从肝脾肾论治甲亢合并白细胞减少症验案分析

郭 敏，孙守芳，夏 娜，张 婧，李光善*

(1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.青岛市中医医院，山东 青岛 266000)

甲状腺功能亢进症(甲亢)，是指由于各种原因导致的血液循环中甲状腺激素过多而产生的毒症，对机体的各个系统均会产生影响[1]，在血液系统中最常见的是白细胞数目及中性粒细胞数目的减少。据文献报道显示，大约有3%～17.27%的甲亢患者在治疗过程中可出现白细胞总数偏低的症状，其中约3%～14%的患者在服抗甲状腺药物治疗后发生[2-4]。目前西医治疗以控制病情为主，主要采用抗甲状腺药物联合升白药物治疗，但是由于抗甲状腺药物最常见的副作用为白细胞减少，因此在治疗过程中，患者常难以规范使用，导致其甲功指标难以控制，临床症状改善不明显。相关研究证明，中医治疗甲亢合并白细胞减少症疗效可靠，不仅可以改善患者白细胞及粒细胞数量，而且能够减少抗甲状腺药物的剂量[5]，降低副作用，缩短病程，降低复发率，切实提高患者的生活质量[6]。

1 病机要点

中医虽然未明确提出甲亢合并白细胞减少症的相关病名，但将现代医学中甲状腺功能亢进症归属于“瘿病”的范畴，将白细胞减少症归属于“虚劳”的范畴，并分别对瘿病、虚劳有诸多论述。

古代医家认为瘿病的病因主要与情志、饮食、地域、体质和外感六淫有关，病机以气滞、痰凝、血瘀为主。隋代巢元方《诸病源候论·瘿候》云:“瘿者由忧患气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入与脉，搏颈下而成之。”《外科正宗·瘿瘤论》指出瘿瘤：“非阴阳正气结肿，乃五脏淤血、浊气、痰滞而成。”清代吴谦《医宗金鉴》指出：“多为外因六邪”“内因七情”。古代医家认为虚劳的病因病机为气血阴阳亏虚，病变涉及五脏，与肝、脾、肾关系密切。《素问》所述“五劳七伤”阐明了“虚劳”是由于阴阳过度消耗所导致，提出了“饮食有节，起居有常，不妄作劳”的预防原则。隋代巢元方《诸病源候论·虚劳病诸侯》用五劳、六极、七伤概括虚劳的病因。金元四大家李东垣也提出“内伤脾胃，百病由生”的观点。

甲亢合并白细胞减少症是由于多种病因病机相互影响，涉及多个脏腑[7-8]，病机表现为本虚标实，虚实夹杂。初期多为实证，随着病情发展逐渐表现为虚实夹杂证。患者肝郁气滞，郁而化热，病久则耗伤气阴，出现肝肾阴虚[9]，后期肝病及脾，脾气亏虚，机体气血化源不足，临床多见肝郁血热脾虚证，表现为心慌乏力、怕热汗出、消瘦、食欲不振、嗜睡、舌红、苔薄白、脉滑等症状。因此在治疗中常应用凉血消瘿、疏肝健脾、滋阴补肾的治法，在祛邪的同时兼顾肝脾肾三脏。

2 从肝脾肾论治

2.1 审证求因，首责于肝

甲亢与肝的关系最为密切，早在《黄帝内经》中就有详细记载。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，……布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于癫。”肝经循行的路线正好经过甲状腺，故其生理病理与肝脏密切相关。其次《诸病源候论·瘿候》指出：“瘿者，由忧患气结所生。”《济生方·瘿瘤论治》中记载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”明确指出情志与瘿病的发生密切相关。肝主疏泄，调畅全身气机，人体的情志活动、脾胃的运化、精气血津液的运行都有赖于肝之疏泄功能的正常。患者情志不畅，肝失条达，疏泄失权，气血运行不畅，气滞血瘀；肝旺克脾，导致脾气失于运化，蕴而化湿生痰，日久气滞、痰凝、血瘀循经络结于颈前而成瘿瘤。足厥阴肝经为风木之脏，主升主动，在体为木，内寄相火，病入厥阴则出现肝火上炎。故患者在发病的初期多表现为心慌乏力、怕热汗出、烦躁易怒、多食易饥、消瘦、舌红苔黄、脉弦数等一派实热的症状。古人在治疗瘿病时曾提出“顺气为先”的治疗原则，认为本病是由肝郁气滞发展而来，其病机关键在于肝之疏泄，通调气机的功能失常。故在临床治疗中，常以疏肝行气为主，兼有清肝降火、凉血消瘿。

2.2 标本同治，重在补脾

甲亢合并白细胞减少症的病机为本虚标实，本虚为脏腑虚损，脾虚为主，标实为肝气郁滞，化热入血。本病初起多见肝郁血热证，病情日久，肝木亢盛，制约脾土，导致脾气亏虚，脾失健运，就会出现一系列体虚乏力、纳差、便溏等脾气虚的症状。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”五行相生相克，肝属木，脾属土，当肝木过旺，超过正常限度时，可导致脾土不足，即“木旺乘土”，反之当脾土过于虚弱时，难以抵挡肝木的克制，亦可出现“土虚木乘”的现象，故在临床治疗时常强调在“抑木”的同时要兼顾“扶土”。脾为后天之本，气血生化之源，《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”；《温病条辨·治血论》指出：“故善治血者，不求有形之血，而求无形之气”，因此在遣方用药时，常配伍“茯苓、白术等”药物，采用健脾益气的治法，脾气充足，人体得以化生气血，水谷精微得以布散全身，而肝木自会得以濡养而维持正常的生理功能。

2.3 兼顾滋阴补肾

甲亢合并白细胞减少症病程较长，日久可累及肝肾之阴。肾阴亏虚，无法上制肝阳，形成肝肾阴虚，肝阳上亢的虚实夹杂之象。冯皓月等[10]认为肝肾两脏母子相生，精血相互转化，肾阴亏虚不能涵养肝木，肝火亢盛，加重肾阴不足。其次“久病致虚”“久病及肾”，肾乃后天之本，素体正气不足，邪气乘虚而入，邪正相博日久损伤肾气。肝藏血，肾藏精，精血互资互用，肾水能够滋养肝木，使肝气疏泄条达，肝气的疏泄亦可以促进肾精的再生和贮藏。故在临床治疗时常配伍熟地黄、骨碎补等药物，意在通过滋补肾阴，平抑肝阳来治疗甲亢合并白细胞减少症。

3 其余论治思路

3.1 随症加减

甲亢合并白细胞减少症病程较长，临床上常出现一些伴随症状，故在用药时可根据临床症状灵活加减。例如颈前肿大者，常加浙贝母、姜半夏化痰软坚散结。合并手颤者，常加白芍、钩藤以养血敛阴、柔肝熄风。失眠多梦者，常随证加合欢皮、酸枣仁、柏子仁养心血、清虚热、宁心安神，石决明、珍珠母平肝镇惊安神；心烦者加栀子、地骨皮清虚热、除烦安神。瘿病日久，患者常出现烦躁、抑郁的状态，可酌情加川芎、枳壳、柴胡等疏肝解郁。出现纳差食少，脾胃运化失调时，可加白术、陈皮、茯苓健脾益气除湿。

3.2 结合现代药理学组方选药

现代药理研究显示，一些中药对治疗甲亢有显著的疗效，因此在遣方用药时可以适当配伍以增强疗效。夏枯草是甲亢治疗常用的药物之一，仝小林院士指出夏枯草对于甲亢属肝胆郁火者最为适宜[11]。研究表明，夏枯草中含有大量的芸香苷、三萜皂苷等成分，具有抗炎免疫、抗氧化、抗抑郁等作用[12]，方中可发挥其散结、清肝、明目的效用。玄参含有玄参苷甲、哈巴苷等，具有抗炎、抗氧化、舒张血管的效用[13]，方中可发挥其降火、散结的效用。白芍中的白芍总苷能降低TGAb、TPOAb的滴度，改善甲状腺细胞凋亡[14]，方中发挥柔肝、敛肝的功效。牡蛎中含有牡蛎钙盐，对神经系统有轻度的抑制作用，而牡蛎多糖则可提高白细胞数目[15]，故可防治甲亢合并白细胞减少症的发生。

3.3 注重心理疏导、健康宣教

甲亢合并白细胞减少症病程较长，且需要长时间服用药物，给患者造成了严重的思想负担，因此在诊疗过程要加强与患者沟通，进行恰当的心理引导。同时甲亢患者的饮食调护也尤为重要，需进行一定的健康宣教，包括低碘饮食；忌辛辣、羊肉、鸡肉、韭菜等食物；忌浓茶、咖啡、烟酒；保持心情平静；避免剧烈活动等。患者应严格遵守医嘱，与医师密切合作，方可有效改善临床症状，缩短病程，减少复发。

4 验案举例

病案一，女，32岁，2020年9月17日初诊。主诉：心慌乏力1年余。患者1年前诊断为甲亢合并白细胞减少症，予以赛治10 mg/d，联合激素(具体不详)治疗方案，疗效不佳，医生建议患者行放射性碘治疗，患者拒绝，现为求进一步诊治，来我院就诊，自诉现已自行停用药物3周。刻下症见：乏力、精神不振、易疲劳、嗜睡、畏寒肢冷、伴有心慌、肢体颤抖、舌红、苔薄白、脉滑。查体：甲状腺未触及明显肿大，无突眼，手颤征(+)，心率：96次/min，律齐。辅助检查：FT3：13.33 pmol/L,FT4：39.62 pmol/L,TSH：<0.005 μIUpmol/L,TRAb：3.28 IU/L，白细胞计数：3.99×109/L，中性粒细胞计数：2.55×109/L，血红蛋白：98 g/L。诊断：甲亢合并白细胞减少症，建议服用甲巯咪唑5 mg/d，心得安10 mg，bid，同时配合口服中药治疗，减少抗甲状腺药物的副作用。中医辨证：瘿病(肝郁血热脾虚证)，予凉血消瘿方治疗，组方：夏枯草9 g，玄参30 g，牡蛎30 g，熟地黄15 g，酸枣仁15 g，白芍15 g，甘草6 g，党参15 g，黄柏9 g，砂仁6 g，肉桂3 g，炒白术15 g，大枣3～4枚，生姜3～5片，7剂，水煎服，日1剂。

复诊(2020年9月24日)：患者自诉规律服药，现肢体颤抖明显改善，心慌明显减轻，纳眠可，二便正常，舌脉同前。查体：心率70次/min，律齐，手颤征(+)。复查血常规示：白细胞计数：4.41×109/L,中性粒细胞计数：2.59×109/L,血红蛋白：101 g/L，白细胞计数恢复正常。继续当前治疗方案。

三诊(2020年10月15日)：现患者精神改善，疲劳乏力明显改善，无明显肢体颤抖，纳眠可，二便正常，舌脉同前。查体：心率72次/min，律齐，手颤征(-)。复查甲功三项及血常规示：FT3：4.57 pmol/L，FT4：12.86 pmol/L，TSH：0.050 μIUpmol/L，白细胞计数：4.71×109/L，中性粒细胞计数：2.65×109/L，血红蛋白：96 g/L，FT3、FT4、白细胞指数、中性粒细胞指数正常，TSH较前提高。在原方基础上将熟地黄改为骨碎补15 g，加黄柏9 g。一周后复查血常规。

四诊(2020年10月29日)：患者无心慌，无肢体颤抖，嗜睡、乏力明显改善，无其他明显不适。复查血常规示：白细胞计数：4.81×109/L，中性粒细胞计数：2.68×109/L，血红蛋白：92 g/L。患者血常规正常，继续当前治疗方案，并嘱患者定期复查血常规及甲功三项。

按：患者为青年女性，由于情志不调，思虑过多，导致肝气郁滞，郁而化火，出现怕热汗出、心慌等一系列肝郁血热的症状，病情日久。由于肝木克土，脾气亏虚，脏腑失于濡养，出现乏力、嗜睡等症状。方中以玄参、白芍为君药，主清热凉血柔肝，黄芩、牡丹皮为臣药，助君药清热凉血；党参补脾肺之气，炒白术健脾除湿，两药相合共奏补中益气之功；酸枣仁柔肝安神；夏枯草、牡蛎消瘿散结，浙贝母化痰散结，以上佐药与君臣相配可凉血消瘿散结；砂仁健脾行气，防止大量补药滋腻碍胃；熟地黄滋阴补肾，防止大量清热药耗伤气阴；甘草益气和中，调和诸药。全方既清肝泻火，健脾益气，又可滋补肾阴，防止病情进一步进展。患者经过调治，临床症状改善明显，且白细胞及粒细胞计数恢复正常，甲功指标也有所改善，故患者后期一直守本方略有加味。服药3月余停药，继续服赛治 5 mg，qd。后期随访，患者白细胞及粒细胞计数维持正常，甲功指标正常，乏力、嗜睡、心慌、手颤等症状消失。

病案二，女，37岁，2020年11月23日初诊。主诉：心慌1月余。患者1个月前因心慌就诊于外院内分泌科，查甲功三项、血常规异常，肝功能正常(具体不详)，诊断为甲亢合并白细胞减少症。予赛治10 mg/d，地榆升白片3片，tid，倍他乐克50 mg，tid的治疗方案，疗效不佳，心慌未见明显改善，现为求进一步诊治来我院就诊。刻下症见：心慌，怕热，出汗较多，无肢体颤抖，大便3次/日，小便正常。自发病以来体质量下降5 kg左右，舌尖红，苔薄白，脉缓。查体：甲状腺II度肿大，无明显突眼，手颤(-)，心率94次/min，律齐。辅助检查：FT3：8.82 pmol/L，FT4：27.8 pmol/L，TSH：<0.005 pmol/L，TRAb：3.53 IU/L，白细胞计数：4.44×109/L，中性粒细胞计数：1.89×109/L，肝功能未见明显异常。同意当前诊断，建议服用甲巯咪唑10 mg/日，心得安10 mg，bid，同时配合口服中药治疗，减少抗甲状腺药物的副作用。中医辨证：瘿病(肝郁血热脾虚证)，予凉血消瘿方加减治疗，组方：夏枯草12 g，玄参15 g，牡蛎30 g，茯苓15 g，生地黄15 g，党参15 g，砂仁6 g，甘草6 g，炒白术15 g，黄柏6 g，7剂，水煎服，日1剂。嘱其1周后复查血常规，及时复诊。

二诊(2020年11月30日)：患者自诉规律服用药物，现心慌、出汗较前减轻，大便2～3次/日，舌尖红，苔薄白，根部偏腻，脉滑。查体：心率70次/min，律齐。复查血常规示：白细胞计数：4.45×109/L，中性粒细胞计数：2.18×109/L，血常规均恢复正常。倍他乐克改为早50 mg，晚25 mg，余治疗同前。

三诊(2020年12月14日)：患者现颈前略感不适，心慌不明显，无明显的怕热、汗出，纳眠可，二便正常，舌脉同前。查体：心率70次/min，律齐。复查甲功三项及血常规示：FT3：5.40 pmol/L，FT4：15.70 pmol/L，TSH：0.061 pmol/L，白细胞计数：4.51×109/L，中性粒细胞计数：2.47×109/L。白细胞计数及中性粒细胞计数均正常，FT3、FT4、TSH均处于正常范围。在原方基础上减茯苓，加白芍30 g、女贞子15 g。倍他乐克25 mg，bid，余治疗同前。

四诊(2020年12月28日)：患者无心慌、乏力、汗出，颈前不适改善，体质量增长1.5 kg，纳眠可，二便正常，无其他明显不适，舌脉同前。查体：心率66次/min，律齐。复查血常规示：白细胞计数：4.60×109/L，中性粒细胞计数：2.39×109/L。患者血常规均正常，继续当前治疗方案，稳固疗效，并嘱患者定期复查血常规、甲功三项。

按：患者为年轻女性，1月前诊断为甲亢合并白细胞减少症，病程较短，结合舌脉和临床症状，符合肝郁血热兼脾虚证，以实证为主。故方中重用夏枯草、牡蛎清热泻火，消瘿散结，玄参、牡丹皮清热凉血柔肝，生地黄、黄柏滋阴清热，防止大量清热药耗伤气阴；党参、白术、茯苓补脾益气除湿，砂仁健脾行气，防止大量补药滋腻碍胃；甘草益气和中，调和诸药。诸药合用，共奏凉血消瘿、疏肝健脾、滋阴补肾之功。患者二诊时，诸症改善明显，故继续服用上方，观察其疗效。三诊患者诉颈部不适明显，颈前属于肝经循行部位，故加白芍以敛阴柔肝，女贞子入肝经，补益肝肾，增强白芍柔肝之效。四诊患者无明显不适，故嘱患者固守本方，继续服药3月余，巩固疗效，每月复查血常规、甲功三项。后期随访，患者无明显不适，纳眠可，二便正常，心率在60～75次/min左右，血常规、甲功未见明显异常，已停用倍他乐克、赛治。

5 结语

甲亢合并白细胞减少症的发病机制尚未定论，大多数医家认为与免疫调节及过量的甲状腺激素等有关[16-17]。目前西医治疗主要以抗甲状腺药物治疗为主，但是在临床的应用中还是有一定的局限性和副作用。中医辨证治疗甲亢合并白细胞减少症疗效可靠[18-19]，临床上常采用中西医结合治疗，采用“凉血消瘿、疏肝健脾、滋阴补肾”的治法，减少单纯西药治疗的副作用，更易被患者接受，提高了患者的依从性，在临床实践中亦取得了较好的疗效。