经阴道四维彩超在异位妊娠诊断中的应用进展

赵香秋 王怀涛 天津市北辰区中医医院妇科 （天津 300400）

内容提要：随着我国影像学技术的发展与创新，超声作为常见方法之一，具有操作方便、安全无创、重复性好、准确性高等特点，在妇科疾病中的运用越来越广泛。据相关调查显示，经阴道超声在在早期异位妊娠中有着重要意义，其诊断准确率显著高于腹部超声，已经成为目前临床公认的首选诊断方法。但由于异位妊娠早期症状较为隐匿，体征复杂多变，且包块体积小，常给常规阴道超声诊断带来了一定难度。相关研究表明，经阴道四维彩超是超声技术上的一大进步，能通过矩阵全景容积成像系统多角度多层面的扫描，能直观、立体地显示人体器官三维结构及动态4D，其准确性及特异性更高，能在一定程度上弥补常规超声的不足之处。将其用于异位妊娠中，能判断异位妊娠发生位置及性质、大小等，帮助医师明确是否已经有破裂、出血等情况发生，了解盆腔内由异常妊娠所导致的其他状况，确定是否需要进行手术。鉴于此，文章对经阴道四维彩超在异位妊娠诊断中的应用进展进行综述，以期为临床诊断提供有效的参考依据。

宫外孕为临床常见妇科疾病，也是影响妇女日常生活与身体健康的重要疾病之一。该病一般是由于性生活紊乱、慢性输卵管炎症、输卵管发育不良或功能异常、输卵管手术、宫内节育器的位置改变等原因导致的，作为女性需要进行有效预防，避免宫外孕发生。其中异位妊娠是指在受精卵子宫腔外生长发育导致的异常妊娠，因此也可称“宫外孕”，异位妊娠病发可具有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠等类型，以输卵管妊娠最为多见，患者常表现为停经腹痛、不规则阴道出血等不适症状，若不及时进行干预，病情严重时可导致输卵管破裂，使得腹腔内急性出血引起阴道流血，腹痛等严重症状，甚至休克、晕厥，严重威胁产妇生命安全[1,2]。加上该病早期临床症状相对而言较小，且近年来输卵管瘢痕、辅助生殖技术、宫腔操作技术、流产增多等因素，使得异位妊娠发病率也呈明显上升趋势，因此积极的早期临床诊断及治疗对于异位妊娠患者来说显得尤为重要。早期临床可通过生命体征测量及妇科检查进行辅助筛查，其中妇科检查可见子宫稍大且质软，明显阴道出血，按压子宫患者后穹隆饱满有触痛，宫旁可触及不规则包块。而人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定作为早期诊断异位妊娠的重要方法，也是早孕期判断女性是否怀孕以及孕囊生长发育的重要指标，但对于异位妊娠患者而言，普通妇科检查只能判断患者是否存在妇科疾病，无法准确识别异位妊娠，而常规HCG测定异位妊娠的准确率较低，缺乏特异性，因此为提高异位妊娠诊断准确率，需要寻找更适用于异位妊娠患者的诊断方法，以期达到早发现早诊断早治疗的目的。随着我国影像学技术的发展与创新，腹部B超、阴道彩超、腹腔镜等诊断方法已逐渐出现在临床领域中，但目前仍以阴道彩超作为主要方法，是由于其具有安全无创、操作简单、定位准确等特点，相较于腹部超声检查准确性更高，其中四维彩超作为近年来引进的新技术，能通过改进探头及四维超声立体成像系统，使得病灶成像效果更优，对于细节信息、分辨率等方面的处理也能有自己独特的优势，因此其在在异位妊娠中的应用也越来越广泛[3,4]。因此，为进一步观察经阴道四维彩超在异位妊娠诊断中的应用效果，本文将对经阴道四维彩超的应用进展及相关情况进行详细概括，分析在疾病诊断中的现状及优势，希望经阴道四维彩超能为临床提供重要参考信息。

1.阴道四维彩超在异位妊娠诊断中的优势

早期妊娠超声多采取经阴道途径，常规超声是利用超声探头紧贴宫颈及后穹窿，能直接观察子宫和卵巢，并清晰地显示盆腔肿块、宫腔内及宫颈病变情况，可见明显子宫肿大，宫内无妊娠囊声像，内膜回声增厚等情况，偶见子宫内膜分离征，形成假孕囊，其与腹部超声相比经阴道超声有利于盆腔器官的详细检查，更及时、准确地识别早期妊娠的各项发育指标，而且影像学图像更清晰，还能避免腹部瘢痕、脂肪等因素的干扰，因此其诊断率及准确率更高，且患者无需憋尿，能为患争取更多的诊治时间，而且异位妊娠可在血清HCG检查中持续保持低于孕前水平的状态，此时超声表现初期呈高回声，但随时间及病情进展可发展为实质性低回声病灶，且彩色多普勒显示病变处缺乏血流信号，但是在特定的情况下仍需提供经腹部超声检查，如巨大子宫肌瘤或子宫与前腹壁粘连等[5,6]。王丹[7]研究显示经阴道超声检查的符合率为98.08%，显著高于腹超声检查的78.85%，由此可得经阴超声在异位妊娠诊断中准确性更高，能为疾病诊断及治疗提供可靠依据。但异位妊娠临床症状不明显，较为隐匿，加上包块内部结构比较紊乱，若运用传统二维超声诊断可能会存在一定的困难，尤其是输卵管间质部妊娠更易出现误诊漏诊的现象，且子宫腔、输卵管、腹腔之间并无明确的易辨认的解剖分界标志，易导致妊娠无法辨别[8]。就我国目前的医疗技术而言，关于妊娠囊定位以异位妊娠鉴别诊断临床尚缺乏研究及统一的标准，因此要提高异位妊娠的超声诊断，在进行超声诊断前需正确识别正常着床的生理部位及区分异位妊娠不同类型。

近年来随着影像学技术的不断成熟，超声诊断也逐渐多元化，且在妇科领域中也得到了较好的成效，四维彩超就是其中一种，显而易见其是利用4D超声技术在较短的时间内借助高频率探头阴紧贴道内宫颈及后穹窿，能多方位、多角度地实时获取更清晰的盆腔脏器三维数据，随后在三维立体显像超声的基础上加上时间维度参数，显示动态的立体影像，相比于三维图像而言更直观立体，将其用于异位妊娠中能直接观察到阴道、子宫颈、卵巢内壁、病灶性质、周围组织情况及间质部，可见子宫明显增大，宫底膨出，包块混合回声，囊结构可探，且伴有不同程度出血及丰富血流信号[9]。在早期异位妊娠未发生破裂时，还可发现边缘模糊，包块不规则形态及不同程度盆腔积液；同时还能显示病灶与周围脏器的关系，为确定病灶范围提供有效的诊断依据。此外，四维超声检查还不受肠胃气、肠道蠕动、脂肪等因素的干预，更易被患者接受，临床价值较高[10,11]。现以宫角妊娠、切口部妊娠、输卵管间质部妊娠及附件区妊娠为例，其中宫角妊娠超声图像可见不对称双侧宫角，包块突出或膨大，局部可见妊娠黄体，妊娠囊或包块位置偏离宫腔，妊娠囊周围有明显子宫肌壁回声，且分布均匀；切口部妊娠超声图像可见子宫及内膜厚度增大，子宫下段切口的妊娠囊存在低等回声区以及中等回声区，且伴有丰富的血流信号；输卵管间质部妊娠超声图像可见双附件区无特殊包块，妊娠囊与宫腔不相通，且周围肌层不完全或完全消失。附件区妊娠超声图像可见宫腔无孕囊回声，且两侧卵巢回声无异常，存在少量腹腔积液及中量腹腔积液，卵巢及输卵管边界不清晰，内部回声呈不规则强弱状态，偶尔出现宫腔无回声区。可见不同类型的异位妊娠其超声图形显示也有明显不同，因此在临床诊治上，需要结合孕囊形态及临床症状辅助诊断，以提高诊断准确率。相关研究证实异位妊娠经腹部超声检出率为77.00%，而经阴道超声检出率为95.00%，可见在进行异位妊娠诊断时，常规腹部超声无法做出准确判断时，可采取超声进行检查，其图像更清晰、更准确，以提高准确率，降低漏诊率，可以使患者得到及时的治疗，对于医生制定治疗计划也具有重要意义[12]。另外，龚美琴等[13]提出四维超声主要是在3D超声技术的基础上增加了时间维度参数，不受时间限制，在获取三维图像的同时还能提供多方位、多角度的病灶信息，为早期疾病诊断提供了有效的科学依据，在腹部、血管、产科、妇科、泌尿科、新生儿等多领域多方面得到了较多应用，是目前最先进彩色超声设备。当其在进行妊娠筛查时，能直接观察盆腔内实质性病变，对于卵巢恶性肿瘤的诊断也具有重要作用。

2.异位妊娠阴道四维彩超影像学特征

2.1 子宫内膜厚度及形态

子宫腔具有较丰富的肌肉组织，能保证子宫扩张至妊娠期，在人体内发挥着支持妊娠正常发育至足月的作用，另外还可借助子宫肌层良好的收缩力起到产后止血的效果。以往临床诊断发现早期异位妊娠患者的β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）升高是引起妊娠组织学改变的主要原因，是由于其高水平表达，加上孕卵着床位置差异，导致子宫内膜形态发生变化，子宫内膜基底层周围连接区或子宫肌层内层，进而使得其图像特征以内膜增厚及回声增强为主要表现，可见子宫内膜形态而定变化在患者的临床诊断中起着关键性的作用。因此临床可通过超声检查观察子宫内膜厚度作为临床常见解剖标志，并结合β-HGG水平的检测进行辅助诊断，尤其针对早期包块不明显且HCG为阳性的患者，就可通过子宫内膜形态特异性表现及其内膜厚度的改变提高诊断准确率[14]。林温文等[15]研究中提到经阴道超声能量多普勒用于输卵管异位妊娠中，对于妊娠包块血流分级与血清β-HCG检测具有较大预测价值。

2.2 子宫内膜动脉血流

正常妊娠患者可见典型子宫内膜血流增强，是由于产妇为保证胎儿营养供应其相关血管腔会随着孕周周期的增加而扩大，其血流量就会明显增加，进而出现特异性滋养层血流。但是作为异位妊娠患者，其胚胎着床位置异常及环境不佳，子宫血流量就不会正常增加，进而导致滋养层发育迟缓，使其宫腔内无法探查到动脉血流信号，但在非正常妊娠部位可检测到明显包块及血流信号。因此认为子宫内膜动脉血流信号也可作为临床诊断异位妊娠的重要指标，钟咏华等[16]研究指出输卵管妊娠妊娠患者与宫内早孕患者相比，子宫内膜滋养层血流显著降低，因此可将血流动力学参数检测用于输卵管妊娠辅助诊断，可明显提高其准确率。

3.小结

异位妊娠简而言之即为受精卵没有在子宫腔内着床，而是到了其他地方着床并发育的病症，是临床妇科常见的急腹症。可严重危及女性生理健康及心理健康。近几年异位妊娠发病率有所上升且具有多种类型，因此需要及早诊断，确定妊娠囊位置和数目，评估妊娠存活至早期妊娠后的能力及母体健康，以此提高临床诊断率，进而提高治愈效果。根据超声技术在异位妊娠中的应用进展可见，四维超声诊断为临床诊治提供了有效帮助，其作为最直接、最简单、最有效的诊断方法，能通过高频率探头多方位、多角度地观察宫内胎儿的生长发育情况，在三维显像的基础上加上时间维度参数，获得更立体直观的影像，将实时动态图像显示出来，进而帮助医生判断输卵管通畅度及形态变化并及时发现异位妊娠发生部位，可作为异位妊娠诊断的首要检查方法，对于提高诊断率，降低漏诊率及误诊率等均具有较好的优势，此外，该方法还不受肠胃气、肠道蠕动、肥胖等因素的影响，且无需憋尿，仅需要排空膀胱便可进行检查，能为患者争取更多的时间，更容易被患者接受，临床价值更高。

但由于本研究缺少病例举证分析，缺乏准确性，存在一定不足之处，因此在往后的临床实践中还应加强对异位妊娠的认识和了解，进一步分析相关病例以探查分析四维超声的应用价值，以期提高确诊率。