体外膜肺氧合联合高容量血液滤过治疗成人暴发性心肌炎病人的护理

吴会军，鄢建军，童 辉，何细飞

暴发性心肌炎(fulminant myocarditis,FM)是心肌炎最为严重的类型，起病急骤，病情进展迅猛，病人可很快出现严重的血流动力学紊乱、恶性心律失常或终末期多器官衰竭，早期病死率极高[1]。中国《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》指出，所有暴发性心肌炎病人均应尽早给予生命支持治疗[2]。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是将病人中心静脉血引流至体外，由离心泵提供动力，血液通过氧合器氧合后再注回中心动脉(V-A模式)或中心静脉(V-V模式)，V-A-ECMO模式辅助作用更强，能同时辅助心肺功能，它对暴发性心肌炎的抢救作用已得到广泛认可与应用。研究表明，对于暴发性心肌炎病人在指证明确的情况下应尽早考虑ECMO治疗[2-3]。连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)是连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement treatment,CRRT)的重要治疗模式之一，它通过对流的原理清除病人体内的代谢产物和毒素，维持水电解质酸碱平衡，保持内环境稳定。高容量血液滤过(high volume hemofiltration,HVHF)是在CVVH的基础上演变而来[4]，与CVVH相比，它能更高效地清除炎症因子，同时具有维持促炎/抗炎介质平衡、重建免疫稳态等优势，已广泛应用于炎症因子风暴和脓毒症等危重症病人的救治[5]。本组7例病人均采取ECMO与HVHF二者联用的救治手段，取得良好的效果，现将治疗与护理方法总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2020年5月—2021年1月我院心内科重症监护室(CCU)共收治成人暴发性心肌炎病人16例，所有病例均符合《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》诊断标准[2]，其中7例病人因病情急剧恶化在第一时间给予了ECMO联合HVHF的生命支持治疗，男5例，女2例，年龄23～58岁。7例病人平素体健，6例无基础性疾病，1例58岁男性病人有高血压病史10余年。

1.2 治疗

1.2.1 基础治疗

1.2.1.1 一般对症及支持治疗 ①绝对卧床休息，避免情绪波动；②高热时进行物理降温，冰帽降温效果较好，同时能保护脑组织；③应用磷酸肌酸、辅酶Q等改善心肌能量代谢，同时补充水溶性和脂溶性维生素；④补液应匀速，避免快进快出，补液量应量出为入；⑤机械通气正压给氧，包括有创呼吸机和无创呼吸机。

1.2.1.2 抗病毒与免疫调节治疗 ①7例病人均考虑为病毒性暴发性心肌炎，病人均联合应用了两种抗病毒药物(奥司他韦和喷昔洛韦)，连续5 d；②对病人均应用了大剂量的免疫球蛋白和糖皮质激素，进行积极的免疫调节治疗。

1.2.2 ECMO及HVHF治疗

1.2.2.1 治疗设备 本组病例中ECMO治疗使用的设备为Medtronic Bio-Console 560离心泵、Maquet PLS膜肺、成人ECMO管道套包、动脉插管Edwards 16/18F、静脉插管Edwards 24F以及水箱、空氧混合调节器等辅助装置。HVHF治疗采用金宝公司Prisma-Flex床边血液净化仪和配套管路，并选择吸附功能较强的AN69膜材滤器套装，置换液采用青山利康成品置换液。

1.2.2.2 血管通路 ECMO通路的插管部位，5例病人在左侧股动脉和股静脉，2例在右侧股动脉和股静脉，以此建立体外循环。HVHF血管通路全部采用并联的方式接在ECMO体外循环的侧支上，连接上采取相对较为安全的方式[6]，引血端接在膜肺后，回血端接在膜肺前。

1.2.2.3 治疗方法 7例病人ECMO治疗均采用V-A模式，离心泵转速2 000～3 000 r/min，体外循环血流量1.96～3.26 L/min，连续支持治疗时间76～138 h。HVHF治疗均采用pre+post稀释模式，血流速度180～200 mL/min，置换液速度为前稀释2 L/h+后稀释2 L/h，共4 L/h，采取日间治疗模式，一次治疗时间12 h，间隔12 h后再次治疗，连续治疗3～5 d。病人均使用全身肝素抗凝，使活化凝血时间(ACT)维持在160～200 s，血液滤过治疗无须额外抗凝。

2 结果

7例病人使用ECMO联合HVHF辅助治疗后血流动力学明显好转，生命体征较前明显平稳，随着治疗的进展，实验室检查结果开始好转，心脏收缩功能逐渐恢复，最后成功脱机。5例病人完全康复，现阶段随访病情稳定，1例病人因肾功能无法恢复，转为慢性肾衰竭，目前行维持性透析，1例病人因心脏泵衰竭而死亡。

3 护理

3.1 一般护理

3.1.1 严密监护 立即启动24 h特护小组[7]，该小组成员由心内科资深医生、心内科专科护士、肾内科资深医生以及血液净化专科护士组成，小组成员各司其职，同时加强相互间的协作。心内科专科护士系统掌握病人病情，严密监测并记录病人的各项生命体征和检查检验结果，落实病人的各项治疗护理工作。血液净化专科护士负责治疗的正常运转，每30 min记录体外循环各项压力值与治疗参数。医生第一时间将医嘱下达给护士，护士发现问题及时与小组医生沟通，保持相互间的密切协作。

3.1.2 心理护理 暴发性心肌炎病人病情危重，病人及家属会产生强烈的恐惧、悲观失望情绪，加上ECMO联合HVHF的治疗方法比较复杂，为创伤性操作，血液需要体外循环，病人及家属对此缺乏认识，所以会非常担心治疗过程与结局。因此，治疗前必须耐心地做好解释说明工作。告知该治疗的目的、方法及安全性，让病人家属了解该病急性期病死率虽高，但经过积极的治疗，救治成功率高，长期预后良好[8]，鼓励其树立战胜疾病的信心[9]。同时，及时了解病人和家属的各项需要，以减轻其压力，缓解其不良情绪。

3.1.3 基础护理 将病人安置在气垫床上，保持床单元的整洁、平整、柔软，每天早、中、晚3次为病人擦洗，病人有出汗或大便时随时清洗，确保病人皮肤的清洁干燥。为预防压疮，每2 h对病人进行翻身，翻身过程中观察皮肤受压情况，在受压较重部位局部使用赛肤润按摩，放置软枕。

3.2 ECMO联合HVHF治疗的护理

3.2.1 管道护理 ECMO体外循环血流顺畅是保证治疗有效运转的基本前提，同时体外循环血流速度很快，ECMO管路离心泵前静脉引血端为负压，离心泵后动脉回血端为较大的正压，任何管道操作的失误都会导致体外循环面临很大的进气或漏血风险。在ECMO治疗过程中，HVHF治疗采取并联的方式接在ECMO管路的侧支上，在HVHF管路与ECMO管路上的侧支进行连接或断开的操作过程中，每个侧支使用两把ECMO专用止血钳夹闭，杜绝渗漏的发生。在ECMO与HVHF联合治疗过程中，所有管路均应固定妥当，每班检查管路有无受压、打折或扭曲等情况，检查管路各接头连接处有无松动，确保管路各个部位的夹子与保护帽都是双重保护状态，坚决避免渗血、漏血、进气等情况的发生。翻身时注意保护管路不受牵拉，减少不必要的体位变动，所有病人均给予不同程度的约束，对于烦躁病人给予适当镇静。为避免体外循环进气，本组治疗中HVHF与ECMO的连接均在离心泵后面，采取膜肺后引血，膜肺前回血的方式。值得指出的是，在本组病例中有1例病人在HVHF接入ECMO后出现CRRT机器静脉压过高报警，当时病人生命体征平稳，血流动力学稳定，血氧饱和度为100%，在与管床医生协商后将离心泵转速由3 000 r/min下调至2 500 r/min后报警解除，顺利完成血液净化治疗。

3.2.2 容量管理 在ECMO联合HVHF治疗过程中，病人依赖体外循环维持生命体征的平稳，与此同时，该体外循环支持系统又在一定程度上造成病人血容量的不稳定，病人的心功能又极差，对容量的波动耐受性差。因此，在治疗过程中采用三级水平的液体管理[10]，根据病人自身液体出入量，结合病人中心静脉压(CVP)、有创动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)等监测，调整每小时的补液速度和每小时超滤速度，达到24 h液体出入平衡，避免体液潴留和过度超滤。

3.2.3 用药管理 在进行CRRT时，伴随着各类溶质和毒素清除的同时，也可引起抗感染药物通过CRRT的滤器被清除[11]，药物的清除受多种因素影响[12]，HVHF因使用大剂量的置换液，可以增加炎性物质的清除，但是也会加快抗感染药物的清除[13]。针对这一特点，应尽量把抗生素和抗病毒药物的输注时间安排在HVHF结束后，或者治疗前1 h进行，避免在HVHF治疗过程中输注，从而保证抗感染药物的血药浓度，保障抗感染治疗效果。

3.2.4 血流动力学监测 24 h严密监测病人血压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度等的动态变化，每天在进行HVHF上机时引血速度要缓慢，在引血时适当加快补液速度，必要时给予胶体溶液预冲管路后再上机，使病人平稳地进入HVHF支持阶段。HVHF下机时采用阶梯式回血法[14]，即下机前半小时开始将血流量调整为150 mL/min，持续15 min，继续将血流量下调为100 mL/min，持续15 min，最后以50 mL/min的速度回血，可减小对病人心血管系统的影响。每天1次或2次进行床边心脏彩超检查，记录左心室射血分数、心室心房大小等参数以及心脏室壁运动状态，掌握心脏功能的动态变化。

3.2.5 实验室检查结果监测 关注病人每天的血常规、肝肾功能电解质、肌钙蛋白、脑钠肽(BNP)等检查结果，结合临床护理工作，可及时发现病人疾病的发展与转归，随时向医生反馈。ECMO运行过程中，每2～4 h监测ACT，使ACT维持在160～200 s。HVHF运行过程中，每2 h进行血气分析检测，监测病人血液pH值、氧分压、二氧化碳分压、电解质、血糖等指标，根据血气分析结果，在置换液中调整或补充相关成分，及时纠正电解质、酸碱平衡紊乱，维持病人内环境稳定。应特别关注病人血钾值，维持病人血钾在4.0～4.5 mmol/L，因心力衰竭病人的治疗和预后与血钾相关，高血钾或低血钾均对病人产生不利影响[15-16]。

3.2.6 并发症的观察与护理 在ECMO联合HVHF治疗的生命支持下，早期由于全身抗凝化，并发症以出血较为常见，应密切观察病人有无出血或出血征象，重点关注动静脉置管处有无渗血、皮肤黏膜有无出血点以及尿液和大便颜色等，操作时动作要轻柔，根据ACT值及时调整维持肝素剂量。本组病人中有2例发生置管处渗血，经局部压迫后止血。治疗中后期并发症以感染、凝血、末梢循环障碍、下肢静脉血栓形成等为主。操作过程中应严格执行无菌观念，每4 h用手电筒检查膜肺内有无凝血块，观察四肢末梢皮肤温度和颜色，定期给病人进行肢体按摩，预防深静脉血栓形成。本组病人中1例病人因体外循环膜肺凝血，治疗72 h后予以更换；1例病人发生末梢循环障碍，观察及时发现，给予保暖按摩后缓解。

4 小结

对于成人暴发性心肌炎病人，ECMO联合HVHF治疗可以有效提供生命支持，为全身血液循环提供动力，改善全身各组织氧气供应，为心脏提供宝贵的休息时间，促进心功能恢复，防止其他脏器进一步受损。而HVHF可以更好地清除病人体内的炎症介质，降低炎症反应，调节电解质和酸碱平衡，维持内环境稳定。本组报告中将二者联合应用于病人的救治，总结护理方法：在护理过程中成立专业的特护小组，给予积极的心理支持，落实基础护理，同时精细的管道和容量管理、完善的抗感染药物输液安排、严密的血流动力学与实验室检查结果监测以及各类并发症的观察与护理是病人成功救护的重要环节。