肛肠疾病术后并发症的预后因素研究进展

梁 彪，高家治，施 展*

(1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属普陀医院 肛肠科，上海 200062)

肛肠疾病是一类临床常见疾病，主要包括痔、肛瘘、肛裂、肛周脓肿、肛周湿疹等，根据流行病学调查显示国内城市居民肛肠疾病总患病率为51.14%，其中痔的发病率最高，占50.28%，男、女性患病率无明显差异，而生活方式、工作环境、饮食及排便习惯、心理状态、肛肠疾病家族史等因素与肛肠疾病患病率密切相关[1]。临床上治疗肛肠疾病主要以手术治疗为主，但术后容易出现疼痛、出血、肛缘水肿、尿潴留、便秘、肛门直肠狭窄、肛门失禁等并发症[2-4]，这些并发症不仅影响患者术后创面的愈合，更会对患者造成一定的心理负担，影响患者的生活质量。本文通过回顾分析近年来有关肛肠疾病术后并发症的临床文献，探讨影响肛肠疾病术后并发症的预后因素，旨在为临床有效地防治肛肠疾病和术后并发症提供依据和指导。

1 手术方式对肛肠疾病患者术后并发症预后的影响

赵敏等[5]将150例中重度混合痔患者分为3组各50例，传统组采用外剥内扎术、RPH组采用自动痔疮套扎术(RPH)+外痔切除术、PPH组采用吻合器痔上黏膜环切术(PPH)+外痔切除术治疗，RPH组、PPH组患者术后VAS评分(术后1天、首次排便、术后1周)、出血、肛周水肿发生率均低于传统组，RPH组术后尿潴留发生率低于传统组(P<0.05)。范雷涛等[6]将158例III-IV度混合痔患者分为两组，观察组80例采用开环式微创痔吻合术(TST)+混合痔外剥内扎术+聚桂醇注射治疗，对照组78例采用吻合器痔上黏膜环切术(PPH)+混合痔外剥内扎术+聚桂醇注射治疗，观察组术后24 h和第1次排便VAS疼痛评分均优于对照组，观察组术后肛门下坠感、便急感、尿潴留、肛乳头肥大增生并发症发生率低于对照组(P<0.05)。刘远成等[7]将41例高位经括约肌肛瘘患者分为括约肌间引流挂线组(15例)、切割挂线组(16例)、肛门直肠瓣推移组(10例)，切割挂线组术后疼痛持续时间及伤口愈合时间均长于其余两组，切割挂线组术后Wexner评分高于其余两组，ARP、AMSP低于其余两组(P<0.05)。陈祖清等[8]采用两种不同切口的低位切开留皮桥高位挂线术式治疗80例深部肛周脓肿患者，A组40例采用原发灶脓腔放射状切口、继发性脓腔弧形切口术式，B组40例采用原发灶脓腔和继发性脓腔均放射状切口术式，A组术后24 h疼痛VAS评分(3.42±1.12)分低于B组(4.69±1.33)分，A组创面完全上皮化时间(28.43±2.78)d短于B组(33.78±1.91)d，A组Wexner失禁评分(0.77±0.16)分优于B组(2.66±1.90)分，差异具有统计学意义(P<0.05)。于德明等[9]将138例老年肛裂患者随机分为两组，改良组69例行改良纵横缝内括约肌切断术，常规组69例行侧位肛裂切除术，常规组术后切口感染率、术后中度排尿障碍率高于改良组(P<0.05)，改良组术后12 h切口疼痛VAS评分、切口愈合时间优于常规组(P<0.05)。由此可见，根据患者病情的需要采取不同的手术方式可以有效降低术后并发症的发生率，缩短创面愈合时间，提高创面愈合率。

2 麻醉方法对肛肠疾病患者术后并发症预后的影响

徐国兴等[10]将70例痔手术患者随机分为两组各35例，对照组采用骶管麻醉，观察组采用骶管麻醉与两点扇形联合麻醉，观察组疼痛评分(2.61±0.84)显著低于对照组(4.26±1.27)，观察组术后不良反应(恶心呕吐、呼吸困难、尿潴留)发生率低于对照组(P<0.05)。干丹等[11]将60例III度混合痔患者随机分为两组各30例，观察组采用喉罩静脉麻醉联合阴部神经阻滞麻醉，对照组采用喉罩静脉麻醉联合局部浸润麻醉，观察组术后6 h、12 h的VAS评分低于对照组(P<0.05)，两组术后24 h、48 h的VAS评分及术后尿潴留等并发症总发生率比较均无统计学意义(P>0.05)。张彩霞等[12]选取96例手术治疗的高位复杂性肛瘘患者，观察组48例采用自控镇痛联合硬膜外麻醉，对照组48例采用腰硬联合麻醉，观察组术后8 h、12 h、24 h及48 h疼痛VAS评分较对照组低，观察组术后8 h、12 h、24 h舒适度BCS评分较对照组高(P<0.05)，观察组麻醉不良反应总发生率(6.25%)较对照组(20.83%)低(P<0.05)。李红艳等[13]将70例肛周脓肿切开引流术患者随机分为两组各35例，对照组实施骶管麻醉，观察组实施骶管麻醉联合两点扇形麻醉，观察组麻醉效果明显高于对照组(P<0.05)，观察组术后不良反应发生率(14.2%)显著低于对照组(59.5%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。这表明，采用不同的联合麻醉方法可以降低术后尿潴留等并发症发生率，患者舒适度较高更易于接受，有益于提高治疗依从性。

3 术后首次排便时间对肛肠疾病患者术后并发症预后的影响

王鸾等[14-15]将411例环状混合痔外剥内扎术后患者分为A组87例(术后首次排便时间<24 h)、B组241例(术后首次排便时间为24～48 h)、C组83例(术后首次排便时间>48 h)，A组术后疼痛发生率低于B组和C组，B组术后水肿、出血发生率低于A组和C组，B组伤口愈合时间(13.73±1.71)d较A组(16.78±1.45)d、C组(17.86±1.52)d更低(P<0.05)。曾庆阳[16]将176例痔外剥内扎术后患者根据首次排便时间不同分为4组，A组为术后第一天排便，B组、C组为术后第二天、第三天排便，D组为术后四天以后排便，术后第一天排便出血率最高，术后第四天排便的患者出血、疼痛、肛门坠胀等并发症较多，第二天、第三天排便情况、便后症状积分和创面愈合时间均优于其余两组(P<0.05)。这表明，患者将术后首次排便时间控制在24～48 h可以降低术后并发症的发生率，更有利于提高患者创面愈合率。

4 中药熏洗疗法对肛肠疾病患者术后并发症预后的影响

4.1 中药熏洗浓度对肛肠疾病患者术后并发症预后的影响

中药熏洗疗法是中医传统外治法之一，是指将中草药煎汤进行熏蒸或者浸泡患部的治疗方法，早在东汉·张仲景《金匮要略》已有苦参汤熏洗治疗狐惑病“蚀于下部”的记载。邓嘉秋等[17]将90例混合痔外剥内扎术后患者随机分为低浓度治疗组、中浓度治疗组、对照组，每组各30例，低浓度组予复创熏洗方原液熏洗，中浓度组予复创熏洗方加量熏洗，对照组予蒸馏水熏洗。疗程均为14 d，对照组渗液及排尿困难发生率最高，中浓度复创熏洗方治疗组术后并发症发生率最低。孙健等[18]将124例混合痔术后患者随机分为4组，低浓度组31例予肛愈散30 g加水2 000 mL熏洗，中浓度组31例予肛愈散60 g加水2 000 mL熏洗，高浓度组31例予肛愈散90 g加水2 000 mL熏洗，对照组31例予2 000 mL蒸馏水熏洗。疗程均为10 d，疼痛、水肿、渗液、瘙痒方面，术后第3、7、10天三个不同浓度治疗组之间比较差异具有统计学意义(P<0.01)，出血方面，三治疗组之间差异无统计学意义(P>0.01)。这表明，中药熏洗液调制为合适浓度时能更好地改善患者术后并发症，提高创面愈合率。

4.2 中药熏洗时间对肛肠疾病患者术后并发症预后的影响

郑德等[19]将240例混合痔外剥内扎术后患者根据不同中药浓度与熏洗时间随机分为8组各30例，观察组：A组高浓度中药熏洗10 min，C组低浓度中药熏洗20 min，E组高浓度中药熏洗20 min，G组低浓度中药熏洗10 min；对照组：B组高浓度痔疾洗液熏洗10 min，D组低浓度痔疾洗液熏洗20 min，F组高浓度痔疾洗液熏洗20 min，H组低浓度痔疾洗液熏洗10 min。熏洗温度40 ℃，疗程14 d，术后第7天疼痛积分：C组和D组分别与A、B、F组比较均有统计学差异，G组与F组比较有统计学差异(P<0.05)；术后第14天瘙痒积分：E组和A、B、C、D、F组比较均有统计学差异(P<0.05)；术后第14天渗液积分：D、E、F组和A、B、C、G、H组均有统计学差异(P<0.05)；术后出血：术后第3、7、14天各组间均无统计学差异(P>0.05)；术后第14天肛缘水肿积分：G组与D、F、H组比较有统计学差异(P<0.05)。瞿胤等[20]将144例肛瘘术后患者随机分为4组各36例，高浓度短时组：促愈方125 mL加水2 000 mL熏洗10 min，低浓度长时组：125 mL加水3 000 mL熏洗20 min，高浓度长时组：125 mL加水2 000 mL熏洗20 min，低浓度短时组：125 mL加水3 000 mL熏洗10 min。熏洗温度40 ℃，疗程14 d，疼痛方面：术后第3、7天四组差异有统计学意义，水肿方面：术后第7天四组差异有统计学意义，低浓度长时组水肿积分与其余三组相比差异有统计学意义；渗出方面：术后第7天四组差异有统计学意义(均P<0.01)。都晓娟等[21]将60例混合痔术后患者随机分为5～10 min组、15～20 min组各30例，中药熏洗治疗7 d，两组术后疼痛、水肿、肛门坠胀差异具有统计学意义(P<0.05)。刘玉珠等[22]采用自拟坐浴方药治疗200例痔手术患者，治疗后疼痛、出血情况均有所缓解，坐浴10 min更有利于促进肛缘水肿的消退、缩短创面愈合时间，坐浴时间5 min有利于术后疼痛的缓解。王玲等[23]研究发现中药熏洗坐浴5 min比10 min更能有效缓解混合痔术后患者创面水肿情况，有利于患者术后创面愈合。这表明，中药熏洗时间控制在5～10 min更能减轻肛肠疾病术后并发症，提高临床疗效。

4.3 中药熏洗温度对肛肠疾病患者术后并发症预后的影响

张升涛等[24]选取150例混合痔患者随机分为3组各50例，均予以500 mL柏硝祛毒洗剂加水1 000 mL熏洗坐浴治疗，A组35 ℃，B组37 ℃，C组40 ℃。熏洗时间15 min，疗程7 d，三组治疗后1、3、5、7 d肛门疼痛评分较治疗前均降低，C组治疗后3、5、7 d肛门疼痛评分低于A、B组评分(P<0.05)。高秋霞等[25]将160例肛瘘术后患者随机分为四组并予中药熏洗治疗，A组坐浴36 ℃、15 min，B组坐浴40 ℃、15 min，C组坐浴36 ℃、30 min，D组坐浴40 ℃、30 min，疗程12 d，术后第3、6、9天 A组疼痛积分明显低于其余三组，第3、6天 A组水肿积分明显低于B、C、D组(P<0.05)。吕舒怡[26]将40例继发性肛周湿疹患者随机分为4组，组1、组2熏洗温度37 ℃，组3、组4为42 ℃，组1、3予3.0%浓度中药熏洗，组2、4予4.4%浓度中药熏洗，疗程7 d，外洗止痒方熏洗治疗继发性肛周湿疹与温度、浓度有关，水温为37 ℃、浓度为3.0%时，治疗效果(肛门瘙痒程度、皮损面积、肛门潮湿度)最好(P<0.05)。闻永等[27]将120例痔术后患者随机分为4组并予苦参汤熏洗坐浴治疗，A组32～37 ℃、每天1次，B组38～42 ℃、每天1次，C组32～37 ℃、每天2次，D组38～42 ℃、每天2次。时间均为10 min，疗程10 d，四组治疗后疼痛均有所缓解，水肿体积缩小，D组疗效明显优于其他三组(P<0.05)。这表明，中药熏洗温度控制在35～40 ℃之间更能有效缓解患者术后切口疼痛、水肿、出血等并发症，提高临床疗效。

5 中医药综合治疗对肛肠疾病患者术后并发症预后的影响

5.1 中医内治法对肛肠疾病患者术后并发症预后的影响

中医学认为肛肠疾病手术易造成机体局部气血瘀滞，手术最易耗伤人体气血，而术后多为开放性创面易受外邪侵袭继发感染，临床上多以清热燥湿、行气活血、消肿止痛、敛疮生肌等为基本原则辨证施治。石英晶[28]予加味止痛如神汤口服治疗72例混合痔术后患者，发现加味止痛如神汤能明显改善患者术后疼痛、水肿等术后并发症。杜媛芳等[29]将68例脾虚气陷型混合痔外剥内扎术后患者随机分为对照组和治疗组，对照组予苦参汤熏洗治疗，治疗组予自拟益气升提汤口服加熏洗治疗，治疗组在改善肛门坠胀、水肿、出血情况明显优于对照组(P<0.05)。王茜等[30]将80例低位单纯性肛瘘切开术后患者随机分为两组，对照组40例予维生素C片口服治疗，观察组40例予采用养阴和血解毒方药口服治疗，观察组患者的创面愈合时间、创面坏死组织脱落时间、创面水肿和溃疡发生率明显低于对照组(P<0.05)。这表明，中医内治法可以缩短创面愈合时间，减轻术后并发症，且中药汤剂可临证加减，临床应用较为灵活。

5.2 外用膏剂、栓剂对肛肠疾病患者术后并发症预后的影响

膏剂、栓剂是肛肠疾病术后常见局部用药，目前临床应用广泛，尤以中药制剂多见，具有使用便捷、易于吸收、无明显刺激性、疗效确切等优点。高翔等[31]研究发现康复新液超声雾疗联合三石生新膏外敷能加速混合痔术后患者创面愈合，减轻术后并发症的发生，改善患者生活质量。黄佳树等[32]采用马应龙麝香痔疮膏联合地奥司明治疗混合痔术后患者，发现可以明显减轻患者术后疼痛、水肿，加速创口愈合。谷佰健等[33]采用改良生肌玉红膏可以有效缩短混合痔术后患者创面愈合时间以及缓解术后疼痛。吴本升等[34]对混合痔外剥内扎术后患者创面应用紫黄生肌膏联合中药熏洗能明显减少术后水肿及疼痛，促进创面愈合。杨艳黎等[35]外用黛玉膏治疗湿热下注型肛瘘患者能够有效减轻术后创面疼痛，并发现其机制可能与增加创面VEGF表达、促进创面血管生成和成纤维细胞聚集有关。陶一秋等[36]分别采用柏氏养肌膏、龙珠软膏治疗肛瘘术后患者，发现柏氏养肌膏更能有效的促进肛瘘术后患者创面愈合，减轻术后不适症状。杨军义等[37]发现冰硼痔疮栓与麝香痔疮栓均能有效缓解痔疮疼痛、出血，但冰硼痔疮栓比麝香痔疮栓起效更快。申岳林等[38]研究发现红花痔疮栓可明显促进肛瘘术后患者肛肠动力学指标恢复、改善肛门功能、缓解术后疼痛、减少并发症，提高患者生活质量。

5.3 针灸、耳穴压豆疗法对肛肠疾病患者术后并发症预后的影响

针灸、耳穴压豆疗法作为中医传统治疗手段，具有通经络、调气血等功效，由于操作简单、疗效可靠、不良反应少、治疗费用低等优势，近年来在临床上广泛使用。章淑萍等[39]研究发现针灸联合布比卡因治疗混合痔外剥内扎术后患者的镇痛效果显著，可大大缩短术后创面愈合时间。张春花等[40]采用耳穴贴压配合艾灸能有效预防或减轻混合痔术后患者疼痛。朱宝国等[41]对环状混合痔术后患者采用止痛如神汤联合耳穴压丸治疗，可以明显缓解术后肛门疼痛、促进肛缘水肿消退。邓岚等[42]对痔病术后患者采用耳穴埋针联合热敏灸治疗，能有效缓解术后伤口疼痛、促进伤口愈合，避免术后水肿、尿潴留等并发症的发生。龙庆等[43]研究发现电针联合耳穴贴压治疗混合痔外剥内扎术后肛门疼痛优于单纯应用电针或耳穴贴压，电针镇痛起效快，耳穴贴压镇痛时间长，而两者联合镇痛效果更佳。谢伟等[44]采用耳穴贴压能有效防治肛周脓肿术后疼痛且无明显不良反应。

5.4 物理疗法对肛肠疾病患者术后并发症预后的影响

刘丽萍等[45]将86例产后痔患者随机分为两组，观察组采用硫酸镁联合红外线照射护理，对照组采取常规护理，观察组水肿评分、疼痛评分显著低于对照组(P<0.05)，观察组生活质量评分显著优于对照组(P<0.05)。姜楠等[46]对140例混合痔外剥内扎术后患者予热奄包配合红外线照射治疗，发现术后尿潴留发生率显著降低。侯中博等[47]采用微波理疗联合中药熏洗治疗混合痔术后患者，研究发现联合治疗组总有效率高于中药熏洗组(P<0.05)，且术后不良反应发生率较低。王双[48]将96例混合痔术后患者随机分为3组，对照组予术后常规治疗，贴敷组予自制通便贴治疗，贴敷组+TDP神灯组予自制通便贴联合TDP神灯照射，贴敷+TDP神灯组与其余两组在首次排便时间、便秘发生率、术后排便疼痛、创面愈合时间等方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。

6 结语

近年来，随着现代人生活、饮食以及排便习惯的改变，肛肠疾病发病率呈上升趋势。目前临床上治疗肛肠疾病的方法与手段日益丰富，同时也越来越重视术后并发症的处理。中医学认为肛肠疾病患者创面受到手术器械所伤，局部经络受损，气血运行不畅，皮肤、肌肉不能得到充分濡养，此外术后排便摩擦创面致使毒邪凝滞，故肛肠疾病术后创面愈合是一个缓慢的正邪相争过程。人体经络为手术金刃所伤，导致气血运行受阻，则“不通则痛”；术后切口瘀血排泄障碍，导致新血不生，则“不荣则痛”；局部气血运行不畅，津液传输受阻，水湿停滞，蕴而化热，湿热互结致使术后创面水肿等并发症。西医认为肛肠疾病术后切口疼痛、水肿是由多种因素导致的，患者术后形成开放性伤口，长期与粪便接触可形成炎性水肿；术中操作不当，术后切口设计不合理，术后引流不充分，淋巴回流受阻，均可导致水肿的发生。术后疼痛主要是由于肛门特殊的解剖结构，齿状线以下受躯体神经支配，痛觉较灵敏，术后常规换药、排便时粪便摩擦都会导致术后疼痛。此外，创面修复是一个较为复杂的过程，大致分为三个阶段：第一个阶段为炎症反应阶段，第二个阶段为细胞增殖阶段，第三个阶段为瘢痕形成阶段，创面愈合过程中会受到多种因素干扰，如心理因素、药物因素等。中医药运用于肛肠疾病术后的治疗可以有效减轻术后疼痛、水肿、渗出、出血等并发症，缩短创面愈合时间，促进创面愈合。目前中医药治疗肛肠疾病术后并发症虽取得了较好的临床疗效，但是相关作用机制有待进一步深入研究，临床相关治疗操作和临床疗效评价标准也需要统一和进一步规范。