信息化对医生转诊意向及行为影响的定性模型研究

张越，黄菊，代涛

2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）提出，要建设有序、高效、互联互通的全民健康信息平台，促进医生进行双向转诊，促进分级诊疗的进一步落实。2017年《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）提出，开展医疗联合体（简称医联体）建设，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。2021年《国家卫生健康委办公厅关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》（国卫办医函〔2021〕547号）也提出了要实现医联体内部信息系统的统一管理、互联互通，加强慢性病患者规范化诊疗和管理，畅通医联体内慢性病患者双向转诊渠道等内容。尽管目前我国双向转诊发展势头良好，转诊量和基层医疗服务量不断提升，但“上转容易、下转难”、无序转诊、信息缺乏互联互通的问题仍然存在［1］。既往研究也认为，信息系统功能有待进一步完善、医疗信息沟通不畅、转诊标准不清晰等阻碍了信息化转诊［2-3］。医生是双向转诊中的关键角色，直接影响着双向转诊的执行，但当前针对转诊信息系统的研究多为功能设计、应用现状与成效分析等，针对信息系统对医生双向转诊意向影响的研究相对缺乏。计划行为理论是社会心理学领域的重要态度行为关系理论，已经被广泛应用于多个研究领域。该理论适用于经过深思熟虑行为的解释和预测，医生进行双向转诊正是考虑多种因素才决定的行为。因此，本研究基于计划行为理论构建信息化对医生双向转诊意向及行为影响的定性模型，探究信息化对医生双向转诊的影响机制，以期为下一步深入开展定量模型奠定基础，并为我国双向转诊评价体系的构建和相关政策文件的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 于2021年4—10月，在中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed、Web of Science中进行检索，以获取信息化建设对转诊的影响、调研案例、转诊制度及实施情况、计划行为理论应用方法等相关文献材料。中文检索词包括分级诊疗、双向转诊、医生行为、医生意向、信息化、全民健康平台、互联网+、转诊、计划行为理论、现状等。英文检索词包括general practitioner、referral、theory of planned behavior、referral behavior、emergency physician、downward referral、information system、factor、referral system、patient、criterion等。检索时间设定为1980-01-01至2021-10-15。同时，以“分级诊疗”“双向转诊”“医联体”为关键词在国家卫生健康委员会官网检索相关政策文件，并查阅报告、书籍、网络媒体等资源，以全面梳理调研案例中医生双向转诊情况，分析信息化建设对双向转诊的影响。

1.2 基于计划行为理论构建信息化对医生双向转诊意向及行为影响的理论模型 计划行为理论由AJZEN［4］于1985年提出，由理性行为理论发展而来［5-6］，是研究行为意向的重要理论框架。该理论涉及态度、主观规范、知觉行为控制、行为意向、行为5个潜变量，认为态度、主观规范、知觉行为控制影响个体行为意向，而行为意向是影响个体行为的重要因素。多年来，计划行为理论不断地发展和完善，作为一种成功预测和解释态度与行为之间关系的社会心理学理论模型，被广泛应用于多个行为领域［7］，激发了大量实证研究，且绝大多数研究证实其能更好地了解和预测个体行为意图，明显提高态度对行为的解释力［8］。计划行为理论在健康相关行为研究中的应用较为广泛［9-10］。医生的转诊意向与行为产生于理性思考，受多方面因素影响，故适用于计划行为理论，运用计划行为理论分析信息化建设对医生双向转诊行为的影响具有可行性。

本研究基于计划行为理论，结合文献检索情况，对模型涉及的5个潜变量进行内涵界定和观察变量选取。同时，结合文献检索情况对计划行为理论进行扩展，增加潜变量——信息化控制因素，进而构建信息化对医生转诊意向及行为影响的理论模型。

1.3 基于技术接受模型构建信息化对双向转诊影响的业务模型 技术接受模型由DAVIS［11］基于理性行为理论提出，该模型作为技术采纳领域的普适模型，被广泛应用于信息技术领域。技术接受模型提出了感知有用性和感知易用性两个主要决定因素，感知有用性受外部条件和感知易用性影响，感知易用性受外部条件影响［12］。在本研究中，感知有用性表现为使用信息系统可以提高转诊效率、促进转诊行为，感知易用性指使用信息系统进行转诊的难易程度，外部条件为信息化支撑。本研究基于技术接受模型，综合有关分级诊疗文件、文献资料及地方实践案例，运用思维导图对信息化支撑转诊业务进行分析。将外部条件-信息化支撑分为3个层级、3类主题，共9项内容。其中，第3级代表信息化发展程度较低，能够互联互通（但未实现信息共享）、有转诊系统（但功能不完善）、通过信息系统可以查到转诊标准（但转诊标准不明确，未与信息系统融合）；第2级代表信化发展为中度水平，可以实现信息共享、系统功能基本完善、通过信息系统可以查到明确的转诊标准；第1级为最优级，信息系统在联通和共享的基础上可以实现业务协同，转诊系统功能完善，转诊标准与系统有效融合［13-14］。

2 结果

2.1 潜变量的内涵界定与观察变量选取 在本研究的理论模型中：（1）意向，指医生对患者实施转诊行为的意愿，包括近一个月的转诊计划和转诊可能。（2）行为，是对转诊行为的实施，即进行“上转”或“下转”。（3）态度，是在医生分析转诊行为发生可能性的基础上对转诊行为产生的结果的评估，进而形成对转诊的立场和看法。即对转诊结果正面和负面的评价，如转诊后医生工作负荷、医院病床周转率的变化，以及转诊对患者疾病恢复的影响等。（4）主观规范，指医生执行转诊行为感受到的社会压力，反映了同事、科室主任、医院院长、患者及其家属等对医生转诊行为决策的影响［15］。（5）知觉行为控制，指医生进行双向转诊过程中感受到的转诊的难易程度，包括是否具备判断患者能否转诊的能力，以及是否具有决定患者转诊的权力。（6）信息化控制因素，指信息化支撑情况，即医生感知到的在信息化角度有可能促进或阻碍转诊行为的因素，包括各级医院之间信息系统的联通程度、转诊标准的建立情况、目前实施转诊的难易程度，这也是本研究的核心内容。

2.2 信息化对医生双向转诊意向及行为影响的定性模型

2.2.1 信息化对医生双向转诊意向及行为的影响分析基于文献分析，信息化可以通过多种环节影响医生双向转诊行为，如可以影响转诊的难易程度、转诊立场和看法等。其中，对转诊难易程度的影响是最明确且最直接的，即知觉行为控制。如信息化可以影响各级医院医生及医患之间的交流，能够促进医疗机构间信息的共享，进而提高医疗服务效率［16］。同时，信息化的发展程度也可以影响主观规范，即影响到同事期望、科室主任要求、院长倾向、患者或家属转诊意愿，完善的信息化程度、便捷的转诊过程会提高上述人员对转诊的接受度，进而从侧面影响医生的转诊行为。

2.2.2 信息化对医生双向转诊意向及行为影响的理论模型 信息化对医生双向转诊意向及行为影响的理论模型见图1。该模型从转诊规范/标准、信息系统联通情况/强度等方面，研究信息化对医生双向转诊态度、主观规范、知觉行为控制的影响，进而探究信息化对医生双向转诊意向和行为的影响机制。

图1 信息化对医生双向转诊意向及行为影响的理论模型Figure 1 Theoretical model of influence of informatization on clinicians'intention and behavior related to bi-directional referrals

模型中的研究变量包括潜变量、观察变量，变量间的关系分为相关/共变关系、因果关系。（1）行为、意向、态度、主观规范、知觉行为控制、信息化控制因素均无法通过直接观察得到，为潜变量。其中，行为、态度、主观规范、信息化控制因素为外生潜变量，知觉行为控制、意向为内生潜变量。外生变量不受其他变量的影响，但可以影响其他变量；内生变量会受到其他变量的影响。（2）观察变量指研究者可以通过直接观察或直接测量得到的变量，可以通过问卷调查获得，获得的数据可以转化为量化数据。如：态度可通过行为强度和结果评估两方面进行测量，行为强度和结果评估可通过问卷中“您认为将治疗后病情处于慢性期、恢复期患者转到下级医疗机构是否应该”“您认为将治疗后病情处于慢性期、恢复期患者转到下级医疗机构对患者疾病的影响如何”等问题进行测量。

2.2.3 信息化对医生双向转诊意向及行为影响的业务模型 构建的信息化对临床医生双向转诊意向及行为影响的业务模型见图2。该模型可以清晰反映信息化的不同发展阶段和程度对医生转诊意向和行为的影响。具体可分析为：（1）当信息化支撑处于初步实现联通、有转诊系统和转诊标准阶段，由于系统功能不完善，信息系统的易用性不高，使用系统对转诊的促进作用不大。（2）当信息化处于中度水平时，信息可以共享、功能和转诊标准基本完善，信息系统的使用难易程度降低，在一定程度上可降低转诊难度。目前，多数转诊平台处于该阶段，信息化平台对转诊的促进作用一般［16-21］。（3）当信息化在联通与共享的基础上支撑业务协同，且转诊系统功能完善且转诊标准与平台深度融合时，信息化支撑能真正降低转诊的难度，并促进双向转诊。

图2 信息化对医生双向转诊意向及行为影响的业务模型Figure 2 Business model of influence of informatization on clinicians'intention and behavior related to bi-directional referrals

3 讨论

3.1 信息化是影响医生转诊行为的重要外部因素 双向转诊的发展受多方面因素的制约，其中信息化建设不足是双向转诊困难的根源问题之一［17-19］。多项研究认为，当前我国各级医疗机构之间医疗信息共享机制不健全、缺乏统一的转诊标准和健全的信息共享平台，导致患者病历及档案信息难以高效传递，检测结果难以共享，各级医疗机构的医生之间不能有效沟通，使得患者在转诊后面临重复检查等问题，不仅加重了患者负担，也影响了医务人员对患者的及时救治［20-21］。因此，建立统一高效的区域卫生信息平台，加强三级医疗机构和基层医疗卫生机构之间的信息互联互通十分必要。

知觉行为控制是计划行为理论中被研究者讨论最多的因素，有学者认为知觉行为控制分为内部控制因素和外部控制因素［22-23］。随着对理论研究的不断深入，FISHBEIN等［24］强调自我效能和知觉行为控制在实质上是相同的，自我效能是个体对自身可支配内在要素的感知程度。知觉行为控制受控制信念的影响，控制信念指对可支配客观条件的感知程度。医生转诊行为的发生不仅受到态度、主观规范等因素的影响，还取决于医生对转诊行为难易程度的认知，即知觉行为控制。本研究重点分析信息化对双向转诊的影响，其他因素的影响有相关并行研究开展。外在的信息化客观条件，如转诊标准的建立程度、信息系统的联通程度是形成医生对转诊难易程度认知的一部分。转诊标准越明晰，医生在转诊时的依据越明确，越有利于转诊的有序进行。同样，信息系统的联通程度越高，获取患者相关信息越便捷。同时，信息系统的使用也有利于简化转诊流程，提高转诊效率，增加医生进行转诊的概率。这些因素会影响医生对转诊的把握程度，形成医生对转诊行为的知觉行为控制强度，并通过知觉行为控制来间接影响行为意向。因此，运用计划行为理论分析信息化对医生双向转诊行为的影响是可行的。

3.2 完善的医疗信息化是提高医患对分级诊疗认知的对策之一 完善的医疗信息化建设有利于上下级医疗机构之间的资源共享，促进基层医疗卫生机构与上级医疗卫生机构转诊工作的落实，提高医疗系统的整体工作效率；同时，也可以降低患者的医疗费用支出，使患者获得连续性医疗服务。合理有序的双向转诊是各级医疗服务供给方分工合作及资源得到合理利用的体现［25］。有研究表明，临床医务人员使用信息系统进行转诊与远程会诊的意愿较高，多数医务人员认可云平台的建设可以提高基层医疗卫生机构服务水平、促进优质资源合理利用、缓解牵头医院就医压力、提高患者治疗效果［26］。有转诊经历的患者亲身体验了转诊带来的益处，认为有转诊经历会增加患者对转诊工作的支持力度，更进一步加深患者对分级诊疗模式的认知［27］。信息化的发展程度也可以通过影响同事期望、科室主任要求、院长倾向、患者及家属意愿等，给医生的主观规范带来影响。信息平台初步建成并实现联通，可以对医生的转诊态度和主观规范因素起正向影响。但转诊对信息系统的完善程度要求较高，如果平台功能不完善、转诊标准也未与系统融合，那么信息化平台不仅不能减轻医生的转诊难度，而且还会给转诊带来很多烦琐工作，反而给知觉行为控制（本研究指转诊难易程度）带来负向影响。可见，只有信息化支撑实现联通与共享，转诊标准与平台深度融合，平台功能完善，才能真正有助于双向转诊的开展。

3.3 本研究扩展了计划行为理论用于解释理性行为的适用范畴 医生拥有专业的医学知识，并且对双向转诊有更高的认知度，是转诊行为中非常重要的一环［28-31］。计划行为理论适用于经过深思熟虑行为的解释和预测，医生进行双向转诊正是考虑多种因素才决定的行为。因此，通过计划行为理论分析信息化对医生双向转诊意向和行为的影响不仅据实可靠，而且扩展了计划行为理论用于解释理性行为的范畴。

综上，行为意向和行为结果受多种因素的影响，本文基于计划行为理论和技术接受模型构建的信息化对医生双向转诊意向和行为影响的定性模型，为下一步构建定量模型和模型拟合奠定了良好的基础。模型构建过程主要基于信息化支撑角度，有利于了解信息系统对医生双向转诊意向的影响机制。近年来，国家十分重视信息化的建设，在《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》（国卫医发〔2018〕28号）等文件中均有提到加强信息化建设，促进信息互通共享，畅通转诊渠道。定性模型的构建不仅有利于后续定量模型的构建及后续研究的开展，也为我国双向转诊评价体系的构建和相关政策文件的制定提供了参考。

作者贡献：张越进行文献检索和资料分析，完成信息化对双向转诊影响的业务分析，构建信息化对医生双向转诊意向及行为影响的理论模型和业务模型；黄菊分析计划行为理论对该研究的适用性，对关键指标进行界定；代涛对论文进行整体设计，指导理论模型和业务模型的构建，对论文进行审核。

本文无利益冲突。

课题组研究计划：

本研究为基于理论和文献分析的定性模型构建，下一步，课题组将基于理论模型进行实证研究，利用AMOS 22.0软件对样本数据的分布情况进行检验，符合正态性后进行参数估计，求解模型得到分别连接观察变量和潜变量的参数，以及反映潜变量之间关系的指标——通径系数，得到初步拟合模型，并对模型进行评价和修正。

如果几种主要的拟合指数不在取值范围内，需要依据AMOS软件中的修正指标值对模型不断修正，使得模型符合要求。在得到修正后的模型，得出各变量对医生双向转诊意向影响的通径指数后，依据显著性水平进行分析，进一步探究信息化对态度、主观规范和知觉行为控制的综合影响，从而验证实现联通与共享、转诊标准与平台深度融合、功能完善的信息化建设是否有助于双向转诊的开展。