改良Miccoli手术在甲状腺癌治疗中的应用

魏勇军，张文娟，詹 斌，高 凯，王志祥，白彩恋，刘亚辉

(厦门医学院附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科，福建 厦门，361021)

甲状腺癌是临床常见的内分泌系统恶性肿瘤，多由于摄碘过量或不足、内分泌紊乱、长时间接触放射性物质而发病，发病人群以女性居多；如不及时治疗，肿块逐渐增大，可对周围组织造成压迫，引起呼吸、吞咽困难等症状，还可能发生远处转移，使患者生命健康受到威胁[1]。目前，手术仍是甲状腺癌治疗的最佳选择，通过精准切除病变组织，尽可能控制病情恶化，使患者生存期得到延长。常规术式是行开放手术，因手术切口大，对机体创伤明显，容易导致术后并发症，阻碍患者术后康复，且会遗留超过5 cm的瘢痕，影响颈部美观度[2]。近年，随着腔镜技术的日臻成熟，改良Miccoli手术这一微创优势明显的术式在甲状腺癌的治疗中得到推广应用。该术式采用颈部小切口，并辅助使用腔镜等设备，可为医师操作提供良好的术野，继而利于术中彻底根除病灶，且能避免颈部遗留较大瘢痕及对机体造成较大创伤，符合患者对美观的要求，有助于术后康复[3]。为充分了解改良Miccoli手术的治疗优势，本研究为96例甲状腺癌患者行改良Miccoli手术与常规术式，并进行随机对照研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年9月至2019年3月我院收治的96例甲状腺癌患者，纳入标准：(1)符合中华医学会内分泌学分会2012年制定的有关甲状腺癌的诊断标准[4]，且经影像学检查确诊；(2)单侧病灶；(3)具备改良Miccoli手术适应证；(4)年龄超过18岁；(5)精神状态良好，无精神疾患；(6)患者充分知悉研究目的并同意接受研究。排除标准：(1)有颈部手术史；(2)合并其他肿瘤及甲状腺疾病；(3)颈部淋巴结转移；(4)无法耐受麻醉与手术；(5)凝血功能障碍、瘢痕体质；(6)对本研究不配合。将患者随机分为对照组与观察组，每组48例。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 术前均通过超声、CT等影像学检查明确病灶位置、大小及特征。对照组接受常规手术治疗，即全麻后于颈横纹处做5～8 cm横弧形切口，逐一切开各层皮肤组织，用拉钩拉开颈前肌肉，完全显露甲状腺，切除患侧甲状腺腺叶后行功能性颈淋巴结清扫，留置引流管后关闭切口。观察组实施改良Miccoli手术，具体如下：于颈前皮纹处做2～3 cm弧形切口，顺皮纹将各层皮肤组织逐一切开，分离皮下筋膜，分离带状肌表面后找到颈白线并切开(图1)，利用固定悬吊钩将带状肌群拉开，置入直径4 mm的内镜后扩大操作空间，充分暴露腺叶上下极及外侧。对于双侧分化型甲状腺癌，行甲状腺全切除术，同时行中央区淋巴结清扫；单侧分化型甲状腺癌，行侧腺叶、峡部切除术，并行同侧中央区淋巴结清扫(图2)；存在颈部淋巴结3、4区转移的患者，行甲状腺全切除术，并行中央区淋巴结清扫+择区性淋巴结清扫。术中注意保护喉返神经(图3)与甲状旁腺。清扫完成后予以止血处理，最后留置引流管，关闭切口。术后两组均进行抗感染治疗。

图1 用超声刀切开颈白线 图2 切除甲状腺后，沿颈动脉鞘表面行淋巴结清扫 图3 游离并保护喉返神经

1.3 观察指标 (1)记录两组切口长度、手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数量、术后住院时间等手术相关指标。(2)采集两组术后3 d空腹肘静脉血5 mL，3 000 r/min转速下离心10～15 min后取上清液于低温环境下保存待测。以酶联免疫吸附法测定两组血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)等炎症因子水平。(3)术后3 d采用数字评价量表(numerical rating scale，NRS)对两组疼痛度进行评估[5]。NRS采用十分制评分，0～10分代表从无痛到难以忍受的剧烈疼痛。(4)观察两组术后有无皮下瘀斑、暂时性声音嘶哑、暂时性喉返神经麻痹、甲状旁腺功能减退等并发症发生，并计算其发生率。(5)术后3个月采用患者瘢痕评估量表(patient scar assessment scale，PSAS)对两组患者手术颈部美观度进行评价[6]。PSAS包括瘙痒度、颜色、厚度、柔软度等6个评价项目，每项评分0～10分。得分愈高，美观度愈低。(6)术后进行为期2年的随访，统计两组复发率。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标的比较 观察组切口长度短于对照组(P<0.05)，手术时间、术中失血量、术后住院时间均少于对照组(P均<0.05)，两组淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 术后3 d两组血清炎症因子水平及NRS评分的比较 术后3 d，观察组血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平及NRS评分均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后3 d血清炎症因子水平及VAS评分的比较

2.3 术后并发症的比较 观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

2.4 术后3个月两组PSAS评分的比较 观察组PSAS评分为(23.16±4.75)分，对照组为(34.87±5.53)分；观察组PSAS评分低于对照组(t=11.129，P<0.001)。

2.5 远期复发情况的比较 术后2年，观察组复发1例，复发率为2.08%；对照组复发3例，复发率为6.25%。两组复发率差异无统计学意义(χ2=0.261，P=0.610)。

3 讨 论

对于甲状腺癌，手术是首选治疗方式。开放手术是治疗的常规术式，于胸骨上窝两横指做6～8 cm切口，可直达病变部位，利用手术器械直接切除患侧腺叶、峡部，可获得较佳的疗效；但该术式切口较大，可对颈部外观造成明显影响；且术中需对颈阔肌皮瓣进行大面积游离处理，可对机体造成较大创伤，导致术中大量失血，并可能引起颈前皮肤感觉障碍等并发症，降低患者生存质量[7-8]。因此应寻求有效且微创的术式进行治疗。

近年，改良Miccoli术式被逐渐应用于甲状腺癌的治疗中，此术式是在颈前皮纹位置做小切口并辅以腔镜技术微创切除病灶，具有操作简单、创伤小等特点，可在治疗疾病的同时减少疤痕，受到女性患者的青睐。本研究系统性对比分析了改良Miccoli术式与常规术式在甲状腺癌治疗中的效果，结果显示，两组淋巴结清扫数量差异无统计学意义，与黄志强等的研究结果相似[9]。观察组切口长度小于对照组，手术时间、术中失血量、术后住院时间少于对照组。提示改良Miccoli手术在减轻创面损伤、缩短手术时间、促进术后康复等方面具有显著优势，原因为改良Miccoli手术仅于颈前皮纹位置做2～3 cm小切口，且于颈部建腔，置入4 mm腔镜，可使解剖结构得到清晰显示；腔隙虽小，但术区高度与矢状轴所呈的夹角较大，手术器械可于腔内自由回旋；光源可充分照明，且能对操作位置发挥4～6倍的放大效应。这使得手术视野更加清晰开阔，术者能实施更精准的操作[10]。加之术中无需对皮瓣进行游离，可减轻对机体的创伤，降低术中失血量，并利于降低并发症的发生风险，从而使患者尽快康复出院。本研究结果显示，观察组术后3个月PSAS评分低于对照组，表明该术式可获得较高的颈部美观度。吕德平等[11]的研究亦发现，改良Miccoli手术可在发挥有效治疗作用的同时，提高患者创面美观度，考虑与改良Miccoli术式能缩小切口、减少翻瓣有关。

IL-6、TNF-α、hs-CRP均为促炎因子，在正常人体内的含量较低。当机体遭受创伤、经历手术后上述指标可于短时间内迅速增高[12]。研究表明，术后炎症因子水平过高不仅会加重患者躯体疼痛度，还将增加感染等并发症发生风险[13]。本研究中，观察组术后3 d血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平及NRS评分低于对照组。这是由于改良Miccoli手术相较常规手术对机体的创伤更小，患者炎症因子释放量较少，且术后炎症因子水平可快速恢复至正常水平，而术后疼痛亦可相应下降[14]。此外，因改良Miccoli术中可获得良好术野，利于医师对喉返神经、甲状旁腺的探查与辨识，从而可减轻术中操作的损伤，使相关并发症发生风险降低。

雷鹏举等[15]认为，改良Miccoli术式可有效防止因手术创伤过重引起的免疫功能紊乱，患者免疫功能可于术后快速恢复至正常水平，进而利于降低肿瘤转移、复发风险。汪鑫等[16]通过研究发现，常规手术是甲状腺癌患者术后复发的危险因素。在本研究中，两组术后2年复发率差异无统计学意义，与上述研究结果不一致。推测原因与本研究病例数不足有关，有待后续扩大病例数进一步研究。

值得注意的是，在开展改良Miccoli手术期间，超声刀持续操作时间超过5 s时产生的热效应可能对喉返神经造成损伤。因此建议术中尽量缩短超声刀连续操作时间(以2～3 s为宜)，操作时应与喉返神经相距超过3 mm。此外，在处理甲状腺上下动脉过程中贴近腺体，尽量不要集中结扎。如无法明确喉返神经走行，勿将其切断，以免对喉返神经造成严重损伤。

综上所述，与常规手术相比，改良Miccoli手术的切口更小，手术耗时更短，术后炎症反应及疼痛更轻，并发症发生风险更低，术后恢复更快，颈部更美观，在甲状腺疾病治疗中的应用优势更为明显。本研究属于小样本研究，其结果的可靠性仍待后续大样本研究进行验证。