血管内超声指导介入治疗冠状动脉分叉病变临床分析

李悦 吴涛

1 辽宁省金秋医院心内科 （辽宁 沈阳 110016）

2 沈阳医学院临床教学实验中心 （辽宁 沈阳 110016）

内容提要： 目的：分析血管内超声指导介入治疗冠状动脉分叉病变的效果。方法：选择70例符合研究条件患者，将冠状动脉造影者（35例）归为对照组，将血管内超声指导者（35例）归为观察组，对照组展开定量冠状动脉造影评估，观察组展开血管内超声评估，比较管腔直径、管腔横截面积、参照管腔直径、支架长度、支架直径，统计在1年随访期内出现的不良事件并计算总发生率。结果：组间对比下主支及分支MLD无明显差异（P>0.05），主支MLA、分支MLA存在显著差异（P<0.05）；观察组主支及分支的参照管腔直径、支架长度、支架直径均显著大于对照组（P<0.05）；两组不良事件发生率无明显差异（P>0.05）。结论：与冠状动脉血管造影指导下经皮冠状动脉介入策略相比，血管内超声引导下的经皮冠状动脉介入策略能够显著降低介入治疗术后分叉病变患者早期不良心血管事件和晚期心脏性死亡的发生率，该策略可以作为分叉病变治疗的优化选择。血管内超声指导介入治疗冠状动脉分叉病变可为支架植入提供更优辅助，为手术及中远期预后打下良好基础。

冠状动脉血管发生粥样硬化引起的血管腔狭窄或堵塞是最为常见的心血管疾病。一旦冠状动脉血管的供血量难以满足心肌细胞代谢的需要，就会诱发心肌缺血、心肌缺氧等状况，简称为冠心病（coronary heart disease，CHD），又名缺血性心脏病（ischemic heart disease）。冠状动脉分叉病变选择适合的介入治疗方案以及疾病预后是临床面临的主要问题。相较于冠状动脉造影而言，血管内超声能够对分叉病变的形态学特征准确反映，直观了解分支血管的影响[1]。随着全球化人民生活水平不断改善、人们的生活节奏加快、生活压力不断增大的背景下，心脑血管疾病的发生率逐年呈上升趋势。本次研究以对比形式观察了血管内超声指导介入治疗冠状动脉分叉病变的临床价值。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取在2019年12月～2020年6月收治的冠状动脉分叉病变住院患者共70例，按照操作差异分为两组。对照组（冠状动脉造影）中男女比例为19:16；年龄43～70岁，平均（61.22±4.98）岁。观察组（血管内超声造影）中男女比例为18:17；年龄44～70岁，平均（62.04±3.95）岁。组间基础资料无明显差异（P>0.05）。

纳入标准[2]：经冠状动脉造影确诊，分支血管直径在2mm以上、主支血管直径在2.5mm以上；存在心肌缺血或心绞痛临床证据；左主干狭窄50%以上，其他主支及分支狭窄程度在70%以上。

排除标准：属于支架内再狭窄病变、严重心力衰竭、严重肝肾疾病、预期寿命在1年内、患恶性肿瘤、半个月内存在急性心肌梗死史、心源性休克史、对研究用药物过敏者。

1.2 方法

向患者介绍介入治疗的目的、操作手法、治疗原理、理想疗效、潜在危险、预后情况等，做好健康状况评估。

对照组采用冠状动脉造影，选择美国通用公司生产的DSA机（Inova2100型），桡动脉穿刺后应用JUDKINS法造影。多体位投照下测量狭窄程度最大体位。

观察组采用美国Boston公司生产的血管内超声检测仪（iLab）以及该公司提供的冠状动脉超声成像导管（Atlantis SR Pro，40MHz），将导管送至病变远端1cm以上，设定每秒0.5mm速度将导管自动回撤，按照每秒30帧速度采集图像，应用Step crush技术或Culotte技术实施双支架植入。患者心肌梗死溶栓3级血流且残余狭窄在30%内则判定为手术成功。

1.3 观察指标[3]

对照组展开定量冠状动脉造影评估，观察组展开血管内超声评估，测定最小管腔直径、最小管腔横截面积、参照管腔直径、植入支架长度、植入支架直径。上述测量均由同一人操作，测定3次取平均值。设定为期1年随访期，统计随访期内患者出现的不良事件，统计病死率。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0统计学软件，计量资料以±s表示，用t检验；计数资料以[n(%)]表示，用χ2检验。P<0.05表示组间数据有统计学意义。

2.结果

2.1 管腔直径及横截面积

比较两组患者主支MLD、主支MLA、分支MLD、分支MLA数据，显示主支及分支MLD对比下组间差异较小（P>0.05），MLA比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1.管腔直径及横截面积(mm)

2.2 参照管腔直径及支架情况

比较两组主支及分支的参照管腔直径、支架长度、支架直径。对比之下组间数据差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2.参照管腔直径及支架情况(±s)

表2.参照管腔直径及支架情况(±s)

组别 n 参照管腔直径(mm) 支架长度(mm) 支架直径(mm)主支 分支 主支 分支 主支 分支对照组 35 3.11±0.12 2.43±0.09 23.66±3.45 18.47±4.22 3.12±0.53 2.43±0.04观察组 35 3.56±0.41 2.65±0.13 30.54±4.01 21.87±3.29 3.54±0.39 2.57±0.11 t 12.556 10.374 16.258 12.697 10.267 11.064 P 0.002 0.013 0.000 0.000 0.000 0.024

2.3 不良事件

比较两组出现的不良事件，经统计对照组共出现2例，占比5.71%（2/35），观察组共出现1例，占比2.86%（1/35）。两组间对比χ2=16.271，P=1.648。

3.讨论

当前临床治疗冠状动脉分叉病变大多采用经皮冠状动脉介入术，分叉病变在临床处理上存在一定的难度，虽然主支病变置入支架可以处理得相对顺利，边支的处理则会出现一些问题，首先要充分考虑边支的大小，如果边支的血管比较粗大受累，也会再次置入支架来保证其血液的正常供应。虽说目前支架技术改良加上药物洗脱支架已经显著提升了该疾病的治疗成功率，但早期手术并发症以及手术失败仍不容小觑，且晚期出现支架内形成血栓、再次血运重建、支架内再狭窄等心血管不良事件仍会威胁患者生命安全[4]。因此必须根据分叉病变的形态学特征和解剖学特征，选择适合的借助治疗方案。

血管内超声将无创性的超声技术和导管技术相结合，末端连接装置有超声探针的特殊导管进行医学成像，可以弥补冠状动脉造影无法准确观测血管侧面影像和血管腔内峰峦起伏情况的缺点。血管内超声介入治疗在手术前可以比较精准的分析评估患者血管的大小、斑块组织结构特征和分布位置，最核心的是能够评价冠状动脉分叉的病变程度，更加利于医师选择最合适的治疗方案，提高手术的成功率和后续的康复效果。另外，随着年龄的增加，在血管壁上的钙质沉积容易造成冠状动脉钙化，血管内超声的应用可以详细评价钙化的弧度，是深层或者表层钙化，没有没钙化小结的出现，以及钙化的区域范围，这将会对支架的膨胀率和不良并发症的产生造成直观的影响。术后的观测中血管内超声还可以对支架的大小形态、所处位置、和血管壁的贴合程度、是否全面覆盖病变部位、支架是否过度扩张等问题展开全面系统的评估。能够及时观察到冠动脉夹层、血管壁内血肿、支架和血管壁贴合效果不理想等不良并发症，可以显著降低患者支架内血栓的形成，防止支架再狭窄。此外，血管内超声能够分别从左冠状动脉前降支和回旋支进行回撤，可以对冠状动脉较远处的分叉病变和细微的斑块位置分布进行分析，能帮助医师确定手术形式的选择。

本次研究中观察组应用血管内超声介入治疗，其具有精确度高的优势，相较于冠状动脉造影而言可提供更具价值的斑块形态学及血管解剖学信息，从而对支架植入加以优化，提升手术成功性[5,6]。该技术在血管腔内显像方面处于实时显像状态，除了能够对斑块分布和形态明确表达外，还可精确测量分支开口和管腔大小，为选择适合长度和大小的支架提供帮助。在血管内超声指引下，支架可达到最佳扩张状态，最大限度降低支架过度扩张、支架无法完全覆盖病变、支架贴壁不良、支架膨胀不良情况。通过血管内超声能观察患者分叉病变的动脉稳定性情况，在本次研究中扩张和收缩重塑的病变均出现在分叉处，证实冠状动脉的病理机制。经测量，置入支架后观察组的主支及分支血管参照直径均大于对照组，说明血管内超声可以更加准确的评价冠状动脉分叉病变的具体情况，更加科学有效的指导支架的植入。最大程度上弥补冠状动脉造影不能详细观察斑块组织结构和其他血管病变的局限性。对照组采用冠状动脉血管造影指导下经皮冠状动脉介入治疗，由于造影剂的使用，导致极少数患者出现轻微过敏症状，具体表现为咳嗽，胸闷，但是几小时后均恢复正常。在1年的术后随访中，对照组出现2例不良事件，1例为急性支架内血栓，为患者实施急症血栓抽吸并采用高压球囊扩张，操作后患者血流恢复心肌梗死溶栓3级，术中证实属于支架未良好贴壁造成；另1例为靶病变血运重建（支架边缘5mm内或支架段再狭窄，需再次手术治疗），后因心功能恶化死亡。观察组出现1例急性支架内血栓，实施血小板聚集率检测证实存在氯吡格雷抵抗，实施急症血栓抽吸后，按照每日2次、每次90mg剂量应用替格瑞洛。

总之，血管内超声指导介入治疗冠状动脉分叉病变在手术操作中更具优势，能够为支架植入提供良好辅助，但在远期影响方面还需持续观察，血管内超声指导介入治疗冠状动脉分叉病变可为支架植入提供更优辅助，为手术及中远期预后打下良好基础。