探讨脂肪干细胞胶（SVF-gel）联合A 型肉毒素在改善眶周年轻化中的应用

王新宇，孙海洋

（浙江省杭州整形医院整形外科，杭州 310000）

在美容整形手术以及组织修复重建手术中，不管是从美学角度还是功能角度出发， 选择自体脂肪组织进行局部填充常常是医生以及患者的首选。 自体脂肪移植发展已久，植入自体脂肪组织的首次尝试可以追溯至19 世纪末，Neuber 在1893年完成了第一例脂肪移植术[1-2]，发展至今，因其各方面优点已成为局部组织填充修复的首选。

当下脂肪移植的应用不仅仅体现在损伤凹陷的畸形矫正中，随着时代的发展，越来越多的求美者追求损伤小、恢复快、维持效果久的纠正面部局部软组织流失的治疗方法[3]。 自体脂肪则因其长效性与安全性逐渐成为面部年轻化治疗的首选。A 型肉毒素因其可以松弛肌肉作用力， 缩小过度发达的肌肉组织因而成为面部年轻化的众多治疗方式之一。 2020 年1 月至2021 年5 月，我院利用A 型肉毒素皮下浅层多点注射，结合SVF-gel 注射填充治疗轻中度眶周凹陷患者38 例，效果良好。 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究选自2020 年1 月至2021年5 月前来我院就诊的轻中度眶周凹陷患者38例，其中有36 例女性，2 例男性；年龄25～55 岁，平均年龄（38.8±7.2）岁。 本文纳入统计患者中，眶周凹陷伴色素沉着19 例，单纯上睑凹陷10 例，下睑凹陷伴泪槽畸形9 例。 本研究已参考《赫尔辛基宣言》并与患者签署知情同意书。

1.2 纳入标准 所有患者均伴有不同程度的眶周凹陷，如上睑凹陷、眼袋、泪槽畸形等。

1.3 排除标准 （1）伴有糖尿病、高血压、心脏病等系统性疾病的患者；（2）神志不清、医从性差的患者。 （3）眼周皮肤严重松弛的患者。

2 方法

2.1 术前评估 术前与患者充分沟通术中及术后风险，患者取坐位或站立位，行正侧面术前拍照记录留作与术后效果比对；观察并记录患者眶周凹陷的情况，术前用马克笔标记术中待填充区域，预估术中可能填充量；签署术前知情同意书。

2.2 手术治疗

2.2.1 脂肪干细胞胶的制备 根据患者脂肪储存情况，选择大腿内外侧或下腹部作为供区。 确定脂肪供区后，仔细消毒后铺巾，用美蓝标记预估范围；同时标记面部待填充部位。于大腿外侧或肚脐用11～0 尖刀片做长约2～3 mm 的切口，向美蓝标记的吸脂区域注入肿胀液（2%利多卡因20 mL，0.1%肾上腺素0.5 mL， 加入生理盐水500 mL），3～5 min 待其局部浸润后,用抽脂针套20 mL 注射器负压抽出脂肪组织，抽取区呈扇形，注意深度不要过浅，均匀抽取，力度轻柔，保持抽取区域平整。 将抽取的脂肪组织静置后除去底层肿胀液， 再用冰生理盐水反复漂洗静置，直至脂肪组织变为金黄色(约10 min)。 再将获取的脂肪组织以1200 r/min 离心3 min 后，利用SVF-gel[4]的制备方法制好备用。 再将制备好的SVF-gel 用1 mL 注射器分成若干等份待移植。

2.2.2 A 型肉毒素的制备及注射 将100 U A 型肉毒素（衡力 兰州）用2.5 mL 生理盐水配置，待用。面部消毒铺巾后，先行肉毒素注射。 先用配置好的A 型肉毒素沿眶周多点浅层注射，每次点状注射量约0.5～1 U。 根据不同患者情况，在鱼尾纹距离眼尾1～2 cm 处设计5～6 个点， 呈扇形注射6～10 U；眶上区域注意避开眶上神经、 滑车上神经分支以及皮下浅层血管， 眉间纹于降眉肌处注射10～15 U。

2.2.3 手术方式 在填充标记范围内用1%利多卡因浸润麻醉。 选择25G 或27G 长钝针进行注射。（1）泪槽填充：在下眶缘外侧与外眦交汇点确定进针点，一手确定骨膜位置，一手将注射针贴骨膜浅面进针，由深至浅，与下睑轮匝肌走形平行，注射完成后适当按摩， 并且要在泪沟垂直方向适当填充使其过渡平滑(0.3～0.6 mL)；（2）上睑凹陷填充：在上眶缘外侧与外眦交汇点确定进针点， 预估填充量，视填充情况，边退针边推注，均匀缓慢，进行多层次注射，使脂肪组织在凹陷区域过渡均匀，与眉骨及周围组织结构整合完好， 直至上睑凹槽消失，注意不可过度填充，防止睁眼困难。 注射完成后用手在凹凸不平区域轻柔按摩使脂肪容量分布均匀，两侧对称（0.8～1.2 mL）。 （3）在鱼尾纹处适当补充过渡，使轮廓自然（0.2～0.4 mL）。

2.3 术后护理 术毕，在面部切口处涂抹金霉素眼膏并用胶布包扎固定，保持伤口清洁干燥，每2～3 d换药。 在大腿或腹部供脂区将切口缝合，并且穿塑形衣2～3 个月。

3 结果及评估

面部改善情况评价标准分为非常满意、满意、以及不满意。 填充处轮廓自然流畅，上下睑凹陷处外观畸形得到明显改善， 面部皮肤老化以及色素沉着情况有明显好转，均未出现感染、硬化、脂肪液化等并发症。36 例患者进行术后3～6 个月随访，平均随访时间4 个月， 其中3 例患者出现双侧泪槽凹陷填充轻微不对称现象（基本满意：7.8%），进行2 次填充后达到满意效果； 其他患者均在第1次填充后表示非常满意（92.2%）。

4 典型病例

4.1 患者1 女性，38 岁，因上睑凹陷就诊，要求改善眶周凹陷问题。 应用A 型肉毒素联合SVF-gel注射治疗1 次， 上睑凹陷处分别注射0.3～0.5 mL。后续随访1 个月， 术后1 周时患者面部已不见明显肿胀，患者上睑凹陷得到良好改善，未见脂肪液化及团块，患者表示非常满意。

4.2 患者2 女性，46 岁，因眶周凹陷伴色素沉着前来就诊。上睑凹陷处分别注射SVF-gel 0.35～0.4 mL,泪沟区域注射0.3 mL,术后随访2 个月，患者上睑凹陷处及下睑泪沟凹陷畸形得到明显改善， 下睑色素沉着及皮肤质地均有提升，患者非常满意。

4.3 患者3 女性，27 岁，因睑下泪槽凹陷就诊。 于下睑凹陷处注射SVF-gel 0.3 mL， 术后随访3 个月，患者下睑凹陷得到明显改善，色素沉着情况好转，患者表示满意。

5 讨论

随着年龄的增长， 不同程度的皮下软组织丢失、皮肤老化、韧带松弛等原因造成的面部容貌问题越来越得到人们的关注。 在衰老的过程中，由于以上原因造成的眼袋，中面部脂肪垫移位，皮下浅层脂肪的吸收导致的泪沟、眼窝凹陷、颞部凹陷、法令纹突出等问题深深困扰着对面容完美度追求的求美者[5]。 对大部分人来说，通过各种治疗手段改善面部衰老，尤其是能够兼具创伤小且隐蔽，恢复迅速并且避免多次治疗以达到减少痛苦等优点的治疗方式，是求美者和整形医生所共同希望的。

在面部衰老过程中， 眼周和面中部位外观改变往往最先体现。 由于皮下浅层脂肪的流失，深层脂肪垫的移位以及支撑眼部的韧带松弛等等一系列不可逆的变化，导致上睑凹陷、下睑袋突出、下眼睑皮肤松弛、 中面部下垂等不同程度的衰老[6]。传统针对眼周衰老的治疗方案主要以手术为主，可以迅速纠正韧带松弛造成的眼睑袋突出下垂以及上眼睑皮肤松弛等，而过度去除眶内脂肪时，容易造成眶下凹陷和眶骨突出， 并且单纯的眶内脂肪去除对于纠正严重泪沟畸形改善程度有限。 但对于皮肤老化、色沉、细纹等皮肤老化问题无法改善。 激光治疗可以改善皮肤问题，但对于下垂，软组织流失造成的凹陷问题不够理想。 目前临床上填充面部软组织凹陷的材料主要是透明质酸、胶原蛋白、假体材料及自体脂肪组织。 透明质酸及胶原蛋白作为异体生物填充材料，具有时效性，即维持时间有限，从而导致长期效果不佳，而反复填充产生的费用， 以及注射可能会产生的血管栓塞等并发症使得许多求美者望而却步； 假体组织在诸如上睑凹陷、泪槽畸形等方面无法应用。

自体脂肪移植从一开始的结构脂肪移植，到学者发现纳米脂肪在改善面部色素沉着及改善皮肤质地方面的有效应用，直至近年来SVF-gel 概念的提出[7]，使脂肪移植存活率大大提高。

由于眼周是人体皮肤最薄处，传统的Coleman脂肪进行眼周凹陷填充后存在的并发症包括注射后凹凸不平、产生结节等[8]。 纳米脂肪[9]为乳糜状脂肪组织，其在改善皮肤质地方面的应用效果良好。SVF-gel 作为一种脂肪组织衍生物，因其是富含血管基质成分（Stromal Vascular Fraction,简称SVF）和细胞外基质（ECM）的浓缩脂肪移植物[10]，在扩充眼周软组织容量以及改善皮肤质地方面效果显著，并且在移植后脂肪组织存活率高。 作为一种天然提取物， 制作SVF-gel 的过程即SVF 细胞和天然ECM 的富集，并且通过离心和转换器之间的移动过程去除了大量油滴， 使其比传统加工的脂肪移植物有更高的保存率。 研究表明，SVF 含有高浓度脂肪来源干细胞（ADSCs）前脂肪细胞及细胞因子等等。 在移植后，相关细胞的分化及分泌作用在脂肪存活率方面起到了至关重要的作用。 虽然脂肪细胞占脂肪组织体积的90%， 但它们只占总细胞数量的10%[11-12]。 SVF-gel 本质上等同于选择性地清除了成熟脂肪细胞的油脂， 减轻了移植后因油脂的吸收作用产生的炎症反应； 通过ADSCs 和其他SVF 细胞的旁分泌作用刺激胶原合成， 促进微血管的再建，同时天然ECM 的支架作用方便脂肪细胞向脂肪组织构建[13-14]，使移植后可以达到容量填充的目的。 同时，它可以促进眼眶周皮肤年轻化， 因此术后存活率较单纯结构脂肪移植存活率高[15]。除此之外，收集到的SVF-gel 质地呈胶状，可通过25G 或27G 注射针头，排出肿胀液及血液，避免了因使用大直径注射针而造成的皮下软组织损伤， 减少患者术后的肿胀程度， 加速患者恢复进程。

本研究联合使用A 型肉毒素与SVF-gel 注射填充眶周凹陷区域， 减少了患者术后肿胀程度及时间，同时提高了患者的满意度。 已知A 型肉毒素在改善皮肤动态纹方面作用显著， 其原理是通过减轻眼轮匝肌收缩力而放松被肌肉牵拉的皮肤，而脂肪移植存活率与受区空间压力相关， 减少注射脂肪对局部的压力作用， 可以增加脂肪移植的存活率。 本研究先对患者眶周注射区域行A 型肉毒素点状注射， 再根据自体脂肪移植的原则—少量多次， 边退针边注射的方式， 根据眶周皮肤厚度，皮下组织构成，选择不同层次，多隧道铺设脂肪分布。 我们认为，结合A 型肉毒素松弛肌肉组织的作用，可以同时达到眶周皮肤年轻化的目的，提高患者满意度。

在注射过程中， 根据不同患者凹陷情况的差异，边注射边观察，上睑往往不可过量，防止抬眼困难；而行下睑泪槽注射时，也要注意垂直方向的容量补充， 使注射的脂肪组织在补充凹陷容量的同时，与周围组织过渡平滑。 传统脂肪移植有很高的吸收率，往往矫枉过正，会导致严重的注射后眶周肿胀。 SVF-gel 质地光滑，同时其制作过程排除了血液及肿胀液，只需根据缺失量精准注射，注射后大大降低了局部填充部位的肿胀情况， 缩短了恢复时间， 提高了患者满意度。 根据随访情况，SVF-gel 注射后3～7 d 患者眶周肿胀情况基本消失，3 个月左右眼部轮廓基本维持良好， 注射部位脂肪组织不再吸收。由于SVF-gel 的获取往往只占原始脂肪体积的十分之一，收集率低[16-17]，因此适用于凹陷范围相对较小的部位进行填充；BMI 值较高的患者，即脂肪储存量高的患者。 我们推测，鉴于SVF-gel 是富含SVF 的高密度脂肪产物， 其与结构脂肪联合移植到大面积软组织缺损或凹陷，也可能取得良好效果。

综上，SVF-gel 联合A 型肉毒素在治疗眶周凹陷及年轻化方面效果良好，值得临床广泛应用。