每搏量变化指导的目标导向液体治疗对全麻股骨髓内钉手术老年患者术后并发症及胃肠功能恢复的影响

孟香弟，刘倩，王立伟，王凯，张妍，武静茹，王明玲

1徐州市中心医院麻醉科，江苏 徐州 221009；2徐州医科大学江苏省麻醉学重点实验室 徐州医科大学江苏省麻醉与镇痛应用技术重点实验室 国家药品监督管理局麻醉精神药物研究与评价重点实验室

随着人口老龄化的日益严重，接受外科手术治疗的老年患者逐渐增加，优化这类人群的围术期容量管理对改善预后至关重要。研究显示，无论选择何种监测方法或监测指标，目标导向液体治疗（GDHT）均能降低高危患者的术后并发症和病死率［1-2］。然而最近的研究表明，GDHT带来的优势可能不如以前认为的那么明显［3-4］。目前，国内关于使用TEE动态监测ΔSV指导老年患者围术期液体管理的研究较少，该方法是否能够改善患者预后尚不清楚。因此，本研究拟对行股骨髓内钉的老年患者术中使用不同的液体管理方案，比较动态监测ΔSV指导的目标导向液体治疗与常规液体治疗，对其术后并发症及恢复情况的影响，为麻醉医生的临床工作提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择择期全麻下行股骨髓内钉手术的老年患者150例，纳入标准：①年龄65～90岁；②ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；③BMI 15～40 kg/m2。排除标准：①存在经食管超声心动图（TEE）禁忌证者；②严重心血管、脑、肺、肝、肾疾病者；③手术时长＜1 h；④拒绝参与本试验者。剔除标准：①术中出现意外情况需终止容量反应性试验者，如大出血、肺栓塞等；②研究过程中自愿退出者。采用随机数字表法分为建立静脉通路后接受常规液体治疗组（C组）和使用TEE动态监测ΔSV指导的目标导向液体治疗组（G组），每组75例。G组有1例术中出现大出血予以剔除。C组男35例、女40例，年龄（74.2±6.2）岁，BMI 21.5～27.2 kg/m2，ASA分级Ⅱ级59例、Ⅲ级16例。合并高血压54例、心脏病20例、糖尿病32例，手术时长（75.1±8.8）min。G组男32例、女42例，年龄（76.1±6.8）岁，BMI 20.1～27.4 kg/m2，ASA分级Ⅱ级55例、Ⅲ级19例。合并高血压45例、心脏病22例、糖尿病26例，手术时长（77.2±9.0）min。两组一般资料比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。本研究通过本院伦理委员会批准（伦理批号：XZXY-LK-20220519-032），患者或其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法常规禁饮禁食且均未术前用药。患者入室后，局麻下行桡动脉穿刺置管，监测有创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度、鼻咽体温、脑电双频指数。麻醉诱导：咪达唑仑0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5µg/kg和苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg。机械通气参数设置：Vt 8 mL/kg，呼 吸 频 率10～14次/分，吸 呼 比1∶2，FiO270%，维持PETCO235～45 mmHg。麻醉维持：瑞芬太尼0.1～0.3 µg/（kg·min），丙泊酚3～5 mg/（kg·h），七氟醚1%～3%，调整丙泊酚输注速度维持脑电双频指数在40～60，维持体温在36℃左右。手术结束即刻停用丙泊酚、瑞芬太尼，待达拔管标准后拔除气管导管，达PACU出室标准时送回病房。术毕使用静脉自控镇痛，配方：舒芬太尼2 µg/kg+帕洛诺司琼0.15 mg+生理盐水至100 mL，背景剂量2 mL/h，患者静脉自控单次剂量0.5 mL，锁定时间15 min。液体管理方案：晶体液选择乳酸钠林格液，胶体液选择6%羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液，使用输血输液加压仪进行液体速度控制。①C组：麻醉医生基于常规液体治疗方案（4/2/1法则）及传统血流动力学监测指标（有创血压、心率）选择输注晶体液、胶体液，使用血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺）。②G组：建立静脉通路后，以3～5 mL/（kg·h）输注晶体液［5］，麻醉诱导后插入TEE探头，计算容量负荷前每搏量（SV1），测量方法：在食管中段左室长轴切面测量左室流出道直径（LVOT）从而获得左室流出道的横截面积（CSA），CSALVOT=π（LVOT直径/2）2，然后经胃底深部左室长轴切面采用脉冲多普勒描记左室流出道速度时间积分（VTILVOT），SV=VTILVOT×CSALVOT。随后予以晶体液2 mL/kg于10 min输注完毕，进行容量负荷后每搏量（SV2）计算，ΔSV=（SV2-SV1）/SV1×100%。如果ΔSV≥15%则再次予以晶体液2 mL/kg于10 min输注完毕。如果在两次输注晶体液后，ΔSV仍≥15%，则给予胶体液2 mL/kg于10 min输注完毕，直到ΔSV＜15%。对于ΔSV＜15%，若CI＞2.5 L/（kg·min），MAP＜65 mmHg，则给予血管收缩药物（去甲肾上腺素）；若CI＜2.5 L/（kg·min），MAP＞65 mmHg，则给予正性肌力药（多巴胺）［1，6］。随后每10 min进行一次容量评估以保持ΔSV在目标范围，直至手术结束。在两组中，失血量以1∶1输注胶体液来补充。输血指征：有心脏基础疾病的患者Hb＜100 g/L，无心脏基础疾病的患者Hb＜70 g/L。两组在PACU内以2 mL/（kg·h）输注晶体液。

1.3 观察指标术后1周内行胸部CT检查，观察并发症发生情况，包括肺部并发症（肺部感染、肺水肿、肺不张）、急性肾损伤、伤口愈合不良。统计输液量（晶体液、胶体液）、尿量、出血量、血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺）使用情况；计算手术时间、拔管时间、PACU停留时间、术后首次排气时间、术后住院时间；统计术后出现恶心呕吐、非计划入ICU的例数。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0统计软件。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生情况比较C组术后肺部并发症发生率为22.7%（17/75），急性肾损伤发生率为10.7%（8/75），术后伤口愈合不良发生率为9.3%（7/75）；G组分别为10.8%（8/74）、4.1%（3/74）、8.1%（6/74）。与C组比较，G组术后肺部并发症的发生率降低（P＜0.05）；两组急性肾损伤、术后伤口愈合不良的发生率比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组输液量、血管活性药物用量比较C组、G组的晶体液输注量分别为（1 440.1±218.6）、（1 113.2±168.2）mL，胶体液输注量分别为（733.7±119.2）、（604.5±119.2）mL，尿量分别为（458.4±123.0）、（446.8±119.7）mL，出血量分别为（325.3±83.9）、（341.9±86.4）mL，血管活性药物去甲肾上腺素使用率分别为17.3%（13/75）、16.2%（12/74），多巴胺使用率分别为16.0%（12/75）、10.8%（8/74）。与C组比较，G组晶体液、胶体液的输注量减少（P均＜0.05）。两组尿量、出血量、血管活性药物使用率比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.3 两组术后恢复情况比较C组、G组术后拔管时间分别为（24.4±7.7）、（22.1±8.0）min，PACU停留时间分别为（79.1±9.0）、（76.2±9.2）min，首次排气时分别为（36.8±6.5）、（34.7±5.9）min，术后中位住院时间分别为10（9～12）、9（8～11）d，非计划入ICU患者占比分别为4.0%（3/75）、2.7%（2/74），术后恶心呕吐发生率分别为8.0%（6/75）、5.4%（4/74）。与C组比较，G组术后首次排气时间、术后住院时间减少（P均＜0.05）；两组患者拔管时间、PACU停留时间、非计划入ICU患者占比、术后恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

随着年龄的增加，老年患者肌肉组织逐渐萎缩，非脂肪组织增加，血容量减少。同时，动脉血管硬化和静脉血管自主调节能力减弱，降低了血管系统对容量的调节能力［7］。由于术前禁饮禁食，老年患者通常存在容量不足的情况，加之麻醉药物的血管扩张，容易引起术中循环波动。因此，手术过程中合理的液体管理对麻醉医生提出了挑战。

既往关于目标导向液体治疗的研究大多使用Flo Trac/Vigileo系统，然而该监测手段具有一定的缺点：对于动脉血管硬化、术前存在主动脉瓣/二尖瓣反流的老年患者来说，动脉波形并不能准确反映患者的心排血量［8］。近年来，TEE的围术期应用已逐渐从心脏手术向非心脏手术转变，是目前可以在术中动态、实时、连续评估容量状态的超声影像学诊断技术。ΔSV是能够准确评估全麻患者容量反应性的指标［9］，使用TEE监测ΔSV，不受肥胖、胸廓畸形、肺气肿等因素的影响，能够早期发现并及时纠正问题，尤其对于血流动力学不稳定的患者，是术中监测不可或缺的手段［10］。

临床上，液体治疗最常见的诱因是低血压，然而使用传统血流动力学监测指标指导液体治疗具有滞后性，不能及时准确反映患者血容量状态，无法满足个体化需求，患者可能存在短期内输液不足或输液过量的风险。动态监测ΔSV指导的GDFT能够实时、动态评估患者的容量状态，安全且合理进行液体输注。与CALVO-VECINO等［1］结果一致的是，本研究显示，动态监测ΔSV指导的目标导向液体治疗能够减少术后肺部并发症的发生，不同的是两组间术后伤口愈合不良及急性肾损伤的发生并无统计学差异。可能由于：①试验设计中容量负荷方案、患者群体选择的差异；②本研究的干预补液方案没有持续整个围术期，术前及术后的液体治疗同样会对机体产生一定的影响，补液方式的差异可能会弱化术中目标导向液体治疗带来的益处。最近一项随机对照试验表明，GDFT期间优化ΔSV并没有降低老年患者胸腔镜下食管切除术后肺部并发症的发生率［4］。值得注意的是，该试验中气胸及人工气胸阶段使用PiCCO监测ΔSV指导GDFT，将影响该结论的准确性。因此，麻醉医生应根据患者自身情况并结合手术类型以确定个体化的液体治疗方案从而使患者从中获益。

目前，关于容量负荷试验并无统一标准，包括液体量、液体类型、输注时间及容量反应的阳性标准。由于本研究纳入老年人群的心血管系统对容量调节能力减弱，因此我们采用小剂量容量负荷（2 mL/kg），于10 min输注完毕，以避免液体冲击治疗导致相关并发症的风险。常规液体治疗基于临床麻醉补液“4/2/1法则”，使用传统的血流动力学监测指标。与其他研究类似［11-12］，我们发现，与常规液体治疗相比，使用TEE动态监测ΔSV指导的GDFT能够减少晶体液及胶体液的输注量，优化液体管理。虽然G组术中液体输注量减少，但两组间血管活性药物的使用却没有统计学差异，这可能是使用TEE动态评估患者的容量反应并及时予以液体治疗的结果。

合理的围术期液体管理是影响患者快速康复的关键因素［13］。本研究结果显示，动态监测ΔSV指导的GDFT能够缩短全麻老年患者的术后首次排气时间及住院时间，可能得益于这种基于老年患者容量反应性指导的个体化液体疗法以保证在正确的时间给予合适的液体治疗，以避免液体过量的危害。近年来，内皮细胞糖萼在微血管通透性中的作用引起了广泛的关注，过量的液体会诱导内皮细胞糖萼降解［14］，血管通透性增加，引起间质组织水肿，从而影响患者术后胃肠功能恢复，不利于快速康复。

本研究的不足之处：①患者体位局限，本研究手术类型所需体位为仰卧位，因此对于部分特殊体位，如头低脚高位、侧卧位等，可能需要不同的ΔSV阈值以指导输液治疗；②未对术前和术后的液体治疗做统一管理，部分老年患者术前禁饮禁食时间超过8 h，术后病房及ICU内的补液治疗基于管床医生的个人诊疗行为，可能会掩盖术中液体优化治疗的效果。

综上所述，使用TEE动态监测ΔSV指导的目标导向液体治疗可以优化术中的液体治疗，降低全麻老年患者术后肺部并发症的发生，加快术后胃肠功能恢复、缩短住院时间。