林爱珍教授运用“增水行舟法”治疗老年功能性便秘诊治经验

石镇阳，林爱珍，2*

(1.湖北中医药大学 中医临床学院，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院 肛肠科，湖北 武汉 430061)

功能性便秘(Functional constipation，FC)是老年人常见病，是消化系统中常见的功能性胃肠道疾病，属于无器质性疾病及代谢障碍的功能性肠病。流行病学调查研究显示，我国功能性便秘的患病率为6%[1]，且随着年龄的增长，功能性便秘的发病率增幅明显。功能性便秘，老年人明显高发于青年人，多因年老身体机能减退，气血阴阳俱亏，而致肠道失润，燥屎内停，即所谓的“无水舟停”，多以大便排出困难，次数减少，质地干结为临床表现，常伴有腹胀、腹部不适、食欲不振等症状[2]，临床上林爱珍教授依据增水行舟法，治以益气滋阴健脾，增液润肠通便，以恢复肠道津亏失润之势，使得“水涨舟行”，燥屎自下。林爱珍教授为全国第三批中医临床优秀人才，湖北省中医院肛肠科主任医师，医学博士，从事肛肠科专业已有30余年，善于运用中医药治疗老年功能性便秘，现将其运用增水行舟法治疗津液亏虚型便秘的经验总结如下，以供同道参考。

1 中医病因病机

便秘在中医学中亦称为“老人秘”“大便难”“后不利”等，《圣济总录·卷第九十七·大便秘涩》指出：“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也。”由此可见，便秘并不仅是个病证，其病位虽在大肠，但亦与心、肺、脾、胃等脏腑的功能失衡相关，是人体内气血阴阳在肠道局部失调的表现。《素问·阴阳应象大论》言：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣；年六十，阴萎，气不衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”人体随着年龄的增长，气血阴阳俱衰，天癸渐竭，津液生化不足，而津液输布又赖以肾阳的温煦推动，故肠道失润，燥屎停滞不下。《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生”，脾为气血生化之源，陈松鹤认为年老体虚，以脾肾为主，尤以脾脏为甚[3]，脾阴为阴中之至阴，是脾气中具有凉润、宁静作用的部分，脾阴不足则五脏之阴生化乏源，大肠失濡，肠燥津枯。由此可见，老年功能性便秘“虚”为发病之根本，肾为“先天之本”，脾为“后天之本”，脾主运化赖于肾气的资助与调节，而肾主藏精及化生元气亦有赖于脾运化之水谷精微的充养，两者相辅相成，又相互影响，脾气虚衰则升动失常，则气血生化及输布障碍，脏腑失养；肾阳虚衰，则津液代谢输布失常，肠道失润，传导失司，故见本病。林教授认为，在老年功能性便秘临床辨证中，津液亏虚证为常见证型之一，一是因人年老，机能减退，脏腑气血衰弱，津液化生不足，肠道失润；二是因脾肾阴阳两虚，推动无力，糟粕停留于大肠，故出现便秘表现，其是一种本虚标实之症。针对老年功能性便秘的病机特点，林教授在治疗上根据“增水行舟”学说，运用益气养阴、增液润肠之法使糟粕得下，在增加肠道津液的同时，加以“气药”推动肠道积滞下行。

2 “增水行舟法”的渊源

增水行舟法作为养阴润下的代表之一，首见于清代著名温病学家吴鞠通所著《温病条辨》，其是指运用滋阴润燥类中药增添人体津液，润泽肠腑，以恢复肠道正常功能，使粪便得以自下，多用于治疗阳明温病、阴津耗损、大肠失濡而导致的大便秘结。周学海在《读医随笔》中说：“血犹舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行”，血是指人体正常功能的运行状态，舟此处是指有形物质，可理解为肠道积滞，当津液充盈之时，“舟”方可自下。“增水行舟”法，作为中医治疗便秘的常见方法之一，其代表方剂为增液汤，出自《温病条辨》中焦篇第11条：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气汤者，增液汤主之”，病人素体阴虚，又兼有温病，使肠燥津涸，肠失濡润，传导不利，故大便秘结，即“无水舟停”，此证属“液干多而热结少者”，尤以偏于阴亏津枯之本虚标实证，其治不可用承气汤重竭其津，当用增液汤润燥之法，以“增水行舟”[4]。增液汤全方仅由玄参、生地黄、麦冬组成，方中重用玄参，苦咸而凉，状水制火；生地黄甘寒之品，清热养阴；麦冬味甘微寒，滋养肺胃阴津以润肠燥，正如吴鞠通所说：“以补药之体，作泻药之用”，三药合用，滋阴润肠，糟粕得以自下。林教授临床上常以增液汤为主，合用济川煎加减，以治疗津液亏虚型便秘。

3 典型医案

病案1：廖某，女，61岁，退休教师，于2019年12月10日初诊。患者主诉大便排出困难6年余，加重3周。自诉平素大便排出不畅，曾于当地医院就诊，先后服用多种通泻药物，均无明显改善，近3周来大便干结，质地坚硬，形如羊屎，2～3日一行，且排出无力，伴腹满胀痛，生气后加重，体倦消瘦，偶有自汗，纳可，小便可，难以入眠，畏寒，喜温饮，舌淡红，苔白，脉弦细。治以益气滋阴润肠、行气解郁安神，中药汤剂口服，组方：生白术20 g、肉苁蓉20 g、生地黄20 g、玄参15 g、麦冬15 g、黄芪20 g、当归20 g、泽泻15 g、升麻15 g、厚朴15 g、枳实15 g、火麻仁20 g、柏子仁20 g、煅龙齿20 g、煅牡蛎20 g、珍珠母20 g、柴胡15 g、郁金10 g、甘草10 g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。于2019年12月17日二诊：患者自诉排便困难较前明显缓解，质稍干，大便每2日一行，伴有间断性腹痛，乏力，余症较前明显好转，舌质淡紫红，脉弦细。原方加桃仁15 g、川芎10 g、炒白芍15 g，继服14剂。半月后复诊，诉大便排出通畅，每日一行，色黄，质软成形，无明显腹痛腹胀等不适，舌淡红苔薄白，脉弦。嘱患者平时保持心情舒畅，多食粗纤维食物(蔬菜、水果等)，增加饮水量，不适随诊。

按：本例患者，为老年女性，病程较长，久病及肾，肾气不足，则见身体消瘦，体倦乏力。脏腑功能渐衰，则阴津化生不足，肠道失于濡润，肠内糟粕燥结不行，故见排便困难，大便干结，质地坚硬。肠道津液不足，燥屎积滞，气机瘀滞，肝郁气滞，影响胃脘和降，升降失常，故见腹满胀痛。加之患者平素思虑太过，肝失疏泄，母病及子，损伤心脾，暗耗心血，脾虚生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神，故见寐不安。四诊合参，属阴津亏虚兼肾阳不足型便秘，治宜滋阴润肠通便，行气解郁安神，用增液汤合济川煎加减，并配伍柴胡、郁金疏肝解郁，加用白术、当归、黄芪、生地补气养血，使得津血生化有源，其中白术健脾燥湿，以防滋腻之品碍伤脾胃[5]；白芍之酸味以收敛脾阴，并与麦冬之甘寒合化阴气。厚朴行气宽中，消积导滞，枳实消积导滞且破气除痞，现代研究表明，枳实能增加胃肠收缩蠕动的频率。龙齿、牡蛎重镇安神，治夜不能寐。《本草正》记载柏子仁：“气味清香，性多润滑”，《本草述》指出：“麻子仁，非血药但有化血之液，不益气而有行气之用”，二者合用润肠通便。加以肉苁蓉功擅补肾阳，益精血，润肠通便，现代研究表明，肉苁蓉中润肠通便的药效物质为总寡糖及去半乳糖醇总寡糖，能大幅减少便秘小鼠首次排便时间，并可有效改善肠肌运动功能[6]。二诊中，患者排便困难较前明显好转，但仍有间断性腹痛症状，加用炒白芍缓急止痛。舌质淡紫，提示气滞血瘀，林教授认为久病必瘀，故在原方基础上加川芎、桃仁活血、行气、化瘀。

病案二：何某，男，64岁，退休工人，于2020年10月12日初诊。主诉：大便排出困难3年余。患者大便排出不畅，每3～5日一行，质干，如栗状，无便血，排便费力，腹痛腹胀明显，便后可自行缓解，曾口服芦荟胶囊、酚酞片等药物治疗，症状有所缓解，停药后上述症状加重，无恶心呕吐等不适，口干、纳差，伴见潮热盗汗，夜寐欠安，舌红，苔薄黄，脉弦数。治宜滋阴润肠通便，予中药汤剂口服，组方：生地15 g、玄参15 g、麦冬15 g、玉竹15 g、石斛10 g、炒白术20 g、炒白芍15 g、山药15 g、陈皮15 g、枳壳20 g、厚朴15 g、火麻仁15 g、柏子仁15 g、瓜蒌仁15 g、莱菔子15 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、茯神20 g、甘草10 g，7剂，每日1剂，早晚分服(饭后1 h)。2020年10月19日二诊：患者诉服药2剂后大便得通，质偏干，继服5剂后，大便自解较畅，每1～2日一行，质软，腹胀腹痛症状明显改善，仍有轻微口干，余症好转，纳可，夜寐安，舌淡红，苔薄黄，脉弦。原方加芦根10 g，继服14剂，煎服法同前。一月后电话回访，大便已恢复正常，余无特殊不适。

按：该患者平素依靠通便药辅助排便，日久伤津，肠道失润，故大便干结如栗状。胃阴亏虚，阴虚无以制阳，阳相对亢盛，火旺灼津，以致津液亏虚。胃有虚热，受纳腐熟功能减低，胃失和降，故见口干、纳差、潮热盗汗，苔薄黄，脉弦数。大肠传化糟粕与胃气通降、肺气肃降、脾气转化、肾气固摄、推动息息相关，胃失和降，则大肠传导功能降低，加之肠道失濡，燥屎壅塞，气机瘀滞，不通则痛，故见腹痛腹胀，便后气机得畅，腹痛腹胀自可缓解。四诊合参，该患者属阴津亏虚兼胃阴不足型便秘，治宜滋阴润肠通便，用增液汤合益胃汤加减。方中配伍玉竹、石斛，两者皆为甘平之品，能清能润，故两药合用滋阴润燥，益胃生津。陈皮、厚朴、枳壳行气宽中，加莱菔子消食行气除胀，正如《本草纲目》所述：“莱菔子之功，长于利气。”焦山楂、焦神曲合用增加消食和胃化积之功。脾与胃经脉相互络属，二者互为表里，胃阴不足，久病必伤及脾气，影响脾的运化功能，故方中加入山药、白术，益气健脾，未病防治，先安未受邪之地。二诊时，患者仍有口干症状，加用芦根，与玉竹、石斛同用，增强生津止渴之力。

4 心得体会

老年功能性便秘是由于年老，身体机能减退、胃肠蠕动功能降低所引起的粪便排出不畅，根据临床观察，该病除大便排出困难症状外，常伴有腹胀痞满、情绪烦躁、夜不能寐等症状，严重影响老年人的身心健康及生活质量[7]。该病难以根治，治疗过程较长，又因老年人粗纤维食物摄入少，运动量较少，故常反复发作。现代医学治疗该病主要以胃肠动力药、消化酶制剂、渗透和刺激性泻药及软化剂等[8]，单用或多种联合运用以及配合生物反馈治疗。西医治疗老年功能性便秘，初期疗效尚佳，但久则收效甚微，而中医疗法是目前治疗老年功能性便秘的重要方法之一[9]。林教授认为，老年功能性便秘患者中，有相当一部分属于津液亏虚型便秘，主因年老机体功能减退，气血生化乏源，血虚津亏，不能濡润大肠，加之年老气虚，大肠传导无力，故见粪便燥结于肠中，因而治疗旨在滋阴润肠，行气养血。《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳密乃固。”中医学认为，阴平阳秘则气化功能正常，故而万物能够生长，阴阳失调则是疾病产生的基本病机。林教授在治疗老年功能性便秘上先审其阴阳，究其根本，标本兼治，灵活变通，强调治疗过程中不可一概而论，须辨证施治，方可取得显著临床疗效。