切除术后吻合口漏发生率为2.5%，腹腔镜脓肿及胰瘘发生率分别为3.7%和2.0%，证明临床Ⅰ期胃癌行腹腔镜下全胃切除术技术上安全可行[19]。而韩国KLASS-03临床研究结果显示，对于Ⅰ期近端胃癌，腹腔镜全胃切除术的术后并发症发生率和死亡率分别为20.6%和0.6%， 与既往报道的开腹手术结果相近，表明开展腹腔镜全胃切除术安全可行[20]。我国CLASS-02研究的初步结果显示：腹腔镜行早期胃癌全胃切除术术中并发症发生率为2.9%，术后并发症发生率为18.1%，与开腹手术的3.7%和17.4%相比差异无统计学意义，表明腹腔镜行早期胃癌的全胃根治术安全可行[21]。目前正在进行的KLASS-06研究是首个比较腹腔镜与开腹进展期全胃切除手术的多中心RCT研究，主要研究终点为3年无复发生存率，相信其结果会对腹腔镜进展期全胃切除术的开展提供重要循证医学证据。

二、机器人胃癌手术的临床应用快速发展

2002年日本Hashizume等[22]首次报道应用达芬奇机器人手术系统成功实施胃癌根治术。2010年，我中心率先在国内报道了达芬奇机器人胃癌根治术[23]。近年来，机器人胃癌手术发展迅速，取得了较好的临床疗效。相比于传统腹腔镜手术，机器人有着更佳的操作稳定性、灵活性和清晰放大的3D视野，这些优势有助于术者更精准地完成胃癌根治手术。国内外多项研究结果显示，机器人胃癌手术的淋巴结清扫数量显著多于腹腔镜手术，且术后淀粉酶及胰瘘发生率均低于腹腔镜手术[24-27]。这些研究结果均表明，机器人手术在保证淋巴结清扫彻底性的同时，对胰腺损伤更轻。除了完成常规的胃癌根治术外，国内外学者充分利用机器人手术系统的技术优势完成了一系列腔镜下操作困难的手术，如保留脾脏的脾门淋巴结清扫术[28-29]、机器人手工吻合完成消化道重建[30-31]、保留迷走神经胃癌根治术[32]及残胃癌手术[33-34]等，均取得了满意疗效。

近年来，国内外学者报道了一系列高质量的机器人胃癌手术的研究成果。针对机器人胃癌手术的学习曲线这一热点问题，韩国一项多中心前瞻性研究结果显示，初步掌握机器人胃癌根治手术大约需要经过25例的经验积累[35]。我们进一步针对机器人胃癌手术的学习曲线进行探索，结果显示，术者累积例数达到22例时能够掌握机器人远端胃切除术；在此基础上，术者掌握难度更大的全胃切除术约需要15例[36]。机器人胃癌手术的临床疗效一直是外科医生关注的焦点与研究热点，一项大宗病例荟萃分析纳入了国际上40项对比机器人与腹腔镜胃癌根治术的临床研究结果显示：机器人组较腹腔镜组术中出血少，首次排气时间短，首次进食时间短，淋巴结清扫数目多，并发症发生率低，手术时间长，手术费用高[37]。并发症是评价手术安全性的重要指标，Lu等[38]报道了机器人胃癌手术与腹腔镜胃癌手术的单中心、前瞻性RCT研究结果，该研究共纳入283例病人，结果显示机器人组术中总体并发症发生率低于腹腔镜组(9.2%比17.6%)。Ojima等[39]的前瞻性双中心RCT研究纳入了241例病人，研究结果显示机器人组与腹腔镜组比较，总体并发症(≥Grade 2，8.8%比19.7%)及严重并发症(≥Grade 3a，5.3%比16.2%)发生率均显著降低。韩国的一项多中心、前瞻性队列研究共纳入了11个中心的434例病人，研究结果显示，机器人胃癌手术与腹腔镜胃癌手术的总体并发症发生率差异无统计学意义(11.9%比10.3%)[40]。日本的多中心前瞻性单臂研究纳入了15个中心的330例病人，结果显示机器人胃癌手术组严重并发症发生率仅为2.45%[41]。

我们报道了国内首个机器人胃癌手术的多中心回顾性研究成果，该研究纳入国内7家中心5 402例病人，是目前全球最大宗机器人胃癌手术的报道。研究发现，机器人手术与腹腔镜手术比较，具有术中出血少(126.8 mL比142.5 mL)，淋巴结清扫数目多(32.5枚比30.7枚)的优势。在术后并发症方面，机器人手术总体并发症发生率低于腹腔镜手术(12.6%比15.2%)，二者术后严重并发症发生率(2.5%比2.9%)差异无统计学意义。两种手术方式的术后3年及5年无病生存率差异无统计学意义。研究结果表明，机器人胃癌手术安全可行[42]。这些研究结果为机器人胃癌手术的合理开展提供了有力证据。

为规范该手术的适应证及操作流程，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专委会牵头制定了《机器人胃癌手术专家共识(2015版)》[43]。近年来，随着吻合技术的提高，机器人胃癌切除术后消化道重建开始由小切口辅助向完全腔内吻合转变。中国医师协会外科医师分会等学术组织牵头制定了《机器人胃癌切除术后完全腔内消化道重建中国专家共识(2021版)》，进一步规范了该技术的适应证[44]。

三、内镜技术在胃癌微创外科中的应用价值进一步提升

近年来，随着微创及精准医疗理念的发展，以内镜下染色标记技术为代表的定位技术在外科领域中的应用日益广泛，目前较多应用于早期胃癌，疗效满意[45-47]。

对于早期胃癌，治疗理念正从标准化根治向以根治为前提的保功能转变。目前证据表明，对于早期胃癌淋巴结转移风险低的病人可行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗[48-49]。但是ESD并无法解决部分早期胃癌病例的淋巴结转移问题。腹腔镜或机器人-内镜联合手术可以更好地对早期胃癌病灶进行局部精准切除，同时能够完成淋巴结清扫。与传统的胃切除手术相比，这种方法具有明显的微创优势[50-51]。前哨淋巴结导航手术(sentinel node navigation surgery，SNNS)的提出，为局部切除、区域淋巴结清扫治疗早期胃癌的应用提供了理论支撑。近年来，多个研究报道了ESD联合SNNS治疗早期胃癌的可行性[52-53]。随着示踪剂与淋巴结显影技术的不断进步，SNNS技术不断完善。韩国一项关于腹腔镜下早期胃癌SNNS的单中心单臂研究结果显示：SNNS的术后生活质量评分优于传统腹腔镜远端胃切除术，前哨淋巴结阳性组与阴性组3年无复发生存率分别为96.6%和100%[54]。韩国SENORITA研究的初步结果已经证实局部切除联合前哨淋巴结清扫应用于早期胃癌手术的安全性非劣于传统腹腔镜胃切除术[55]。这些研究结果表明腹腔镜SNNS是安全可行的。目前SNNS淋巴结示踪操作略显繁琐且有一定的失败率，这在一定程度上限制了其在早期胃癌手术治疗中的应用。但我们相信，随着技术的不断发展与成熟，该术式有望成为未来早期胃癌外科治疗的发展趋势。

四、问题与展望

腹腔镜胃癌根治术的微创性、安全性及近期疗效已经得到证实。但是对于腹腔镜胃癌根治术的远期疗效，尤其是进展期胃癌腹腔镜手术的远期疗效，国内外仍缺乏大宗病例的多中心前瞻性RCT研究。同时，我们仍需进一步推动腹腔镜胃癌手术的规范化开展，使其成为胃癌微创外科治疗的标准术式。虽然机器人胃癌手术发展迅速，但是目前开展单位仍相对较少，相关临床应用研究尚需进一步深入。未来，我们应进一步深入开展机器人胃癌手术的临床应用研究，同时要加速国产机器人的研发，使机器人胃癌手术更快地在我国普及。我们相信，机器人胃癌手术将会成为胃癌微创外科治疗的主流。

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