右侧锁骨下静脉置管相关问题的分析*

李国胜，李粉根，钱中琪，丁绪元，杨少峰，沈锦明，陈建行，王鸿吉，范崇晔

泰州市第二人民医院神经外科，江苏泰州 225500

关键字血气胸；导管相关性感染；右侧锁骨下静脉置管

中心静脉置管术是经皮穿刺并将导管留置于深静脉（常用的静脉为颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）内的一项技术，因其可避免反复穿刺给患者带来的痛苦和减轻护士的工作量而被广泛应用于临床。目前，中心静脉置管主要应用于：（1）无法建立外周静脉通道的患者。（2）严重创伤、休克和急性循环衰竭等需快速补液的患者。（3）长期肠外营养支持的患者。（4）监测中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管楔压等血流动力学的患者。（5）血液净化的患者等［1］。临床常用的中心静脉置管方式有以下几种包括：经皮颈内静脉置管术、经皮锁骨下静脉置管术和经皮股静脉置管术等。因颈部活动灵活，经皮颈内静脉置管后导管极易滑脱。股静脉靠近会阴，经皮股静脉置管后导管相关性感染率较高。锁骨下静脉位置相对固定，经皮锁骨下静脉置管后护理操作方便，亦不影响患者的日常活动，常被作为中心静脉置管术的首选方式［2］。随着临床应用的逐渐普及，锁骨下静脉置管术同样也暴露出许多问题。本文研究泰州市第二人民医院神经外科2016年10月—2020年4月收治的200例应用经皮右侧锁骨下静脉置管术的患者临床资料，探讨经皮右侧锁骨下静脉置管术治疗过程中所遇到的问题并对其进行分析，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取泰州市第二人民医院2016年10月—2020年4月神经外科收治的200例应用经皮右侧锁骨下静脉置管术的患者。年龄为30～82岁，平均年龄（60±3）岁，男性患者102例，女性患者98例。其中，长期昏迷并且需肠外营养支持的患者148例，严重创伤需紧急救治的患者15例，外周静脉通道建立困难的患者34例，合并有尿毒症、电解质紊乱需血液透析治疗的患者3例。所有患者均符合中心静脉置管术的适应证［1］。剔除合并有右侧锁骨骨折、气胸、血胸及置管位置皮肤完整性破坏等因素的患者。

1.2 方法

采用经皮右侧锁骨下静脉置管术。患者取去枕仰卧位，两肩胛骨间垫一高约3.0～4.0 cm软枕，右侧肩关节略向下移，头稍向后仰，面部转向左侧，充分暴露穿刺位置。以右侧锁骨中线下方1.0～2.0 cm、内侧0.5～1.0 cm处为穿刺点。常规碘伏消毒、铺无菌洞巾、盐酸利多卡因局部浸润麻醉。右手握持穿刺针，左手食指和中指固定穿刺点皮肤，针体与胸壁成15°～30°角，针尖指向内上方刺向锁骨，紧贴锁骨下缘朝胸骨上凹方向以负压缓慢进入穿刺进针，进针约3.0～4.0 cm有“突破感”后回抽可见暗红色血液后，左手固定穿刺针，右手置入穿刺导丝，退出穿刺针，沿导丝送入留置导管，置入导管约12～15 cm，抽出导丝，确认留置导管回血通畅，用封管液排空导管内气体，封闭并固定留置导管。

置入导管后观察：（1）查胸部X线或胸部CT。查看留置导管的位置，有无血胸、气胸等。（2）每次输液前回抽。查看导管是否通畅、有无血栓形成等。（3）每两日更换穿刺处无菌敷料。查看穿刺点周围有无红肿、渗血、渗液及渗脓等。

2 结果

患者均行经皮右侧锁骨下静脉置管术，一次性成功160例，成功率为80%，两次成功26例，成功率约93%，三次成功10例，成功率约98%，置管失败4例，失败率约2%。其中，误入动脉2例，血压过高不能断定回抽血液性质1例，未探及锁骨下静脉1例。对196例成功置管患者留置导管期间，均进行追踪随访。无任何并发症顺利拔除留置导管拔管172例。穿刺点渗血、渗液15例，发生率7.65%，临床表现为留置导管置管后当天穿刺点有约2 mL血性液体经穿刺点渗出，给予创面换药、更换敷料后症状消失。留置导管内血栓形成致导管阻塞8例，发生率4.08%，多发生在留置导管置管后1～2周，拔出留置导管，导管内可见大小不一、长度不等的血栓阻塞了留置导管。留置导管脱落2例，发生率1.02%，均为意识障碍的患者自行拔出。留置导管相关性感染的患者1例，发生率0.51%，表现为排除其他原因的发热伴穿刺点红肿，穿刺部位有少许渗液，拔出留置导管后患者体温恢复至正常，行留置导管尖端细菌培养结果阴性。本组实验中无血胸、气胸等其他并发症。

3 结论

目前，中心静脉置管术是临床上常用的操作之一。已有超过3/4的危重患者应用中心静脉置管术［3］。王金荣等［4］研究显示，在危重患者的救治中，中心静脉置管术组的存活率显著高于对照组。锁骨下静脉因位置相对固定、直径较粗大、不随血压波动而变化、休克状态下不易塌陷、留置导管时间长、留置导管置管后不影响患者的日常活动，护理操作便利等优点，而被临床作为中心静脉穿刺置管术的首选方式［2，5］。然而，随着锁骨下静脉置管技术的普及，其并发症也逐渐被暴露出来，严重者可危及患者的生命。因此，在临床操作中，应熟练掌握锁骨下静脉穿刺的适应证，严格遵守操作规范，及早发现并发症，并积极采取相应的预防措施，才能最大限度地降低或避免其并发症的发生。本研究显示，经皮右侧锁骨下静脉置管术存在置管失败，穿刺部位渗血、渗液，留置导管内血栓形成，留置导管相关性感染和留置导管脱落等并发症。现就对发现的问题进行逐一分析。

3.1 置管失败

（1）临床经验不足：对锁骨下静脉的解剖位置掌握不够熟练，患者过度肥胖，多次穿刺后，家属要求放弃穿刺，多见于开展此技术的早期阶段。（2）对锁骨下静脉穿刺的适应证认识不足：右侧锁骨骨折常是因血肿形成致锁骨下静脉相对移位。合并有尿毒症的患者，临床常有舒张压过高时，锁骨下静脉压亦可升高，致使锁骨下静脉压高于大气压，穿刺时不能判定回抽血液的性质来源。（3）锁骨下静脉变异或先天性畸形：先天性右侧锁骨下静脉变异或畸形，既往有右侧锁骨骨折行手术或保守治疗，因外伤或手术致使锁骨下静脉失去原有位置结构而致穿刺失败。问题解决办法：开展经皮右侧锁骨下静脉置管术的早期，需熟练掌握锁骨下静脉的解剖结构，严格筛查锁骨下静脉置管的适应证和禁忌证，床旁超声可用于检测锁骨下静脉位置，从而提高经皮右侧锁骨下静脉置管术的速度以及安全性［6］。

3.2 留置导管内血栓形成致导管阻塞

（1）高凝状态的患者，如长期昏迷卧床、血液系统疾病和活动性出血等患者，临床上未给予抗凝或予以抗凝治疗，留置导管后均可发生留置导管内血栓形成。（2）穿刺部位的损伤：反复穿刺不仅给患者带来更多的痛苦，同时造成血管内皮的损伤，内皮细胞受损后释放组织因子，促进凝血，从而导致留置导管内血栓的形成［7］。（3）留置导管的材质和位置：目前，尚未有研究报道留置导管内血栓与留置导管的材质有关，但更换留置导管厂家后，留置导管内血栓的发生率明显降低。留置导管内血栓的形成与留置导管在血管内的位置有关，留置导管的开口紧贴血管壁，易于血栓的形成，位于血管腔的中央，留置导管内血栓的发生率则明显降低。问题解决办法：留置导管后需常规采取抗凝治疗，输液后需用封管液进行封管，对于留置导管的材质应严格采用国家安检合格产品，严厉打击假冒伪劣的产品。

3.3 穿刺部位渗血、渗液

穿刺部位渗血、渗液为任何穿刺后不可避免的常见并发症。该并发症的发生常见于多次穿刺后穿刺部位的损伤所致，亦可见于穿刺针与留置导管匹配不周所致。问题解决办法：多次穿刺后可用无菌敷料加压包扎穿刺点以便减少穿刺部位渗血、渗液渗出，并及时更换留置导管的无菌敷料，预防留置导管的相关性感染。

3.4 留置导管脱落

常见原因为留置导管后，未予以固定，更换留置导管无菌敷料、穿脱衣服、翻身拍背时，均可因拉扯留置导管致导管脱落。亦可见于颅脑损伤烦躁不安的患者自行拔出留置导管。问题解决办法：留置导管后，予以留置导管固定，由专人负责更换留置导管的无菌敷料，穿脱衣服及翻身拍背时注意检查留置导管的位置后，再予以进行。颅脑损伤伴有烦躁或昏迷的患者，应予以约束带约束患者双手，以防自行拔出留置导管。

3.5 留置导管的相关性感染

留置导管的相关性感染与导管留置时间密切相关，国内外学者研究显示，导管留置时间＜7 d的感染率相对较低，随着留置导管时间的延长，留置导管相关性的感染率明显升高。Parameswaran等［8］研究认为中心静脉导管留置时间应＜12 d。张明等［9］认为，留置导管时间超过30 d，留置导管的相关性感染率明显增加。反复穿刺后可见创面渗血、渗液，增加了留置导管的相关性感染的几率。也可因操作者无菌观念及意识不强和留置导管后护理不周而引起。问题解决办法：严格遵守无菌操作，定期消毒和更换留置导管的无菌敷料，尽量避免多次穿刺，尽可能缩短留置导管的时间，可降低留置导管的相关性感染的发生率。

3.6 血胸、气胸

Vinson等［10］研究报道经皮右侧锁骨下静脉穿刺术，血胸和气胸的发生率约为2.3%。而本次研究的200例患者中，误入动脉2例，复查胸部X线和胸部CT均未有血胸和气胸的发生。本次研究中尚未发现血胸和气胸的患者，考虑与研究样本偏少有关。有学者报道，血、气胸血气胸的发生与穿刺过深后损伤胸膜有关。反复穿刺或穿刺针与皮肤呈角过大（＞45°），可造成锁骨下动、静脉和胸膜腔的损伤，从而导致血胸和气胸的发生。处理方案，穿刺体位应为去枕平卧位或头稍低位，穿刺针与皮肤呈角＜45°，且穿刺过程中应予以负压进针，严禁盲目反复穿刺，既增加患者的痛苦，又增加的血、气胸血气胸的发生率。

本次研究显示，经皮右侧锁骨下静脉置管术中常见问题有置管失败，穿刺点渗血、渗液，留置导管内血栓形成，留置导管脱落，留置导管的相关性感染等。未有血、气胸等血气胸的其他并发症的发生，考虑与采集样本数少有关。熟练病掌握经皮右侧锁骨静脉置管术，熟悉其操作过程中所遇的问题，及早发现并发症，并积极采取预防措施，最大限度地降低或避免其并发症的发生，才能更好地将此技术应用于广大临床患者。