社区老年人潜在不适当用药及其应对模式的研究进展

王思蒙，张晨，孙雪，王丽娜*

随着年龄的增长，老年人身体功能逐渐下降，常患有多种慢性病并需要同时接受多种药物治疗，因此普遍存在多重用药（同时服用≥5种药物）的问题［1］。同时，由于认知功能存在不同程度的衰退，老年人错服、漏服、过量服用药物的情况较为常见，加之衰老导致的药物代谢动力学和药物效应动力学改变影响了药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程［2］，导致老年人群中药物不良事件（adverse drug events，ADEs），如疲乏、衰弱、跌倒、骨折、认知功能下降发生率较高，进而增加了其心脑血管事件及死亡的发生风险［3-4］。为提升老年人安全、合理用药水平，降低ADEs在老年人群中的发生率，美国老年医学专家BEERS等［5］率先提出了潜在不适当用药（potentially inappropriate medications，PIM）的概念，并强调了PIM可导致ADEs发生，并使老年人住院或入住长期照护机构的可能性增高。自此，各国开始采取多种措施强化对老年人药物处方的筛查和管理，着力弥补老年人PIM管理中的缺陷。目前，我国对老年人PIM的研究较为薄弱，在基层医疗环境下老年人存在的PIM问题尚未得到充分重视，且缺乏有力的管理方法和手段。基于此，本文在综述老年人PIM流行特征及其危害、PIM评估与筛查方法的基础上，对国内外PIM应对模式进行总结与分析，以期为各类医疗机构，尤其是基层医疗卫生机构规范开展老年人PIM管理工作，减少ADEs发生提供理论借鉴和实践指导。

1 PIM的概念及老年人PIM的流行特征

美国老年医学专家BEERS等［5］将PIM定义为：药物有效性尚未确立和/或药物不良事件的风险超过预期的临床获益，同时缺少较安全的可替代药物。老年人PIM情况的发生与以下3种服药行为密切相关：（1）过度用药，即使用的药物中，≥1种药物无确切的临床使用指征；（2）错误用药，即药物使用缺乏循证医学证据的支持或带来的获益远大于风险，可能增加ADEs的发生风险；（3）遗漏用药，即使用对疾病预防或治疗有益的药物时，出现漏服或服药剂量不足的现象［6］。研究表明，社区老年人PIM发生率为30.7%～50.6%［7-8］，而长期护理机构老年人PIM的发生率明显高于社区老年人，约为82%～85.1%［9-10］。老年人PIM的影响因素方面，国外一项系统评价指出，高龄和女性是老年人PIM的危险因素［11］；而WOUTERS等［3］的研究结果显示，患有心血管系统疾病、糖尿病、呼吸系统疾病的老年人更易发生PIM；DELGADO等［12］发现，患有严重精神疾病、抑郁、阿尔兹海默病的老年人发生PIM情况的风险更高。上述特征为识别PIM高危人群提供了重要的线索。

2 PIM对老年人健康结局的影响

老年患者PIM涉及药物主要为抗胆碱能药物和镇静药物［3］。调查发现，老年多重用药患者正在使用的药物中，至少有一种药物具有抗胆碱能作用和/或镇静作用［13］。具有抗胆碱能作用药物的使用，可使老年人产生头晕、嗜睡、视物模糊、记忆力减退等一系列不良反应，甚至可能会增加其骨折、跌倒、意识与认知障碍发生的风险［14］。具有镇静作用的药物最常见的不良反应为失眠，一项研究的结果显示，在含有镇静药物的处方中，不适当处方占处方总数的29%［3］。REALLON等［4］的研究证实，抗胆碱能药物和镇静药物的联合使用可导致社区老年人身体功能衰退，主要表现为活动量减少、体质量下降，出现步态缓慢，更易发生衰弱和跌倒。HESER等［15］针对老年人群开展的一项为期12年的纵向研究结果显示，长期PIM的老年人（暴露者）发生阿尔兹海默病的风险是未暴露者的1.53倍〔95%置信区间（1.16～2.02）〕。此外，在对心理健康的影响上，一项研究的结果显示，长期PIM者更易出现一系列心理问题，如愤怒、孤独、焦虑或抑郁等［16］。因此，早期识别出存在PIM的老年人，对其实施处方精简，特别是减少抗胆碱能药物和镇静药物的使用，并及时观察处方精简实施后患者戒断症状出现情况，对于维护和促进老年人身心健康尤为重要。

3 老年人PIM的筛查及评估工具

为预防ADEs在老年人群中发生，国内外学者研发出多种PIM筛查及评估工具，并基于某些特定药物的累积效应对老年人PIM的风险进行量化。

3.1 Beers标准（Beers criteria） Beers标准由美国老年医学专家BEERS等［5］于1991年编制，目前已被多国临床医生广泛使用。美国老年医学会定期对Beers标准进行更新，Beers标准现已更新至2019版［17］。Beers标准由5个列表组成，分别为老年人PIM、特定疾病状态下PIM、慎用药物、应避免的非感染性药物相互作用及基于肾功能应避免或减量服用的非感染性药物。Beers标准规定了老年人应避免使用的药物，药物目录涵盖抗胆碱能药物、抗抑郁药物、苯二氮类药物等类别共113种药物；Beers标准亦指出了老年人在某些疾病（如谵妄、阿尔兹海默病、跌倒或骨折史、失眠症、帕金森病等）或综合征（急性冠脉综合征、肾功能不全合并心房颤动等）状态下应避免使用或慎用的药物。此外，2019版Beers标准在既往版本的基础上对应避免使用的抗胆碱能药物清单进行了补充（增加了2种药物），并对阿司匹林在心血管系统疾病一级预防中的使用年龄阈值、推荐使用剂量、使用理由及建议进行了修订。总体而言，2019版Beers标准提供的药物使用建议与理由更为具体、明确，对药物适用范围做出了更加细化的规定，为确保老年人安全用药提供了有力保障。

3.2 老年人不适当处方筛查工具（Screening Tool of Older Persons Prescriptions，STOPP）和老年人处方遗漏筛查工具（Screening Tool to Alert to Right Treatment，START） STOPP/START标准是由爱尔兰Cork大学附属医院组织欧洲多国专家于2008年研制而成，现已更新至2014版（第二版）。STOPP/START标准按生理系统分类，其中STOPP标准由13大类共81条PIM组成，START标准则列出了34条可能被忽略的药物治疗［18］。STOPP/START标准不仅可以用于筛查老年人是否存在PIM，而且增加了处方遗漏提醒有关内容。START标准中明确规定了各系统疾病药物治疗的适应证、符合药物治疗禁忌证者的替代治疗及某些疾病状态下应联合使用的不同类别药物等［18］。2017年该团队开发了首个针对生存期有限的衰弱老年人的PIM客观评价工具——STOPP Frail，该工具亦根据生理系统分类，由27条PIM标准组成，旨在协助临床用药决策，减少衰弱老年人中ADEs的发生［19］。与Beers标准相比，虽然STOPP/START工具增加了处方遗漏提醒有关内容，但由于其按生理系统分类，未能细化至具体药物，且缺乏对药物协同作用的考虑。一项元分析研究指出，Beers标准与STOPP/START标准均可有效筛查PIM，因两者之间重合的项目较少，目前多数研究者将Beers标准与STOPP/START标准联合运用于老年人PIM评估中，以提升老年人用药的合理性、安全性及有效性［20］。

3.3 中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017版，简称中国PIM标准） 我国学者在借鉴和参考不同国家（地区）的PIM评定标准的基础上，制定出了适用于我国老年人的PIM判断标准。中国PIM标准由两部分组成：一是老年人PIM目录，涉及13大类的72种/类药物；二是老年人疾病状态下PIM目录，收录了27种疾病状态下44种/类药物；每种药物附有1～6个风险点［21］。中国PIM标准具有简单、可操作性强的特点。梁华玉等［22］对门诊、急诊患者PIM状况进行了筛查，其通过同时采用中国PIM标准和Beers标准对296万张处方进行评价，发现在中国PIM标准下，PIM的检出率更高［23］。此外，考虑到我国老年人的用药特征，中国PIM标准在血液系统用药目录中增加了氯吡格雷、华法令，在呼吸系统用药目录中增加了茶碱。与在Beers标准下相比，在中国PIM标准下老年人心血管疾病相关的PIM的检出率亦更高［23］。

3.4 药物负担指数（Drug Burden Index，DBI） DBI是由HILMER等［24］开发的一个已实现程序化的计算公式，可通过个体每日服用某种药物的实际剂量和经标准化的个体每日应摄入某种药物的最低剂量，计算出药物的累积效应量（负担指数），目前主要用于评估个体抗胆碱能药物和镇静药物的累积暴露量。根据老年人的处方，DBI可自动算出最终得分，分数越高说明个体的药物负担越重，身体功能及认知功能状况越差。一项研究的结果表明，低水平DBI暴露，即DBI为0～1，与老年人跌倒、衰弱的发生和生活质量下降呈明显正相关，而高水平DBI暴露（DBI＞1）还会明显影响老年人的日常生活能力，增加其罹患躯体疾病，以及住院、死亡的风险［25］。老年人PIM涉及药物主要为抗胆碱能药物和镇静药物［3］，因此，进一步明确老年人PIM所涉药物的累积效应量，对于降低其不良结局发生风险尤为重要。

4 老年人PIM的应对模式

4.1 以医生为主导的应对模式 以医生为主导的干预模式多强调借助信息技术及其衍生的产品，如仪表板（dashboards）、电子病历（electronic medical record，EMR）及计算机决策支持系统（computerized decision support，CDS）等，实现用药决策的最优化。仪表板及EMR支持生成清晰、规范的PIM评估报告，且集图像整合、数据分析、协助管理等功能于一体，已被广泛应用于临床。

PIM仪表板是一种嵌入医疗信息系统的新型临床决策工具，其基于循证实践指南、风险评估模型和算法等可实现对PIM患者的识别。同时PIM仪表板支持将患者疾病状态、问题清单、详细药物处方、处理结果等方面的信息集成到信息管理平台之上并将其以生动直观的形式呈现给到访用户，有助于实现对患者的动态监测、智能化管理，推动临床决策改进［26］。医生利用PIM仪表板不仅可以判断老年人是否存在PIM、PIM的种类及数量，还能观察到过去48 h麻醉药物和苯二氮类药物在老年患者体内的累积剂量［27］。

EMR带有弹出式的警报系统，并通过向医生提供相关信息和决策支持，助力提高患者的安全用药水平。根据患者的年龄、疾病状态、服药记录等，EMR系统可提醒医生处方中药物的使用可能引起的不良反应及带来的药物-药物或药物-疾病之间相互作用。同时，电子处方的运用亦有助于实现临床用药规范化和药物剂量的标准化，减少因笔迹不清而造成的处方错误［28］。EMR系统满足了医疗卫生机构以电子化方式记录患者就诊信息的需求，实现了对患者的医嘱、检查、检验、治疗等信息的全方位整合，可用于辅助临床决策。然而，目前我国EMR系统缺乏患者用药安全提醒功能，这一定程度上增加了医生开具潜在不适当处方的可能性［29］。

目前，欧美等国家的学者开始尝试将Beers标准或STOPP/START标准整合到EMR系统中，并尝试利用CDS实现患者PIM情况的自动化筛查、用药说明和建议相关报告的自动生成，从而更好地辅助医生合理、安全、有效地开具处方［30-31］。PARKER等［31］将STOPP/START工具整合到EMR系统内，运行6个月后，发现该系统有助于医务人员准确判断老年人PIM情况，同时老年人潜在处方遗漏（potential prescribing omissions，PPOs）现象明显减少。为了有效辅助医生进行用药决策、给予患者个性化护理，澳大利亚的一项研究将护理管理目标工具、DBI和修订版患者停药态度问卷（the Revised Patients' Attitudes Towards Deprescribing questionnaire，RPATD）整合至以药物审查为导向的CDS中（干预组）。该系统运行3个月后，干预组患者服药依从性及认知功能水平明显高于对照组（接受常规干预），跌倒、住院和就诊次数均明显低于对照组［32］。

此外，国外研究者还开发了可用于药物审查的网络工具，如 MEDSTOPPER（http://medstopper.com/）［33］。该工具主要用于衰弱老年人的药物审查。当老年人经评估发生衰弱后，在MEDSTOPPER工具中输入与其病情及服用药物相关的信息，该工具即可迅速对输入药物的使用能否改善个体当前症状做出回答，并提供降低未来疾病发生风险的具体建议［33］。但MEDSTOPPER工具仅能用于评估老年人PIM和药物过度使用情况，无法用于识别或纠正老年人处方遗漏问题。综上所述，上述药物审查及管理工具的使用可以帮助医务人员系统化评估老年人PIM的发生情况，推动处方精简工作的顺利实施，在提高工作效率的同时，有效保障了老年人的用药安全，可为我国基层医疗环境下的用药管理提供有益借鉴。

4.2 以药剂师为主导的管理模式 目前，许多国家强调需充分发挥药剂师在处方审核和药品调配中的作用，以实现处方最优化。LIN等［34］依据Beers标准对社区居民实施了为期2年、由药剂师主导的药物审查，发现76.1%的老年人存在PIM，827张处方存在问题，经严格的药物审查及规范化管理后，74%的老年人身体功能得到明显改善。新西兰InterRAI长期护理机构实施了以药剂师为主导的药物治疗管理模式，并注重让老年人参与药物管理过程。为实现与老年人之间的有效沟通，药剂师将与患者的委托人（监护人）/护士共同评估老年人的用药信息；参照经过同行评审、基于处方精简指南构建的审查表，来制定药物审查及药物管理计划，并随时听取老年人及其他相关利益者的意见［35］。上述做法将更有助于确保PIM筛查工作的开展和处方精简工作的顺利实施。

澳大利亚的“家庭药物审查（home medicines review，HMR）”是一种由药剂师主导的药物治疗管理模式，旨在预防老年人出现药物相关问题，提高处方的安全性［36］。HMR模式的主要运行方式为：（1）由全科医生评估老年人用药情况，将老年人转介给药剂师；（2）药剂师通过对老年人进行评估与随访，全面获取个体的用药史，在此基础上进行严格的药物审查，并将药物审查过程中发现的问题报告给全科医生，同时提出相应的建议；（3）全科医生和老年人根据药物审查报告，共同制定用药计划，以促进疾病康复［36］。在该模式下，药剂师在参与药品的调配和制剂的同时，与全科医生合作开展药物审查工作，专业优势得到了充分发挥。经验证，HMR模式实施后，老年人服用的处方药数量、住院费用减少，PIM发生率降低，服药依从性、药物治疗效果明显提高［37］。但亦有研究指出，HMR模式实施耗时过长，对单个患者使用的药物进行审查、评估再加上撰写报告平均耗时3 h～3.5 h［38］。因此，合理分配咨询评估任务，优化工作流程，对于该药物审查模式的普及、节约医疗资源与支出尤为重要。此外，KOULADJIAN等［39］进一步将电子化DBI整合至HMR模式中，利用DBI评估老年人抗胆碱能药物和镇静药物负担指数及其等级。该项研究发现，将DBI评估融入HMR模式，有助于提高老年人PIM的识别率，同时基于该模式实施用药管理后，约36.4%的老年人DBI明显下降。随后，许多国家也逐步建立了适合于本土的、由药剂师主导的药物审查模式，如美国的“药物治疗管理”（medicines therapy management，MTM）模式、英国的“药物使用审查”（medicines use reviews，MURs）及“新药服务”（new medicine service，NMS）模式。MTM模式由药物治疗评估（medicationtherapyreview，MTR），患者个人用药记录（patient medication record，PMR），药物治疗行动计划（medication action plan，MAP），干预与转诊，记录和随访5个步骤构成［40］。在MTM管理模式中，首先由药剂师提供MTR服务。药剂师通过与患者进行交流、对其进行评估，获取其接受的药物治疗相关的综合性信息，同时在与药剂师交流的过程中，患者的药物知识水平也将有所提高，进而有助于提升患者的自我管理水平。对于常见病、多发病患者，药剂师将为患者建立档案并制定药物治疗行动计划；对于特殊/疑难/复杂病例，药剂师需要就药物的选择及治疗药物监测的主要内容与其他专业医务人员进行交流，或将患者转介给其他专业医务人员。药剂师需为患者建立随访文档，以确保患者治疗的连续性。MURs及NMS模式强调全科诊所、社区药房、医院为并列的医疗三大支柱，在MURs及NMS模式下，全科诊室不允许独立设置药房，至全科诊室就诊的患者须凭处方在社区药房中取药［41］。MURs模式旨在充分发挥药剂师在处方审查中的关键作用，有助于提高老年人服药依从性，控制用药成本并改善临床效益；NMS模式主要服务于服用新增处方药物的老年慢性病患者，致力于为其提供药物的长期疗效监测服务，有助于避免因药物之间相关作用而导致的药物不良反应的发生。

4.3 多学科团队合作的管理模式 研究表明，多学科共同参与的药物审查的实施有助于减少老年人药物支出，降低其药源性疾病的发生风险，节约医疗资源［42］。“明智选择（choosing wisely）”清单是美国内科学委员会发起的一项跨专业运动，运动倡导者呼吁：（1）药剂师使用Beers标准和STOPP/START标准对患者进行用药风险评估，并审查用药剂量是否合理、是否具有用药指征、用药的获益与风险等内容；（2）护士则根据药剂师审查报告，观察记录患者服药后的疗效及不良反应，并将患者药物治疗效果报告给药剂师；（3）药剂师和医生根据护士报告的结果衡量利弊与风险，决定是否更换药物、调整剂量、使用非药物干预或替代疗法，并共同就治疗效果与患者和/或其照顾者进行交流［43］。德国的药物审查多学科团队由医生、护士、药剂师队伍组成。首先，由护士完成对老年人的基本资料评估；接着，由药剂师进行药物审查，审查内容包括：疾病种类及用药风险、药物之间或药物与疾病之间相互作用、PIM、重复处方、适当/不适当处方、药物剂量不足/过量、用药禁忌、用药时间等，此外，药剂师还需定期对老年人进行药物知识培训，以提高老年人的安全用药知识水平；最后，由医生根据药剂师的审查报告审视药物处方的合理性、有效性和必要性［44］。加拿大实施的药物审查多学科协作团队模式是一种基于数字化信息平台的结构化临床路径。多学科协作团队由家庭医生、药剂师组成，并引导患者共同参与决策分析并制定决策的整体过程。首先，家庭医生通过EMR系统采集老年人基本信息，并记录由EMR系统自动标记的PIM和自动计算的DBI；其次，由药剂师与老年人进行沟通并同步进行药物审查，记录老年人服药的剂量、频率、药物治疗效果及副作用；最后，由家庭医生与老年人就药剂师提出的意见进行讨论，共同重新制定服药计划［45］。

5 我国PIM管理模式的应用与展望

我国的老年人PIM研究起步较晚。近几年，医务工作者逐步认识到药物管理对于老年人的重要性，对适用于我国医疗环境下的用药管理模式进行了深入探索。舒冰等［46］通过对2019版Beers标准进行梳理与总结，为我国老年人用药的安全管理提供了参考与依据。吴汀溪等［47］在对老年人进行综合评估的基础上，鼓励多学科团队为患者提供个体化的药学服务并制定了药学服务流程（包括治疗药物回顾与整理、优化药物处方、开展健康教育、提供用药清单及随访等步骤），发现基于药学服务流程的多学科共同干预有助于提高老年人服药依从性和药物治疗效果，并减少负性临床事件的发生。陈一鸣等［48］搭建了多元化合理用药宣传网络体系，并致力于通过举办社区合理用药讲座、基于微信公众号的药学服务平台、执业药师网络在线服务平台及医药联合门诊等为老年人提供药学信息服务，在提升老年人对药学科普知识的认知及用药依从性方面发挥了重要作用。国内也有个别医院已将临床安全合理用药CDS嵌入医院信息系统中［49］，以强化对药物的监督管理，该系统的运用在降低老年患者不合理用药发生率方面取得了令人满意的效果。

目前，我国学者在充分借鉴国外先进药物治疗管理模式的基础上，已开始着手研究适合于本土的老年人用药管理模式，但仍未实现对老年人用药的系统化、规范化、智能化管理。同时既往研究多聚焦住院老年患者的用药安全问题，对社区老年人的关注度不足。鉴于此，未来我国老年人PIM研究及管理应聚焦以下4大领域。（1）制定老年人PIM管理的相关政策：药品管理部门在定期修订基本医疗保险用药管理相关制度时，可将最新版老年人PIM目录作为修订依据，对基本医疗保险支付范围内的药品及所涉药物的支付方式与标准进行动态调整；同时应结合PIM目录，建立相应的处方精简及优化制度。（2）建立老年人PIM管理的多学科融合机制：各级医疗机构应积极开展多学科合作；应大力推进家庭医生签约服务，鼓励由全科医生、药剂师、专科医师、护士、营养师、健康管理师、志愿者等组建的家庭医生签约服务团队/多学科团队发挥专业优势，共同为社区居民提供药物审查与管理服务。（3）开发与更新PIM筛查工具及处方精简流程：在参考国外成熟研究与实践的基础上，开展本土化PIM筛查工具及流程开发的研究；推进PIM筛查工具与EMR相整合，注重对PIM相关临床数据资源的开发、整合与利用。（4）加强对社区医护人员和老年人的PIM相关教育与培训：医疗机构应加强对医护人员的PIM筛查和管理培训，制定规范化的PIM管理流程及考核评价机制，实时更新用药数据并向医务人员及时反馈PIM管理所取得的效果；针对老年人，应从老年人PIM发生情况、PIM导致的不良结局、规范用药行为的益处、克服行为障碍和提高自我效能的方法等方面，加强对老年人的健康教育，以促进老年人安全与合理用药。

作者贡献：王丽娜负责文章构思、设计及文稿修改；王思蒙负责文章构思、设计、论文撰写及修改；张晨负责文章的修改；孙雪负责文献/资料的收集与整理。

本文无利益冲突。

文献检索策略：

于2022年1月，以“社区、老年、老年人、潜在不适当用药、潜在不适当、不合理、用药、处方用药、Beers标准、STOPP、STOPP/START、药物负担指数、应对、应对模式、应对策略、管理、管理模式”为中文关键词，以“community、aged、old、elderly、older adults、potentially inappropriate medications、inappropriate、irrational、unreasonable、medication、prescription、prescribing、drug、Beers criteria、STOPP criteria、STOPP/ START criteria、Drug burden index、cope、cope mode、coping strategy、management、management mode”为英文检索词，计算机检索中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊全文数据库、PubMed、EmBase、The Cochrane Library、SpringerLink、Web of Science，获取有关社区老年人群潜在不适当用药的临床、基础和文献研究，并排除重复发表、无法获取全文和数据、质量较差、发表时间较早的文献等。

（参考文献25～49请扫描本文二维码获取）