金属支架联合腹腔镜手术治疗结直肠癌并急性肠梗阻的临床研究进展

白岩 徐杰 邢国强 赵国刚 运涛 天津市第五中心医院普外一科 （天津 300450）

内容提要：结直肠癌危害性较强，合并急性肠梗阻可影响患者癌肿治疗进程，现阶段腹腔镜辅助下自膨式金属支架置入常用于结直肠癌合并急性肠梗阻患者的术前过度治疗或姑息治疗中。文章对结直肠癌合并急性肠梗阻的危害、自膨式金属支架技术发展沿革、适应证、禁忌证、优势以及操作注意事项进行综述，以期为临床提供参考。

目前，临床治疗结直肠癌合并急性肠梗阻主要以手术联合放疗、化疗为主，其中手术治疗可直接对病灶进行切除操作，以达到根治或减轻肿瘤组织增殖分化速度的一种治疗方法[1]。但由于结直肠狭窄，结直肠癌合并急性肠梗阻行肿瘤切除术前常须先行肠梗阻治疗以对肠道进行扩张疏通。以往临床治疗肠梗阻主要以开放性手术为主，但开放手术切口较大，术后并发症发生率较高，影响患者术后恢复[2]。随着医学材料、影像学技术的发展与进步，腹腔镜手术（Laparoscopic Operation）联合自膨式金属支架（Self-Expandable Metallic Stenting，SEMS）这一微创术式在结直肠癌合并急性肠梗阻的临床治疗中取得了良好效果，对降低患者术后并发症发生率，提高预后水平具有积极意义，受到了临床学者的认可[3,4]。本研究对既往文献进行分析、总结，就金属支架联合腹腔镜手术治疗结直肠癌合并急性肠梗阻的进展进行综述。

1.结直肠癌、急性肠梗阻的危害

1.1 结直肠癌

结直肠癌（Colorectal Cancer）是临床常见消化系恶性肿瘤，其发病机制复杂，与肠道肿瘤、息肉、炎症、遗传、辐射等因素均有所关联。结直肠癌患者早期常无特异性症状，随着病情进展，会出现大便习惯改变、腹痛、便血等症状，其具有一定分化、远处转移风险，若未采取有效治疗可危及患者生命。由于癌细胞增殖分化速度较快且具有远处转移风险，常规药物治疗效果并不理想，故临床一般采用手术联合化学药物治疗以增强疗效，提高患者生存率，但晚期患者受远处转移率高、原发病灶大、身体虚弱等因素的影响已失去最佳手术时机。

1.2 急性肠梗阻

急性肠梗阻（Acute Intestinal Obstruction）是一种发病急促、危害性强的急腹症，其可由外力、病理、药物等众多因素导致的肠内容物通过障碍而引起。由于结直肠是人体消化系统的重要组成部位，结直肠解剖学特征、生理特征较为特殊，发生肠梗阻不仅会增加患者酸碱、水、电解质失衡，而且由于肠腔内消化液流量较大，肠梗阻患者可因腔内高压而增加肠瘘、感染、溃疡、破裂等并发症及死亡风险，严重影响患者身心健康。由于结直肠癌患者肿瘤影响，易造成患者肠内容物通过障碍进而伴发急性肠梗阻，增加患者肠道相关症状发生风险，严重影响患者身心健康。

2.SEMS技术发展沿革

SEMS最早由Dohmoto等[5]在1991年提出，他们将SEMS应用于恶性肠梗阻患者的治疗中并取得了良好效果。我国最早于1992年将SEMS技术应用于恶性肠梗阻患者的治疗中并沿用至今，诸多临床实验也证实了SEMS具有良好的肠道减压效果，可有效减轻恶性肠梗阻患者肠内容物通过障碍，改善患者临床症状并提高预后[6]。以往临床常采用开放手术植入SEMS治疗恶性肠梗阻，对促进患者肠道内容物通过具有良好疗效，但随着临床对术后患者的随访调查发现开放手术术后患者常出现肠道粘连、疼痛、出血、术后二次梗阻等症状，严重影响患者生活质量及预后水平。临床对此类患者并发症发生原因进行进一步研究发现，开放手术植入SEMS时常须采用较大切口并大范围剥离、长时间牵拉腹腔内或结直肠周围组织，易造成患者该部分组织手术性损伤，进而增加术后出血、感染、二次梗阻风险。另一方面，同样由于开放性手术植入SEMS切口较大，易增加患者治疗期间疼痛感进而加重患者焦虑、抑郁、恐疾情绪，提高患者免疫应激反应，这也是增加术后并发症发生率的因素之一。因此，临床为提高脊柱骨折患者手术效果，降低术后腹部疼痛、肠道感染、出血、二次梗阻等并发症发生风险，对微创外科术式的重视程度也越来越高。20世纪90年代末，有学者首次采用腹腔镜手术植入SEMS治疗肠梗阻并取得了良好效果，随着微创外科配套设施的不断发展与普及，腹腔镜手术联合SEMS术式在此后20年内不断完善，现已成为恶性肠梗阻的主要治疗术式之一[7]。

3.腹腔镜手术植入SEMS的适应证、禁忌证及植入方式

既往研究显示，SEMS联合腹腔镜手术适应证如下[8-10]：①结直肠癌合并急性肠梗阻患者的肿瘤切除术前过渡治疗，即手术桥接（Bridge of Surgery，BTS）；②不可切除性结直肠癌的姑息治疗（Palliative Treatment），对于不可切除性结直肠癌采用腹腔镜手术植入SEMS可有效降低姑息性手术后的并发症发生率；③具有血管性疾病、代谢疾病、凝血障碍等高危手术因素的急性肠梗阻患者，腹腔镜SEMS植入可作为此类患者的暂时治疗措施；④肠道内外肿瘤、息肉压迫导致的急、慢性肠梗阻；⑤拒绝肠壁造瘘，要求支架治疗的肠梗阻；⑥各种原因所致的肠道内良性狭窄。SEMS联合腹腔镜手术禁忌症：①基本生命体征不稳定；②肠坏死；③消化道穿孔；④不能耐受手术操作者。SEMS植入方式：术前常规进行肠道准备，而后采用腹腔镜进行SEMS植入辅助操作，将肠镜送至患者结直肠狭窄处，将导丝由内镜活检管道插入，以X射线机进行体外辅助引导导丝通过狭窄段，而后在导丝引导下将导管置入并注射造影剂，根据结直肠狭窄程度选择合适SEMS支架，沿导丝送入并确认位置，满意后释放支架。

4.腹腔镜手术植入SEMS治疗结直肠癌合并肠梗阻的优势

4.1 减少术中出血量

人体血液对各种生命活动的调节具有重要作用，尽管患者手术时临床常采取各种措施以降低手术过程中的出血量，但仍难以避免术中出血，而决定出血量的关键因素还在于手术方式。一般情况下，手术切口越短，创面越小则术中出血量越少，术中失血过多可能导致患者出现术后抵抗力降低、贫血、乏力、失血性休克等并发症，不利于患者术后身体康复，因此降低术中出血量对提高患者整体治疗效果具有积极意义。腹腔镜手术属于典型的微创手术，其通过腹腔镜辅助进行手术操作，具有比传统手术更小的手术切口，因此术中出血量更低。杨磊磊等[11]在其研究中将98例结直肠癌肠梗阻患者分为支架组、对照组各49例，支架组、对照组分别接受SEMS腹腔镜手术与传统急诊开腹手术治疗，结果显示支架组术中出血量为（31.8±15.0）mL，而对照组术中出血量为（93.5±24.5）mL，支架组术中出血量低于对照组（t=15.050，P＜0.001）。张守亮等[12]在其研究中对40例左侧结直肠癌肠梗阻患者分别采用单纯手术、手术联合SEMS支架治疗，结果显示单纯手术组术中出血量为（83.0±63.8）mL，支架+手术组术中出血量为（38.6±18.2）mL，支架+手术组术中出血量小于单纯手术组（t=3.063，P＜0.01）。

4.2 缩短术后恢复时间

通常情况下，临床常采用术后住院时间、术后肛门排气时间等指标来评估患者术后恢复效果。术后恢复时间长短不仅反映了手术治疗成效，而且会直接影响患者治疗费用，一般情况下恢复时间过长一方面会增加患者术后并发症发生风险，表明患者预后相对较差，另一方面增加患者经济负担，严重影响患者生活质量。杨丰帅等[13]在其研究中将130例结直肠癌合并急性肠梗阻患者分为对照组与观察组各60例、70例，分别采取急诊开腹手术与腹腔镜SEMS手术治疗，结果显示观察组平均住院时间（10.20±2.72）d、术后肛门排气时间（3.56±1.51）d、腹腔引流时间（7.25±2.23）d，而对照组平均住院时间（16.35±7.32）d、术后肛门排气时间（5.68±2.34）d、腹腔引流时间（10.31±2.74）d，观察组各指标均小于对照组（P均＜0.05）。赵传稳等[14]的研究结果显示，采用腹腔镜SEMS置入治疗的35例联合组左半结直肠癌并梗阻患者术后肛门排气时间、住院时间均低于采用传统开腹手术治疗的37例患者（P均＜0.05）。

4.3 降低术后并发症发生率

降低肠梗阻患者术后感染、出血、肠粘连、二次梗阻等并发症发生率是临床长期以来一直追寻的目标，由于患者术后常出现疼痛感增加、身体乏力、抵抗力降低等现象，因此常易发生术后并发症而影响患者术后恢复效果及预后水平。而腹腔镜手术作为微创手术，其具有比传统手术更低的手术创伤，因此术后并发症发生率较低。甄彦龙等[15]将96例梗阻性结直肠癌患者均分为观察组与对照组，并分别给予腹腔镜SEMS置入与传统急诊手术治疗，结果显示观察组术后并发症发生率为6.25%，低于对照组的25.00%（P＜0.05）。杨姗莹等[16]的研究中也显示，194例采用腹腔镜SEMS置入治疗的结直肠癌合并急性肠梗阻患者术后并发症发生率仅为10.82%，低于164例采用外科急诊手术治疗患者的术后并发症发生率31.71%，差异有统计学意义（χ2=23.874，P＜0.01）。

5.腹腔镜SEMS手术操作注意事项

尽管腹腔镜SEMS置入手术治疗结直肠癌合并急性肠梗阻的优势明显，但其也具有一定不足，因此临床须重点助于腹腔镜SEMS置入手术的不足，以提高患者整体治疗效果。相关注意事项包括[17,18]：①手术操作难度较大，技术要求较高；若操作者经验不足可能导致支架位置偏差、支架扩展效果不好、肠壁损伤等状况，因此临床须对施术者进行培训以提高其操作水平。②器材较昂贵，患者经济负担大；尽管SEMS支架对恶性肠梗阻的疗效显著，但由于SEMS技术尚未大范围铺开普及，因此SEMS支架费用仍处于较高水平，因此临床应在患者手术前如实告知费用组成，以避免不必要的误会与矛盾。③操作空间小，操作视野差；相比传统急诊开腹手术，由于腹腔镜SEMS置入均通过腹腔镜进行操作，因此操作视野较差，仅利用腹腔镜提供的视野常难以达到满意手术效果，因此临床实际操作过程中应结合X射线机等影像学设备以扩大手术视野，提高治疗效果。

6.小结

SEMS联合腹腔镜手术治疗结直肠癌合并急性肠梗阻的疗效良好、确切，可降低患者手术创伤、减少术中失血量并缩短术后恢复时间，适用于结直肠癌合并急性肠梗阻患者肿瘤切除术前的过渡治疗及肿瘤不可切除患者的姑息治疗。但其手术操作难度较大、器材费用较高，临床须根据患者病情制定合理手术方案。