刘万里教授辨治脾虚湿毒型大肠腺瘤经验采撷

陈 鑫，刘万里，苏坤涵

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，江苏 南京 210014)

大肠腺瘤为肿瘤性息肉，研究表明95%以上的大肠癌来源于大肠腺瘤，其癌变风险与腺瘤组织学特征和腺瘤直径、部位等密切相关。内镜下治疗是目前相对成熟的一种治疗方式，但内镜术后腺瘤再检出率高，易反复发作是目前存在的主要问题。有学者研究发现，腺瘤内镜切除术后5年内复发率可达到58.1%[1]，且恶变风险仍然存在。刘教授为孟河医派传人，善用中医药治疗消化系统疑难杂症，对于大肠腺瘤的治疗，在减少腺瘤数目，改善临床症状，及术后防复发方面都有明显疗效[2]。现将刘教授辨治脾虚湿毒型大肠腺瘤的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

中医学没有“大肠腺瘤”对应的病名，临床治疗常将其归入“肠积”“肠覃”“泄泻”“便秘”等疾病范畴。中医学对“瘤”的认识最早出现在《内经·刺节真邪》中，云：“气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居为昔瘤，以手按之坚。”《圣济总录》中记载：“瘤之为义，留滞而不去也。气血流行不失其常，则形体和平，无或余赘，及郁结壅塞，则乘虚投隙，瘤所以生，初为小核，寝以长大，若杯盂然，不痒不痛，亦不结强。”张景岳对“瘤”的病机治法进行总结：“夫瘤者，留也，随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血乖违，当求其属而治其本。”从古籍文献中看出，“瘤”的病因病机与气血津液失调密切相关，为后世辨证论治提供了关键性的思路。刘教授在临证中发现，大肠腺瘤的病因大致可以分为三类，即素体内虚或年高体衰、饮食失调、情志不遂。该病患者大多为脾虚之体，先天脾胃之气不足而又偏食辛香油腻重浊之品抑或常年情志抑郁而久坐少动，气滞不畅，内损脾胃。脾胃气虚，运化失司，水反为湿，谷反为滞，痰湿而生，痰湿内停反伤本脏气化，加重脾虚症状，母病及子，肺脾同病，水液代谢失调，湿性趋下，流走于肠道，肺脾气虚难以推动，气郁输布不利，湿邪蕴积成毒，日久而成瘤赘。本病常常以本虚标实兼见，本虚以脾气虚为主，标实以湿毒，痰瘀多见。患者也常表现为脘腹胀满，肢体困倦，纳差乏力，排便不畅，黏滞不爽，甚则便秘不通。湿性重浊黏滞难以彻底清除，使本病具有缠绵难愈、易反复发作的特点。随着病情进展，湿毒郁积日久化热伤阴或痰湿瘀毒伤阳，癌前病变向癌病发展，预后不佳。

2 治则治法

不同的疾病，在发展过程中，由于出现性质相同的证，可采用同一治疗法则，异病亦可同治。刘教授勤求古训，博采众长，将前辈验方仔细揣摩，再运用于临床，屡获奇效。“土忍翘薇”(土茯苓，忍冬藤，连翘，白薇)是上海市名老中医陈苏生先生治疗激素依赖型皮肤痤疮的药组，功用利湿解毒[3]。刘教授在此基础上加用党参15 g、炒白术10 g自拟为健脾利湿解毒方应用于大肠腺瘤的治疗，疗效斐然。其中，党参、土茯苓为君，健脾益气与解毒散结并用；连翘、白术为臣助君加强健脾利湿解毒散结；忍冬藤、白薇为佐可清血分热邪。

2.1 健脾为先，澄源正本

刘教授注重体质辨识，认为辨证的前提是辨体，腺瘤患者多为脾虚湿盛之体。正所谓“治病必求于本”，脾虚中焦不运，邪气居之，故应以健脾助运为先，澄源正本，选用甘平、甘淡之品，清轻灵动，以绝生痰之源。中焦为气机升降枢纽，健运中焦，恢复正气，增强机体自身抗邪能力，是术后防复的关键。刘教授常用党参配白术，党参，味甘性平，健脾补中力缓，补而不滞；白术，性温燥，补气健脾而燥湿利尿。《删补名医方论》中言：“白术之燥湿，健脾助土，为之堤防以制水也。”实验研究表明，大肠癌脾虚证大鼠体内微环境的两个特征为免疫抑制和炎症持续状态，免疫抑制促进免疫逃逸，从而促进腺瘤向肿瘤发展[4]。换言之，结直肠癌免疫逃逸微环境的形成基于脾虚的发病机制，故注重脾虚证的治疗可以增强机体免疫调节能力，改善肿瘤微环境，阻断腺瘤的进一步发展。Qin T等[5]在体外实验中研究发现，含硒党参多糖可以促进吞噬细胞摄取以及TNF-α、IL-6分泌，从而增强免疫活性。

2.2 利湿解毒，散结为要

湿毒蕴结，非寻常化湿、燥湿、利湿药可去。刘教授认为，重点在于“毒”字，何为“毒”，邪气深聚为毒，刘师认为用药如用兵，讲究策略，需一员猛将，冲破壅聚之邪，散结即可解毒，当选用解毒散结力强之品——土茯苓。刘教授常用土茯苓30 g，根据病人用药反馈逐渐加量，清热利湿解毒散结。土茯苓，归肝胃经，性味甘淡，功专解毒散结。孟景春[6]认为大剂量土茯苓有领军之力，散结力强，可携诸药直入血分清利湿毒。且土茯苓解毒而不败脾胃，黄元御认为土茯苓燥土健中，最养脾胃，祛邪而不伤正。连翘，味苦微寒，气味俱薄，张锡纯认为连翘具有升浮宣散之力，可流通气血，能治十二经血凝气聚，与土茯苓相配散结力量增强，连翘亦能助土茯苓解毒散邪。《本草新编》中亦言：“治毒之法，无一件可劳连翘，无之不加重，有之不减轻。但有之以为佐使，则攻邪有力，又未必无小补也”。

“炎-癌”转化学说是肿瘤的主要发病机制之一[7]，肿瘤的发生发展与局部炎症反复刺激有关。田琳等[8]认为，湿热邪气作为始动因子参与“炎-癌”转化全过程，使局部炎症微环境持续存在。而现代药理研究表明[9]，土茯苓主要可能通过抑制炎症反应、阻断肿瘤发展、调节自身免疫力等方面发挥临床疗效；刘文倩等[10]通过网络药理学研究发现，连翘的抗炎机制可能为槲皮素、连翘苷、木犀草素等活性成分作用于多个抗炎靶点从而调控多个信号通路，其中SRC蛋白激酶靶点与肿瘤的发生发展密切相关。

2.3 辨气辨血，分期治疗

本病初期，主要病机特点为脾虚湿毒内蕴，日久则湿盛伤气，加重脾虚症状，湿性黏滞又阻滞气机，郁而化热，表现为湿热交结。前期湿邪为重，湿重于热，内蕴中焦；后期热邪渐长，湿热并重，蕴于肠道；随着病情进展，热重于湿，入络及血。瘀血的形成与气郁、湿毒、热郁皆有关联，久病亦可入络，本病后期当重视从瘀论治。刘师常根据舌脉、大便情况推知病情深重，在气在血，有的放矢，分期治疗，但治疗重点始终在“散结”二字。

早期，邪毒在气分，以湿毒为主，患者临床多表现为纳差，少食，脘腹胀满或腹痛，肢体困重，大便不成形，舌质淡胖，边齿痕，苔薄白略腻，脉细弦。治以健脾祛湿、解毒散结为主，基础方加半夏、茯苓健脾燥湿祛痰散结；加陈皮、木香、苏梗等理气散结。若痰湿壅滞，大便难解，常用冬瓜子、荷叶、莱菔子、决明子、水红花子等导滞散结。

中期，湿热并重，患者口气较重，烦躁，大便黏滞，有里急后重之感，舌苔腻略黄，脉弦滑。湿毒蕴结化热，治疗当以清热利湿、解毒散结为主，土茯苓、连翘、忍冬藤用量逐渐加大，并伍以黄芩、黄柏、知母等清热燥湿。

晚期久病入络，湿热毒邪入血，患者大便黏滞带血或便秘腹胀，舌质红暗，舌下静脉迂曲，苔中间腻两边薄少，脉滑数。刘教授认为此期是腺瘤向肿瘤转变的关键时期，故在早期及少量运用白薇、忍冬藤，及时清解血分热毒以防病情进展。白薇气味芬芳，质不重着，归胃经，味苦、咸，性寒，咸寒入血，善解阳明大肠血分之热。清代张秉成在《本草便读》中亦有记载：“白薇，咸苦入阳明。寒能胜热。芳香走血分。”忍冬藤又名银花藤，性味甘寒，清热解毒之力虽不如金银花，但藤类善通络，可去络中热邪。此外，李丽萍等[11]用忍冬藤对小鼠进行抗肿瘤实验发现，忍冬藤抑瘤率大于30%。苏思允等[12]发现白薇中的甾体皂苷类成分可促进肿瘤细胞的凋亡，为抗癌药物的研发提供了方向。

2.4 已病防复，调节体质

王琦教授[13]认为体质是在先天遗传因素的基础上，在后天生活饮食行为习惯作用下形成的。体质因素使得某些疾病易感，究其根本在于机体的阴阳平衡失调，大肠腺瘤复发率高亦是如此。湿为阴，气为阳，人体正气亏虚不能胜邪，则脾虚湿困成毒。刘教授在临床中发现脾虚体质的患者腺瘤复发率高，脾虚体质导致湿邪留滞，从而反复发作。故预防复发的关键在于调理体质，健运脾气。刘刚[14]研究发现针对体质治疗健脾祛湿，中药组腺瘤复发率明显低于对照组。刘教授认为药物的作用往往是有限的，需要患者自身配合治疗，养成良好的生活饮食习惯。《黄帝内经》云：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不作妄劳”，规律饮食、作息、劳作，不过度损耗身体，保持机体阴阳平衡的状态尤为重要。现代医学研究发现，大肠腺瘤术后复发率高与患者饮食习惯密切相关[15]，如肉类摄入过多，纤维类食物摄入过少，导致BMI高，代谢失常产生痰湿水饮。 正所谓“正气存内，邪不可干”，刘教授还鼓励患者适当户外锻炼，加强机体免疫力，强健脾胃功能。

3 验案举隅

彭某，女，55岁。2020年11月27日初诊，主诉：排便不畅1年余。患者体检查电子肠镜发现结肠息肉、直肠多发息肉；升结肠可见一直径0.6 cm；直肠散在直径0.2～0.3 cm。于当地中医院行结肠多发息肉EMR+夹除部分息肉术。术后病理示：(升结肠)绒毛管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变；(横结肠)增生性息肉；(降结肠)增生性息肉；(直肠)符合增生性息肉。术后病情平稳，但仍有排便不畅、脘腹胀满不适等症状，为进一步诊治，于刘教授门诊就诊，望通过中医药治疗消瘤，改善症状，预防复发。刻下症见：大便成形，有里急后重之感，2日一次，时有口干口苦，饭后中上腹部嘈杂不适，偶有泛酸，纳寐尚可。舌质淡，苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：结肠息肉、直肠多发息肉、直乙结肠炎。中医诊断：肠覃(脾虚湿毒内蕴证)，处方：太子参15 g，麸炒白术10 g，茯苓15 g，姜半夏10 g，陈皮5 g，黄连3 g，制吴茱萸1 g，苏梗6 g，木香6 g，煅乌贼骨15 g，白及10 g，土茯苓30 g，忍冬藤30 g，连翘15 g，白薇10 g，炙甘草3 g。共7剂，水煎服，每天1剂，分2次服用。

二诊(2020年12月4日)：服药1周，口干口苦消失，大便日解1～2次，质稀，舌质淡，苔薄白略腻，脉细弦。原方继服14剂，水煎服，每日1剂。

三诊(2020年12月18日)：患者无明显不适，大便日解1次，成形，舌质红，苔薄黄，脉弦。原方继服14剂，水煎服，每天1剂。

四诊(2020年12月30日)：患者服药后无明显不适，大便成形，每日1次，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。原方继服14剂，水煎服，每天1剂。

五诊(2021年1月13日)：患者无不适，舌脉无明显变化，予原方14剂继服。

六诊(2021年1月27日)：患者病情稳定，纳食可，夜寐安，二便调，舌脉如前。守方继进，予21剂，嘱此次服药后，及时复查肠镜。

七诊(2021年3月19日)：复查电子肠镜结果提示，直肠可见直径为0.2 cm、0.3 cm广基隆起两枚，活检夹除，余见大肠黏膜光滑。病理结果为(直肠)增生性息肉，局灶淋巴组织增生。刻下症见：患者无明显不适，近日头身困重，大便日解1次，有里急后重之感，舌质红，苔黄略腻，脉弦滑。处方：2020年11曰27日方加地榆15 g，石菖蒲15 g。21剂，水煎服，每天1剂。嘱忌食韭菜、大蒜、公鸡、老鹅等物，调畅情志，继续服药。

按：患者服用健脾利湿解毒方半年余，升结肠未有息肉复发，直肠散在小息肉减少为两枚，直径0.2 cm左右，均为增生性息肉，患者临床症状基本消失，疗效显著。该患者首诊症状以口干口苦、泛酸为主，根据大便情况及舌脉辨证患者脾虚湿毒内蕴日久化热，邪蕴气分。治疗以健脾利湿、清热解毒散结为主佐以理气和胃，制酸止痛。以健脾利湿解毒方为主方，配伍半夏，茯苓，陈皮，木香，苏梗，理气祛痰调整痰湿体质，加用左金丸，乌及散制酸和胃止痛。刘教授认为气虚之外兼有气郁，当辨部位选用合适的理气药。该患者脘腹嘈杂，泛酸，为中焦气机不畅；大便里急后重，不成形，为肠道湿热之邪阻碍肠道传导功能。故用木香配苏梗，木香，香而不散，力能下达，善治中下腹部肠道气滞；苏梗，归肺脾经，作用部位偏上，善治中焦气滞。苏梗合木香理气止痛，调畅胃肠气机，气滞则痰凝，气顺则痰消。患者最近一次面诊，由于春生之气较强，肝旺土虚，患者湿气上蒙，头昏困重，加用石菖蒲化湿开窍；湿热邪之邪恐由气入血，故加用地榆，清肠凉血。

5 结语

健脾利湿解毒方气血同治，扶正祛邪兼顾，临证中常守方继进，少有更方调整。刘教授认为腺瘤患者的治疗重在改善患者体质，一旦辨体，辨证准确，守方十分重要。正所谓“冰冻三尺非一日之寒”，调整患者体质当建立患者信心，坚持服药，不可半途而废。改善体质，即是调整患者机体气血阴阳，以期达到“阴平阳秘”的状态。刘教授认为腺瘤是机体的一部分，可以反映整体的气血状态，当以整体观念辨证施治，切不可执于消除瘤赘而忽视整体的气血盛衰。刘教授一般建议患者坚持服药6个月，3个月调理体质，3个月巩固防复，若无明显不适可减少药量，改为两天一剂，并及时复查肠镜。

五脏一体，肝脾关系密切。情志郁结是本病发展变化的重要因素。肝主疏泄，脾主思虑，若是患者思虑凝聚一处，为病情焦躁烦忧，易伤肝脾，脾不运化，肝气郁滞不舒，津液不行，化生痰饮，恐会加重病情。刘教授常在方中加入合欢皮，酸枣仁疏肝解郁，柴胡加龙骨牡蛎汤加减调节睡眠。纳香，寐安，二便调，提高患者的生活质量，有利于疏解患者焦虑情绪，形神安和，可促进疾病恢复。