肛内尖锐湿疣领域实施医患共同决策的困境及对策

陶小华，胡芳洁，徐文英

（1.江西省皮肤病专科医院江西省皮肤病临床医学研究中心国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心分中心建设单位，南昌 330000；2.九江学院附属医院急诊科，九江 332001）

肛内尖锐湿疣迄今仍没有根治病因的特效药， 且尚没有明确的科学证据证明尖锐湿疣不同诊疗方案的优越性[1]。 在制定肛内尖锐湿疣治疗方案时，医生基于疾病客观症状来考量，而患者基于个人主观体验来抉择， 因此医患双方需要通过开展共同决策来尽可能地缩小分歧。 当前，医患共同决策体现了患者知情权和医生告知义务的统一，但在肛内尖锐湿疣的临床实践中却遭遇诸多困境，本文对此进行探讨。

1 肛内尖锐湿疣患者实施医患共同决策的困境

1.1 生物医学层面 肛内尖锐湿疣主要发病于接受过肛交者。 90%的肛内尖锐湿疣是由6 和11 这两种低风险HPV（Human Papilloma Virus）亚型导致的， 有些也与16、18、31、33 和35 等其他亚型有关，通常可以在发现疣体同时或之前检测到。 男男性行为者肛内HPV 感染的发生率高达80%[2]，而合并HIV（Human Immunodeficiency Virus）感染者的肛内HPV 感染率接近100%[3]。肛内尖锐湿疣治疗的目的是去除疣体并改善症状， 但是仍没有明确的肛内尖锐湿疣首选治疗方案。 由于解剖位置的特殊性和治疗的敏感性， 肛内尖锐湿疣的复杂程度和治疗难度较其他部位尖锐湿疣更高。 目前临床上使用的治疗肛内尖锐湿疣的方法有以下几种，包括免疫调节制剂、细胞毒性剂和物理消融法等。 由于该病很难一次完全治疗， 复发率高达20%～50%[4]。

1.2 医生层面 在医患共同决策中，医生为患者提供必要的医疗信息， 是诊疗行为的参与主体之一，但在具体临床实践中也面临诸多冲突，主要表现在以下3 个方面。一是患者隐私权与医生知情权引起的冲突。 在实施医患共同治疗决策的过程中，医生为了达到准确诊断，需要知晓患者的发病原因等与诊治关联的隐私，肛内尖锐湿疣患者在医生面前应当提供与诊疗密切相关的隐私；然而患者的隐私受到法律保护，不允许被他人非法侵扰、知悉、搜集、利用和公开等。 肛内尖锐湿疣多因不洁性行为引起，患者多为男男同性恋者，自觉性取向难以启齿，加之该病常合并HIV 感染， 所以患者在就诊时往往不愿向医生讲出实情，害怕医生泄露出去，影响自己个人形象和家庭和睦。二是医患沟通中信息不对称引起的冲突。对于医生来说肛内尖锐湿疣是常见病，而对于患者来说可能不为熟知。 由于疾病的复杂性和医学的局限性， 如果医生的沟通技巧不好，很难精准地向缺乏医学专业知识的患者解释清楚肛内尖锐湿疣传播途径的多样性、治疗效果的不确定性、医疗意外的难以预测性等问题。例如，为什么儿童没有性行为却感染了肛内尖锐湿疣？为什么肛内尖锐湿疣“治愈”了却在其他部位又出现新的皮损？三是医患关系可能还存在医生“强势地位”与患者“弱势群体”引起的冲突。 具有医学知识优势使得医生相对处于一种强势地位， 在知识面上似乎整体凌驾于患者之上，患者是专门来求医的“弱势群体”。 另外，医疗职业的神圣性和治病救人的崇高性， 亦造就了医生与患者之间社会角色的强弱差异，这种差异在医疗实践中常常引发分歧。 例如， 部分医生主观臆测某些肛内尖锐湿疣患者是因为在外“招花惹草”感染的，因此动辄挥舞着“道德大棒”给患者说教。 还有医生认为，让患者参与到临床决策中，也可能会使得患者受主观因素的影响从而选择对自己不利的决策[5]。

1.3 患者层面 由于尖锐湿疣常与卖淫嫖娼等不道德的性行为联系在一起，90%以上的患者伴有不同程度的心理问题（如焦虑、抑郁等），影响疾病的转归[6]。 肛内尖锐湿疣患者承受着由此带来的心理及环境压力，虽理应成为医患共同决策的参与者，但实际上参与度不高， 主要有以下两个方面的原因。一是患者参与医患共同决策主观意识不强。医学知识的不对等， 严重制约着患者参与治疗的积极性[7]。 例如，个别肛内尖锐湿疣患者，因病情反复，放弃正规治疗，转而迷信网上虚假信息，将所谓的“网红医生”过度“神化”，常常产生一些不切实际的幻想， 甚至认为医生开展医患共同决策有逃避责任之嫌。 二是患者参与医患共同决策客观能力不强。 医学是一门专业性极强的学科，将所有诊疗方案摆在患者面前， 即便医生耗费大量时间解释利弊，患者也未必能够真正理解到位，更未必能选出最有利于自己病情的治疗方案[8]。 因此，对于受教育程度不高的患者， 此时他们往往会选择放弃医患共同决策，简单地将决策权让渡给医生。例如， 笔者接诊一例某老年男性巨大尖锐湿疣患者，其病理检查提示发生癌变，即使笔者花费大量时间与之沟通， 患者仍无法正确理解该病的风险程度，不知道如何选择治疗方案。

2 肛内尖锐湿疣患者实施医患共同决策的对策

2.1 生物医学层面 目前冷冻治疗、CO2激光治疗、光动力治疗、电离子治疗、温热治疗对尖锐湿疣治疗具有较好疗效，但不能清除HPV 病毒，复发率较高。 绿茶多酚软膏、咪喹莫特、三氯蹄酸铵、鸦胆子、25%足叶草酯酊、5-氟尿嘧啶、5%鬼臼毒素、3%酞丁胺搽剂等在临床上已得到广泛的使用。 但上述药物属于局部使用药物，效果并不理想，通常需要与其他治疗方法联合使用。 因此可通过挖掘已有数据库资料， 对肛内尖锐湿疣的不同治疗方案的各项指标进行量化并作出系统性分析， 使其得到最合适的个性化治疗方案。 当然，以GS-9191为代表的核苷类抗HPV 病毒药物、 免疫抗原治疗以及细胞内抗体基因治疗相继出现， 对HPV 感染的预防及治疗提供了新方向[9]。

2.2 医生层面 首先医生要尊重患者的隐私权。 在共同决策过程中， 医生往往会更多地接触到患者的经济收入、社会行为和家庭等各方面的隐私。 对于患者的这些隐私，医护人员要加以尊重和保护，以免给患者带来不必要的伤害。 其次，医生要培养良好的沟通能力。 对于医生来说，认识到医患双方存在信息的不对称非常重要，而“信息盲区”会给患者带来恐慌感， 对医患沟通产生严重的负面影响。 医生要尽量用通俗易懂的语言把患者的病情、预后及相关检查治疗的必要性和风险性形象地告知患者。 例如， 临床上肛内尖锐湿疣非常容易复发，医生有时候也不知道疗程到底有多长，如何说服患者坚持治疗， 非常具有挑战性。 面对这种困境，笔者除了采用人文关怀来安慰患者之外，还经常邀请一些成功治愈的患者“现身说法”来鼓励还在治疗中的患者[10]。 再次，医生要注重提高尖锐湿疣规范化诊疗水平，避免主观臆断。 医患共同的实施过程需要进行充分、有效的沟通与交流，使双方对疾病诊疗方案的意见达成一致。 通过医患之间的有效沟通， 能提高患者对疾病健康知识的关注度和知晓度，帮助患者明确治疗方案，对治疗结果和疾病预后形成合理预期， 以减轻患者的负面情绪，提高遵医行为，改善患者预后[11]。在实施医患共同决策过程中，医生应尊重患者的偏好及需求，以患者的价值观来引导整体的医疗抉择， 从客观的角度制定出最大限度满足患者疾病、社会心理、经济等各方面需求的个性化诊疗方案[12]。

2.3 患者层面 首先患者要提高医患共同决策意识。 患者是医疗中诊治的主体，患者参与是共同决策能够落实的基础[13]。 患者应该将自己的生活习惯、职业背景、家庭结构、经济状况、情绪心理等相关信息如实告知医生， 才能够最大限度地发挥医患共同决策的优势作用。 其次患者要提高参与医患共同决策的能力。 虽然感染肛内尖锐湿疣是不幸的，但患者要坦然接受现实，主动通过专业的互联网站或者书籍了解肛内尖锐湿疣治疗相关知识，及时将自身的意见反馈给医务人员。 当然，在患者没有能力参与决策的情况下， 如医生一味坚持要求患者参与医患共同决策，很有可能延误最佳治疗时机，给患者造成潜在的医疗风险， 引导家庭成员参与医患共同决策也尤为重要[7]。

肛内尖锐湿疣尚无有效根治方法， 理论上通过医患共同决策制定出个性化诊疗方案能最大限度满足患者疾病、 社会心理、 经济等各方面的需求。 本文探讨该模式在临床实践中可能遭遇的困境，并从社会、医生、患者三个层面提出相应建议，为后续该病开展医患共同决策提供相关的理论依据。