国医大师李士懋临床用药经验拾遗

刘签兴，赵静雪

中国中医科学院广安门医院拓展部，北京 100053

民国名医张锡纯曾说：“学医功夫原有数层，就第一层功夫言之，则最在识药性。”指明医者临床学习药物的重要性。唐代陈藏器在《本草拾遗》中说：“诸药有宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿，此十种者是药之大体。”古人认为，医者用药，如将之用兵，兵分攻守顿挫，药有升降浮沉，必医者心有体悟，杂于利害，明其性态，方可放胆，知其不可以用，尔后方可以用之无虞。国医大师李士懋（1936-2015），河北医科大学中医学院、北京中医药大学博士生导师；全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师；河北省十大名医，从事中医临床、教学工作50余年，临床倡导“溯本求源、平脉辨证”，擅长治疗各种心脑疑难疾病，对于药物的临床应用经验颇丰。笔者从师学习五载有余，得授亲炙。现总结其部分临床用药经验汇报如下。

1 黄芪

黄芪，味甘，性微温，归脾、肺经。具有固表止汗、益气升阳、利水消肿及托毒生肌等功效。李士懋教授认为，黄芪补气，力峻效宏，可用于心病治疗。原因有三：一者，黄芪既能补气，亦能升气，善于治胸中大气不足，可领诸药之力达于虚里，调和营卫宗气，治疗心悸、气短、胸闷等症，如张锡纯用升陷汤，即以此为君。二者，心病者，多有阳不制阴、水气泛溢之症。盖阳虚者，气必虚，单补其阳，不顾其气，则寒虽化，而饮难行。李士懋教授常予真武汤等温阳利水方中，加入黄芪以益气，取“黄芪，主治肌表之水（《药征》）”，行营卫之气，益气实表，治疗皮水肢肿等症。三者，《珍珠囊》指出黄芪可“诸痛用之”。现代研究发现，黄芪具有改善心功能、保护心肌细胞和减轻缺血再灌注心肌损伤，故治疗冠心病心绞痛诸疾，一旦患者出现脉沉而无力、脉减等征象，李士懋教授辄放手用之，从30 g起步，逐渐加量，以知为度。

2 防风

防风，味甘辛，性微温。始载于《神农本草经》，功能治疗大风、恶风，风邪周痹，头面游风，眼赤多泪，经络留湿，脊痛项强等症。考《神农本草经》中明言“主大风”的药物凡4种，黄芪、防风、山茱萸、枳实是也。黄芪与防风之“主大风”，二者为一虚一实、一内一外之对峙；山茱萸与枳实之“主大风”，二者为一肝一肺、一寒一热之对峙［1］。李士懋教授指出，后世玉屏风散中将其与黄芪相伍，以防风能制黄芪，而黄芪得防风之力，其功愈大，此乃相畏而相使也。考防风一味，除长于祛风外，其宣可去壅，《日华子本草》称其“能安神定志，匀气脉”。如《济阴纲目》治“肝经风邪而血沸腾”，即是以用一味防风丸治疗妇人产后恶露不绝。盖此证之“风邪”，实脏气不平之谓，如若妇人脏气匀调，其风当自散，血自安宁，非真有外风侵袭扰动经脉也。《妇人大全良方》中加减吴茱萸汤治疗妇人血证，亦是取防风其宣匀气脉之功专力峻。另李士懋教授认为，防风虽有“风药中之润剂”之美称，然其仍系辛温走泄之品，元气虚弱之人，不宜单服、久服［1］。

3 苦杏仁

苦杏仁，味苦。辛，性温，有小毒。《神农本草经》谓：“主治咳逆上气”是临床上常用的宣肺止咳、润肠通便药物。李士懋教授临床使用杏仁治疗咳喘时，常将杏仁与桑叶配伍，取桑叶辛凉芳香，走肺络，宣肺气，可清疏肺经在表之风热，合以杏仁之苦辛温润，宗法桑杏汤，宣肃肺气与润燥化痰同施，如此则肺气宣畅，津液布散，肺燥咳喘自解；将杏仁与麻黄配伍，取杏仁开宣肺气，宣通上焦，使气化则湿化，气行则血行，合以麻黄之辛温开破，对于湿浊蕴结，蔽遏清阳，气机不利之湿证咳喘，宗法麻杏苡甘汤，使“肺主一身之气，气化则湿亦化也”（《温病条辨》），对慢性湿邪久咳，常有佳效。

《药征》云：“杏仁，主治胸间停水，故治喘咳，而旁治短气结胸、心痛、形体浮肿。”张仲景认为，胸痹者，阳微阴弦，患者多有上焦阳气不足，阴邪来犯，故其临床表现多有喘憋气短等症。李士懋教授临床发现，对胸痹患者将杏仁与瓜蒌薤白半夏汤合用，可加速胸间停水的祛除，迅速缓解患者喘憋症状。研究显示，冠心病患者伴有便秘状态时，心脏负担明显加重，心力衰竭发生概率增高。而杏仁煎剂可扩张冠状动脉，增加冠脉流量，兼有润肠通便之用，预见性使用杏仁，可减少心力衰竭风险，起到未病先防的作用［2］。

4 羌活

羌活，味辛苦，性温。始载于《神农本草经》，功能治疗风寒湿痹，筋骨挛痛，旋掉眩晕，颈项难伸，奔豚疝瘕。《神农本草经》谓其“主风寒所击”。李士懋教授认为，“风寒所击”者，多由外来，且“击”字明言风寒所中之局限与暴烈，故其临床应用羌活，多取其辛温以疏导血气、通利关节、宣行脉络、横行直上为用。张洁古认为，羌活与川芎同用，可以治疗太阳少阴头痛，二药透利关节，治督脉为病，脊强而厥，大意若此。因羌独二活，古皆不分，且本经认为独活亦名羌活，造成了历代诸多医家认识上的混乱［3］。

现代临床，医者多仿羌活胜湿汤之制，将羌活与独活并用以祛风湿止痛，然羌活偏于走上，祛风寒以气味为主；独活性喜治下，止痹痛以宣通擅长，此乃二者同中小异。李士懋教授临床应用银翘散治疗风热型流感发热，若效果不佳，其认为此必杂感于寒湿，常于处方中加入羌活一味，常可收到一剂而热退之功。对于人参败毒散，李士懋教授则认为，其加减运用时不能去掉羌活，若去羌活，则邪毒难于祛除，临床疗效疗效降低。此诚临机应变古人之成方，而参以已意活法，非死于句读、盲求统治。

5 吴茱萸

吴茱萸，味辛、苦，性热。有小毒。李士懋教授认为，其功能燥肠胃而止久滑之泻，散阴寒而治心腹之疼，祛冷胀、疏肝气而疗疝痛。《本经疏证》认为“吴茱萸所治之证，皆以阴壅阳为患，其所壅之处，又皆在中宫”。说明吴茱萸之用，全凭其气味俱厚，冲寒宣郁。观仲景用吴茱萸之法，可以发现以之拨阴霾、开浊阴则可，以之化清阳、生阳气则不可［4］。如在吴茱萸汤中，其治在气分为多，而在温经汤与当归四逆加吴茱萸生姜汤则又治在血分为多，由此可知，吴茱萸之宣痹开郁，原无气分与血分之别，只要辨证合拍，即可应用。

李士懋教授临证应用吴茱萸，将其与生姜配伍，此乃仲景吴茱萸汤之制，以吴茱萸之辛热温中下气止痛，配伍以大剂量的生姜，取其温通之性，能升能降，开脾胃凝滞之寒邪，使气机得以上下；将其与当归配伍，取当归之补血和血，入厥阴冲任以温经补虚，合以吴茱萸之开浊阴、散久滞陈寒，再入清酒以煎煮，一则增其散寒通脉之力，一则减缓其辛辣浊烈之药味。另李士懋教授指出临床应用吴茱萸，要注意从小量开始，缓慢加量，否则辛苦香燥之性难制，汤药辛辣浊烈，难以下咽，患者入喉即返［5］。

6 葶苈子

葶苈子，味苦、辛，性大寒。《神农本草经》云：“主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道。”古人认为，葶苈泄阳分气闭，大黄泄阴分血闭，陈修园也有“葶苈之泄始于上焦，大黄之泄始于中焦”之论。葶苈子性滑润，体质轻，能上行于肺，泄壅塞的肺气，阻滞不降的水气，是临床治疗心力衰竭的常用药物，且常为30 g的峻剂以缓解喘息和水肿的症状。这一方面取它化痰浊，泄滞气，改善肺之通调水道的功能，同时取其破坚逐邪，推陈致新，决渎水道，引导水气，直驱而下，减轻水液潴留造成的水肿。现代药理研究显示，葶苈子具有强心甙样的作用，能够增加心肌收缩力，双向调节心率［6］。由此可见葶苈子具备了现代医学治疗心力衰竭的强心、利尿、纠正肺功能等多重功效。

李士懋教授认为，临床使用大剂量葶苈子时，首先，注意正邪虚实关系。因吴鞠通认为“邪水旺一分，真水反亏一分”，心水多属邪盛正虚，上焦阳不制阴，则有下焦水邪泛溢，凌心射肺。治此者当祛邪以安正，用药遣方非峻剂不能除，俾使峻逐其水，使三焦得通，阳气得以展布。其次，注意药物配伍，寒泄之品，可通利邪气之有余，不能补益正气之丝毫。李士懋教授通常取仲景葶苈大枣泻肺汤之意，以葶苈子配伍大枣，其可扬葶苈子泄水之长，而避其伤正耗气之短，使驱邪不伤正。

7 旋覆花

旋覆花，味苦、辛、咸，性温。功能消胸上痰结，唾如胶漆而噫气不除，逐水通便而转气通血脉，有止惊悸、除寒热之功。李士懋教授指出，古代胡洽居士曾治痰饮在两胁胀满者，用旋覆花丸尤多，收工颇效。成无己认为：“硬则气坚，旋覆之咸，以软痞坚也。”即指出旋覆花味咸能降，可治上、中二焦凝滞坚结之疾。李士懋教授临床应用旋覆花，一者，取其降气顺气之功，与人参、代赭石等相须而用，可以治疗素体虚弱而气逆难以旋转者，此乃从仲景旋覆代赭汤中悟出；二者，取其通血脉之功，将其与新绛、生葱组成旋覆花汤，或将其与香附、陈皮等组成香附旋复花汤，以治胁肋肝络之病［7］。因旋覆花与金沸草源出一处，所取入药之处略有不同，临床急需旋覆花而暂无之际，李士懋教授亦曾以金沸草替代之。

8 川芎

川芎，味辛，性温。李士懋教授认为，本品具辛香走窜、宣通开发之性，轻灵透彻，贯达内外，能上行头面，中开郁结，下调经水，为“血中之气药”。考川芎一药，既有活血化瘀之功，又能行气止痛，且可提发阳气而破阴结，与现代医学对冠心病气滞血瘀的病理认识颇相符合［8］。且现代研究发现［9］，川芎嗪能明显增加冠状动脉血流量，提高心肌耐缺氧能力，降低心肌耗氧，改善心肌供血，故将其用于胸痹的治疗，常可收到良好效果。李士懋教授指出，仲景早在《金匮要略》中就将川芎用于心系病证治疗，其运用之法见于白术散下加减法：“心下毒痛，倍加川芎。”而现今临床常用的速效救心丸，其中主要成分亦含川芎。李士懋教授临床应用川芎还经常配以知母，以川芎畅利血气，行壅动滞，补胆之用，以知母益水灭火，强心神之基，对于虚劳虚烦之不寐者，以酸枣仁汤之法化裁，而神明其用，巧渡金针。

9 沉香

沉香，味辛、苦，性微温。功能调和中气，破积滞而开胃，温补下焦，壮元阳而暖肾，疗脾家痰涎之壅逆，治大肠虚闭而宜投，小便气闭而须用。李士懋教授认为，沉香其重可直达下焦，如权之沉，然却没有生龙骨、生磁石之金石矿物品性，其治仍属灵动之列。如许叔微《普济本事方》开卷第一方“真珠丸”，即以沉香与真珠母、龙齿、犀角、酸枣仁等品相伍治疗“肝经因虚，内受风邪，卧则魂散而不守，状若惊悸”。方之立意，在于镇摄，重可去怯是也［10］。然方之灵动，则全在沉香一味，盖惊则气散而乱，怯则气弱而浮，虚阳因而上扰，此物温而不燥，能破积滞以达肝郁，摄虚火以归魂源。

李士懋教授临床应用沉香，以为其为治疗冷逆之气及气机郁结的要药，不同于木香之疏导滞气，有别于丁香之专疗寒气，区分于檀香之升理上焦气机，验之临床，有降气之功，而无破气之害。

在《褚氏遗书·辨书》中记载：“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”明确指出医者只有反复使用某一种药物，才能通达其性能及疗效。李士懋教授借鉴古人治学方法，在对《神农本草经》、《名医别录》等古人药性理论深入研究的基础上，结合个人临床实践，几经尝试与临床验证，对于诸多药物的临床使用积累了丰富的经验，有时能以桑叶、菊花等轻清之品治愈某些重症，传为佳话。然李士懋教授亦指出，中药本草学蔚然大观，古人记述自为宝库，但需现代人整理挖掘。作为临床中医，不能固守本草，亦要适当参考现代药理，用现代语言讲明白古人的记录，否则学古人而落于古人，不利于后继者的提高。