从阴阳互资角度探讨复元补阙饮在慢性阻塞性肺疾病稳定期的应用※

李 珊,刘 林,谌向忠

(1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430065;2.湖北中医药大学附属新华医院/湖北省中西医结合医院,湖北 武汉 430015)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是可防可治的常见呼吸系统疾病,可分为急性加重期和稳定期,特点是持续性呼气气流受限,病程呈现进行性发展的趋势。该病发病与有害气体/物质呼入导致的肺部/气道慢性炎症有关,主要病理机制与慢性炎症持续状态,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA轴)多环节、多水平紊乱,以及更广泛意义上的机体致炎/抑炎平衡调控机制紊乱相关[1],具体机制包括慢性气道炎症、黏液高分泌、氧化应激、气道重塑等[2]。全球约有10%的人口受该病的影响,患者生活质量较低。西医治疗COPD稳定期主要方法有改善通气和预防感染、排除诱发因素、给予运动或肺康复训练等,但疗效有一定的局限。在充足的临床证据支持下,合理采用中医治疗可显著改善COPD稳定期患者的症状。COPD随病程进展会出现肺肾阴阳不调,呈现一派虚弱之象,谌向忠主任医师在对此类患者的长期临床治疗过程中,基于肺肾的阴阳互资关系拟定复元补阙饮,与常规治疗联合应用使患者获得较好的临床效果。

1 中医对COPD稳定期阴阳关系的认识

COPD的诊疗可参考中医“喘证”“肺胀”等相关肺系疾病,但是又不拘泥于某一特定中医内科学理论中的肺系疾病。该病的记载可追溯至《黄帝内经》,如《灵枢·胀论》述:“肺胀者,虚满而喘咳。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》亦载:“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》对其症状进行了描述:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”现代医家在前人总结的基础上,也提出了自己的见解。如孙志佳教授认为,人体在精气血津液的物质基础上,围绕五脏六腑,通过经络的联络作用,使脏与脏、脏与腑、腑与腑、腑与奇恒之腑之间密切联系,形成一个有机的整体[3]。该病病位在肺,继而影响肾、脾,最后及心。COPD稳定期多以单纯虚证为主,单纯实证与虚实夹杂证次之[4]。研究显示,COPD稳定期中医证候出现次数最多的是肺肾气虚[5-6]。故基于发作期主要行宣散伏邪、稳定期行固本扶正、虚实相兼需标本同治的原则[7],以证型进一步指导重视培补肺之气阴、肾之阴阳,共奏金水相生、阴阳互资之效,兼顾清化痰瘀,可明显减少该病的急性发作,延缓肺功能的减退[8]。

COPD稳定期病情较为缓和,应当把握此期较为有利的治疗时机,使阴阳调和。基于阴阳治疗该病,不乏中医经典文献的支持。如《伤寒论》提出该病的治疗原则有治病求本、本于阴阳、扶正祛邪等[9];《素问·生气通天论》阐述了阴阳互资的重要性:“凡阴阳之要,阳密乃固。两者不和,若春无秋,若冬无夏,因而和之,是谓圣度。故阳强不能密,阴气乃绝,阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝。”故可将“本于阴阳”作为该病的治疗总纲[10]。基于阴阳互资关系的重要性及肺肾两脏在疾病中扮演的重要角色,从肺肾阴阳互资角度行固本扶正是治疗COPD稳定期的主要原则[11]。体内阳气充实,“正气存内,邪不可干”[12]。患者各脏腑阳气不足,而阴阳互根互用,阳不足则阴无以生,从而使阴阳俱虚,机体抵御外邪能力更弱,六淫邪气易侵袭,同时又因虚致瘀或痰浊阻肺,最终引起疾病的进一步发展。该病以肺、肾功能失调为主,李建生等[13]研究也表明,COPD稳定期证型以肺气虚和肾气虚为主,且多兼夹为病。从五行关系而言,肺属金,肾属水,金生水,肺、肾为母子关系,二者相互影响,若肺虚,金不生水,久则肾水亏虚,不能上资于肺,则肺金更虚。从经络运行关系而言,《灵枢·经脉》描述:“肾足少阴之脉……属肾络膀胱,其直者……入肺中……其支者,从肺出。”肾精充足,循经上润于肺,则肺气清宁,宣降正常。二者经气相通,生理、病理也相互影响。从脏腑功能而言,肺主气,司呼吸,通过宣发肃降,源源不断地吸入自然界的清气,呼出体内的浊气,从而使机体和自然界完成气体交换。肾主纳气,摄纳肺吸入的清气,使其维持一定的深度。肺、肾在功能上相互配合,维持人体气机的正常运行,上者以下降为顺,下者以上升为和[14]。《类证治裁》总结为“肺为气之主,肾为气之根”。肺肾相合,金水相生,气才为有主有根。此外,水液由肺、肾所主,肾主水,肺主行水,若二者不能调和,则生水肿、痰饮等病证,上者利水宣肺,下者调和肾阴、肾阳,才能使水道通利[15]。总之,肺金肾水相生,阴阳互资,肺阴下输至肾而肾阴充盈;肾阴充盈,上行资肺,则肺阴充足。肾阳乃诸阳之本,肾阳可资助肺阳,共同完成生理功能。

2 中医肺肾相关的机制研究

中医肺肾理论的现代研究涉及内分泌系统、神经系统、机体免疫、血液循环等,如“神经-内分泌-免疫网络学说”是其现代科学内涵的重要基础,有助于现代生命科学和中医理论的发展[16]。王德山等[17]研究发现,肺气虚模型大鼠肾小管上皮性Na＋通道、Na＋-K＋-2Cl-转运体蛋白表达明显上调,同时血浆与肺组织中醛固酮水平升高,心房钠尿素水平下降,说明肺肾影响整个水液代谢过程。丛培玮等[18]研究发现,肺气虚模型大鼠肺组织中肾水通道蛋白(AQP1)表达下调,血液及肺组织中肿瘤坏死因子-α、内皮素、白细胞介素(IL)-1β含量明显升高,说明AQP1可能影响肺、肾的正常生理功能。宫兆华等[19]研究发现,HPA轴受肾和肺的影响,肺肾功能紊乱或损伤均可影响该轴的正常生理功能。ANDRES-HERNANDO A等[20]研究说明,肾功能恢复延迟可能会影响急性肾损伤后肺部炎症的消退。肾脏对氧敏感,随着病情的继续进展,机体缺氧程度加重,进一步影响肾功能,肾小管甚至会出现不可逆的损伤,且与CO2潴留、肺功能水平相关[21-22]。

3 复元补阙饮

复元补阙饮为湖北省中西医结合医院谌向忠主任医师经验方。谌向忠主任医师有近30年的临床工作经验,尤其擅长肺系疾病的中西医结合诊疗。复元补阙饮以阴阳互资理论为基础组方,以生脉地黄汤加减而成。药物组成:生晒参、麦冬、五味子、泽泻、牡丹皮、胡桃肉、补骨脂、磁石(先煎)、紫苏子、法半夏、款冬花、紫菀各10 g,熟地黄、山萸肉、山药各20 g,茯苓15 g。方中熟地黄益精填髓、补血滋阴,山茱萸补养肝肾,山药补脾益肺,人参大补肺脾阳气,麦冬滋阴润肺生津,补骨脂补肾壮阳,胡桃肉补阳气,五味子同补五脏之气。以上药物合用,注重补益肺肾,兼顾肝、脾、心,尤以补肺肾阴阳之气为要,肺肾阳气得补则受损脏腑得复。泽泻利小便、清湿热,牡丹皮泻相火,茯苓健脾渗湿,三药合用,助真阴转复其位,还能防补益药物过于滋腻,亦能制约部分药物的燥性、涩性。法半夏燥湿化痰降逆,款冬花润肺下气、化痰止咳,紫菀润肺化痰止咳,紫苏子降气化痰止咳,四药相伍,润降共参、化痰理气,增强了全方化痰止咳平喘、宽胸利气之力。此外谌向忠主任医师在长期临床工作中发现,很多COPD患者会出现睡眠差、烦躁不安等不适,遂加磁石以镇静安神、纳气平喘。

由上可知,复元补阙饮包含六味地黄汤、生脉地黄汤、生脉饮等组成,并在此基础上进行合理加减。以上三方均以肺、肾为出发点,也奠定了复元补阙饮的拟方基础。以三补(熟地黄、山茱萸、山药)和三泻(泽泻、牡丹皮、茯苓)组成的六味地黄汤是《小儿药证直诀》中用于治疗肝肾阴虚证的名方,组方合理且严谨,肺、肾、脾兼顾,在补阴方面的作用显著,临床应用也有确切疗效。在此基础上,加生脉饮(人参、麦冬、五味子)以益气补肺,又形成主治久哮肺肾两虚证的生脉地黄汤。谌向忠主任医师在加减药物时遵循阴阳互资原则,其认为金为水之母,肺阴充足,下输于肾,则肾阴充盈;肾阴为诸阴之本,肾阴充盛,上资于肺,可使肺阴充足。肾阳为阳之根,能资助肺阳,共同温暖肺阴及肺津,推动津液输布,使痰饮不生,咳喘不作。复元补阙饮能调和肺肾阴阳,使COPD稳定期患者可在较长时间内维持病情。此外,该病早期病位在肺,但随着病程的进展,可影响肾、脾,最终影响至心,所以在治疗中还要兼顾其他脏腑,注重整体。

4 小结

COPD稳定期主要病机为肺肾阴阳不调,基于肺肾阴阳互资关系给予补肾益肺治疗,应用复元补阙饮调和肺肾阴阳,可显著改善该病患者的临床症状和预后,对于提升患者生活质量大有裨益。