抓住机遇，实现2型糖尿病缓解

●宜华

2 型糖尿病是一种终身性代谢性疾病，目前没有被治愈的证据。但针对超重和肥胖的2型糖尿病患者，采取强化生活方式干预、药物治疗以及代谢手术治疗，可以实现2型糖尿病的缓解，使患者在较长时间内免于使用降糖药。

2 型糖尿病缓解是指在无降糖药物治疗的情况下血糖仍可处于达标状态或正常状态。2 型糖尿病为什么可以缓解？哪些患者有机会获得缓解？如何实现缓解？日前发布的《缓解2 型糖尿病中国专家共识》作出了权威解答。

什么是2型糖尿病缓解

2021年，美国糖尿病协会发布了缓解2型糖尿病的定义和解释，建议将停用降糖药物3个月以上，糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%作为2型糖尿病缓解的诊断标准。在存在血红蛋白变异、疾病影响红细胞生存时间、糖化血红蛋白检测方法不规范等情况下，糖化血红蛋白不能反映真实血糖水平，可以用“空腹血糖＜7.0 毫摩/升”或“动态葡萄糖监测计算估计的糖化血红蛋白＜6.5%”作为替代标准。

2 型糖尿病缓解与纠正肥胖或显著改善体重、脂肪肝、脂肪胰、胰岛素抵抗、高胰岛素血症相关，并与纠正高糖毒性及胰岛β细胞去分化相关。减重是缓解超重或肥胖2 型糖尿病的核心。

体重改善幅度是2 型糖尿病缓解效果的标志。降低体重可使患者的异位脂肪沉积、胰岛β细胞功能、胰岛素抵抗、血糖、血脂、高血压等得到改善。通过生活方式干预、医学营养治疗、短期药物治疗或代谢手术实现减重后，能够有效缓解2型糖尿病。

哪些患者有机会获得缓解

2 型糖尿病患者的病情能够获得缓解的基本条件为：①排除皮质醇增多症、生长激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遗传因素导致的特殊类型的糖尿病。②排除自身免疫型糖尿病，这类患者的胰岛β细胞因受到持续的自身免疫攻击而出现进行性的下降。③排除病程较长、并发症较重、胰岛功能较差（血糖达标时，空腹C 肽＜1.0 微克/升）的2 型糖尿病患者。上述排除人群尚没有2 型糖尿病可以缓解的临床证据。

共识提出采用“ABCD”4 个维度来综合评估2 型糖尿病患者的缓解机会。

A（Antibody，抗体）：谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）及其他胰岛相关抗体阴性，表示患者无自身胰岛破坏的免疫反应。

B（BMI，体质指数）：患者BMI≥25（或腰围男性＞90 厘米、女性＞85厘米），表示患者比较胖。

C（C 肽与并发症评估）：（1）患者需要进行胰岛素释放试验，明确空腹/餐后C 肽水平：当空腹C 肽≥1.1 纳克/毫升、餐后2 小时C 肽≥2.5纳克/毫升时，表明尚存一定的胰岛β细胞功能，有2型糖尿病缓解的基础。

（2）需要对患者进行全面的并发症评估（Complication review），以对后续的干预手段进行限制筛选。例如，患者有心血管疾病，则要避免高强度剧烈活动；有慢性肾病，则不宜选用生酮饮食或者高蛋白饮食作为缓解方案的饮食干预手段。

D（Duration，病程）：临床证据显示，病程≤5年的2 型糖尿病患者缓解概率较高。

缓解2型糖尿病的方法

缓解2 型糖尿病核心的手段，是生活方式干预为主，辅以医生指导下的减重药物、手术干预。

1.强化生活方式干预。健康生活方式不但是预防糖尿病的最佳手段，也是促进超重或肥胖类型2型糖尿病缓解的最有效治疗方法。推荐强化生活方式干预作为2 型糖尿病缓解的基本方案。

强化生活方式干预，主要包括饮食营养治疗（限制能量的平衡饮食、低碳水化合物饮食、极低热量膳食、间歇性断食、生酮饮食等）、运动干预、饮食营养治疗联合运动治疗等。生活方式干预的核心是减轻体重。

需要强调的是：所有上述特殊的饮食方案，皆需要在医生的严格指导下进行，糖友切不可将之作为常态的饮食方案，以避免不必要的健康风险。

2.短暂使用减重药物。对BMI≥27 的2 型糖尿病患者可短暂应用（12～24 周）奥利司他。

奥利司他是脂肪酶抑制剂，是我国唯一被批准的减重药物，该药通过抑制胃肠道的脂肪酶，阻止甘油三酯水解，减少肠黏膜对膳食中甘油三酯的吸收，具有减轻和维持体重、预防反弹的作用。

3.辅助非胰岛素类降糖药物。对于糖化血红蛋白不达标且强化生活方式干预措施未有效落实的2 型糖尿病患者，短期（8～12 周）辅助应用具有显著改善体重的非胰岛素药物，如二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂（达格列净、恩格列净等）、胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（艾塞那肽、利拉鲁肽等）联合治疗。

4.胰岛素治疗。对于糖化血红蛋白≥10%、空腹血糖≥11.1 毫摩/升，并伴有明显高血糖症状或出现酮症酸中毒，可给予短期胰岛素强化治疗，有助于缓解2型糖尿病。

待患者高血糖明显改善、酮症酸中毒纠正后，重新进行评估，如符合缓解2型糖尿病的基本条件，可采用改善体重的非胰岛素治疗措施，以促进实现2型糖尿病的长期缓解。

短期胰岛素强化治疗虽然可以改善新诊断2型糖尿病患者的胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗，但不能改变胰岛β细胞功能进行性下降的自然病程。

5.代谢手术治疗。对BMI≥32.5的2型糖尿病患者，如药物等治疗措施不能显著改善体重和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术（胃旁路术或袖状胃切除术）。与常规治疗相比，代谢手术治疗的缓解率更高、并发症更少。

2型糖尿病缓解的效果评价

对2 型糖尿病缓解的主要评价指标就是糖化血红蛋白及血糖：停用降糖药物或单纯生活方式干预至少3 个月后，糖化血红蛋白＜6.5%，或在不适合用糖化血红蛋白作为血糖水平评价指标时，空腹血糖＜7.0 毫摩/升或通过动态葡萄糖监测计算估计的糖化血红蛋白（eA1c）＜6.5%。

在确定处于糖尿病缓解状态后，仍需要每3个月或6个月复查糖化血红蛋白或空腹血糖或采用动态葡萄糖监测计算eA1c。

其他评价指标：①体质指数（BMI）≤24 千克/米2，减重≥10 千克或减重≥10%；②体脂率减少，达到男性＜25%，女性＜30%；③脂肪肝改善，超声显示脂肪肝消失，肝功能指标恢复正常；④肌肉含量达标，男性≥40%，女性≥35%。

缓解2 型糖尿病治疗是一个系统工程，需要患者、医生和医疗团队其他成员的共同努力，通过针对性的饮食控制和运动，实现体重达标，辅以个体化的合理降糖方案，必要时采取代谢手术减重，才能实现2 型糖尿病缓解达标。为维持达标状态，患者需要继续和医务人员合作，进行严格的饮食、运动和体重等管理。

需要提醒的是，目前还没有2型糖尿病能被治愈的证据。2型糖尿病缓解后，即使实行的缓解措施一直保持，仍有部分患者的血糖水平会再次升高至需要使用降糖药治疗的水平。