脊柱后路术中深静脉血栓形成的危险因素及物理预防的研究进展

田 苗，李秀婷，周 琪，田云旭，张可欣

静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺栓塞(PE)和深静脉血栓(DVT)形成，是一种易复发且临床负担重的并发症，常发生于骨科手术病人，高达50%的病人在接受骨科大手术后可并发DVT[1-3]。DVT病人在确诊后1个月内的死亡率为6%，而PE病人的死亡率则高达12%[4]。脊柱手术是骨科常见的大手术，据国内外文献报道，脊柱术后病人发生DVT的风险从0.3%至31.0%不等，可能与纳入研究对象和监测方法不同有关[5]。其中有33.3%～75.0%的DVT发生在脊柱手术病人术后1周内，而45.3%的病人会在手术当天出现VTE，术中是DVT形成的高危时间段[6-7]。对有发生VTE风险的病人实施适当的血栓预防措施，可以有效减少VTE事件的发生[8]。目前，预防下肢DVT形成的手段包括药物预防、基本预防和物理预防[9]。与其他预防手段相比，物理预防方法相对安全，出血风险小且预防效果好[10-11]。但在临床工作中，物理预防工作大多在手术前及手术后进行，对于术中血栓的物理预防重视度不够。本研究主要探讨脊柱手术中DVT形成的相关因素以及术中物理预防的最新进展，以期为临床实践提供参考依据。

1 DVT形成的机制及流行

DVT形成是由于血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。下肢DVT形成常导致PE和血栓后综合征，一旦血栓从血管壁脱落，可随着血流移动到肺部，导致致命的PE。下腔静脉正常回流需满足以下几个条件：心脏舒张和呼吸时胸腔产生的负压吸引、肌肉收缩和舒张的交替性活动、静脉瓣膜的单向开放[12]。德国病理生物学家Virchow于1856年提出的血流滞缓、血液高凝和静脉壁损伤是公认的DVT形成的三大要素，满足任何一个条件均可能导致DVT形成。DVT和PE是造成全球残疾和死亡的主要原因之一，根据流行病学模型估计，欧盟六国每年约有465 715人发生DVT，约有295 982人发生PE，与VTE相关的死亡人数有370 012人[13]。近年来，我国DVT的总体发生率呈上升趋势，VTE的发生率增加了1.71倍，而骨科手术病人是发生VTE的高危人群[14-15]。

2 脊柱后路术中形成DVT的危险因素

王丽倩等[16]发现脊柱手术病人容易在术后1周发生DVT，也有学者发现术中是DVT形成的高危时间段[7]。大多数病人起病隐匿，很难及时识别和去除DVT的致病因素，而术后DVT的发生往往会造成不良临床结局，因此及时识别并采取积极的预防措施极为重要。高龄、脊髓损伤、合并内科基础疾病、术后卧床时间大于4 d和肢体无主被动锻炼是公认的引起DVT的高危因素[17-20]。目前，越来越多的学者开始关注脊柱后路术中病人形成DVT的危险因素，现将最新研究进展综述如下。

2.1 全身麻醉 现阶段的脊柱外科手术大多选择全身麻醉方式，但较其他麻醉方式的病人相比，全身麻醉病人更易发生DVT。可能与全身麻醉抑制中枢神经系统和心肺功能，使血流速度明显减缓和下肢血流量明显降低，增加下肢DVT形成风险有关。何仲贤等[21]发现与全身麻醉相比，硬膜外麻醉用于骨科围术期，可起到更好的血液保护作用，改善凝血功能，减少术后DVT的发生。但也有文献表明，硬膜外麻醉穿刺可能会导致穿刺后头痛、脑脊液漏和硬膜下血肿等并发症。而硬膜下血肿如果治疗不及时，可能会导致丧命[22]。但Vural等[23]发现只要病人符合要求，腰椎麻醉是一种安全、舒适且经济的替代方案。因此，主治医生和麻醉师应该综合考虑多种因素，权衡利弊，选出最佳的麻醉策略。

2.2 体位 脊柱后路手术需要病人采取特殊体位，多为俯卧位，为术者提供了良好的手术视野。但俯卧位也容易压迫到腹腔、髂骨表面血管及盆腔静脉下肢血管，导致血管壁损伤和血流缓慢。王曾妍等[24]发现术中长时间处于被动体位，容易造成下肢血流动力学的改变，增加DVT形成风险。Nicol等[25]发现通过倾斜操作台30°和屈曲膝髋关节110°，可降低DVT和PE的发生率，这可能得益于适当分配重力和避免急性关节屈曲。因此，在临床工作中医务人员应该针对手术体位制订不同的物理干预方案，在手术过程中进行体位管理，可有效改善病人下肢静脉血流速度，减少下肢DVT形成风险。

2.3 手术时间过长 手术本身也是一种创伤，会造成病人血管受压、牵拉、损伤，造成某些促凝物质释放入血液，导致血液中D-二聚体水平升高，使病人血液处于高凝状态。随着手术时间的延长，病人发生DVT的风险也随之升高[26]。闫鹏等[27]发现手术时间≥2 h的病人发生DVT的风险更高，这可能与手术时间过长会引起创面暴露于外界空气的时间延长，导致机体产生、释放过量炎性因子有关。因此，外科医生应提高手术技能，合理控制手术操作时间。护理人员的职责有协助和督促病人做好术前准备，配合医生处理术中意外事件等。

2.4 术中失血量过多 病人术中大量失血会使血液浓缩，导致血液呈高凝状态，从而使下肢DVT发生风险升高，这与宋春利[20]的研究结论一致。另一方面，术中大量出血也会影响病人的凝血功能。有学者发现围术期静脉应用氨甲环酸，可以减少脊柱骨折病人围术期出血量，同时也不会增加病人发生血栓的风险[28-29]。临床医生应根据病人的具体情况，在综合考虑风险和收效的前提下，选择合适的止血药物。

2.5 术中输血 术中大量输血也会增加下肢DVT形成的风险，因为输注的红细胞可能存在生化和代谢等方面的破坏，会导致促凝物质的释放和炎症反应，引起血液高凝。有研究发现，术中输血与术后30 d内VTE的发生之间有密切关联，这可能与输注红细胞增加了血小板的反应性有关[30]。在临床工作中应实施严格的围术期血液管理实践，合理输注红细胞等血液制品。

2.6 术中低体温 术中低体温在接受脊柱后路手术的病人中很常见，病人常会由于失血、手术室环境温度低、暴露体表皮肤和麻醉等原因出现术中低体温的情况，而体温过低会引起病人血管收缩，从而进一步减慢静脉的血流速度，促使DVT的发生[31-32]。临床工作中常采用提高手术室温度、预热血液制品和静脉输注液体等方法预防病人术中低体温的发生。Buraimoh等[33]发现将强制空气加温毯放在病人下半身进行主动加温，不仅可以有效预防病人术中低体温的发生，也可避免手术伤口的感染。护理人员在手术过程中应配合医生做好病人的保暖工作。

3 脊柱后路术中物理预防措施

下肢DVT形成的物理预防措施包括术中为病人应用间歇充气压力泵(IPC)、足底静脉泵和梯度压力袜(GCS)，其可模拟腿部或足底肌肉收缩对下肢静脉的压迫作用，促进下肢静脉血液回流，通过减轻血液滞留降低术后下肢DVT的发生率。最新证据推荐骨科病人在入院24 h内病情变化时、手术前、手术后和出院时均应使用Caprini评估表识别病人发生DVT的危险程度[34]。相关指南推荐VTE中低度风险和有高危出血风险的骨科大手术病人应单独使用物理措施预防血栓，当病人出血风险降低后，可以与药物预防联合[35]。在采用物理预防措施前，首先应排除有禁忌证的病人，对于患侧肢体无法或不适合采用物理预防措施的病人，可在其健侧肢体采取预防措施。应根据病人的具体情况、下肢彩色多普勒超声结果和Caprini评分选择合适的物理干预措施。目前的研究重点大多放在术后的血栓预防，对于术中物理预防的报道较少。目前在术中常用的物理预防措施有IPC和GCS的应用。足底静脉泵的作用原理与IPC类似，但IPC的应用效果更佳。足底静脉泵适用于双腿有损伤的骨科病人，且多与GCS联用，故以下内容主要阐述IPC和GCS在术中的应用进展。

3.1 术中使用IPC对术后静脉血栓的影响 在临床工作中，IPC多被用于术前及术后DVT的预防，使用方案为每天2次，每次30 min。对于术中使用IPC预防血栓的报道较少，且缺乏统一的使用时间及压力值设置。夏宁宁等[36]研究发现与脊柱后路术中使用弹力袜相比，术中使用IPC预防下肢DVT的效果更好，具体使用方案为每使用30 min，间隔1 h，但其研究没有详细说明设定的压力值及选择依据。温俭等[37]的研究结果却显示腰椎后路术中使用IPC和不使用IPC的病人DVT发生率比较差异无统计学意义，可能与研究纳入样本量过少有关，其研究将IPC的压力控制在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，但没有详细说明参考依据。目前研究术中IPC预防效果的文献数量较少，大部分研究者选择关节置换病人、颅脑手术病人、肺癌切除病人作为术中IPC的干预对象。Wang等[38]发现接受肺叶切除术的肺癌病人术中使用IPC，可明显降低DVT的发生风险。其将气动压缩周期设置为每分钟施加20次，持续1 s的130 mmHg压力。术中使用IPC有很好的安全性和有效性这一观点，已被大众认可。与药物抗凝相比，术中使用IPC不会增加病人术中出血量和延迟手术时间，这是物理预防的明显优势[39]。对于脊柱后路术中病人使用抗凝药物会有出血压迫神经的风险，而应用IPC可有效避免出血风险[40]。与此同时，术中使用IPC还可降低病人血小板和D-二聚体等实验室指标，明显改善病人术后血液高凝状态。崔露萍等[41]通过整合现有证据，证明了术中使用IPC对手术病人静脉血栓的预防效果。同时，也指出了现有研究的不足，干预措施和结局指标等方面存在一定的临床异质性，缺少对PE和死亡率预防效果的对比。不同的IPC模式，改善周围肢体肌肉组织氧合的程度不同[42]。术中IPC的使用时间及压力值设置有待规范化和标准化。

3.2 术中使用GCS对术后静脉血栓的影响 GCS是通过压力递减的原理促进静脉血液自下向上流至心脏，其在脚踝处施加最高支撑压力，压力顺着腿部向上逐渐递减，促进了血液流速，有效预防血栓的形成[43]。有文献指出，GCS降低了白细胞介素-6和白细胞介素-10等与炎症、氧化应激反应相关的生物标志物水平，改善了内皮细胞的功能[44]。作为一种无创的血栓预防工具，GCS预防下肢DVT的作用已被大众广泛承认。近年来，有不少研究探讨术中使用GCS对于预防下肢DVT的效果。高祥振[45]发现术中使用弹力袜能够有效预防DVT的发生,降低病人的血液黏度,提高血流速度。另一方面，有研究者发现穿戴加温弹力袜的效果比普通弹力袜的效果更好，不仅可以降低腰椎后路手术病人术中发生DVT的风险，也减少了病人术中低体温的发生，且更适用于手术时间>2 h的手术病人[46]。但GCS在临床推广应用中存在不少阻碍，一项定性研究结果显示缺乏对GCS治疗的认识、缺乏医疗保健专业人员提供健康教育、佩戴难度大、担心GCS的弊端、价格昂贵是导致病人依从性差的原因[47]。一项横断面调查显示5 070名中国医疗保健专业人员中，仅有32.5%的人对GCS有很好的了解[48]，这很好地说明了现存的障碍。希望护理管理者加强对使用GCS的培训，培训内容应该包括GCS的作用机制、适应证、禁忌证、尺寸、压力水平、长度、使用时间、佩戴方法、维护说明、洗涤方法和使用寿命等内容。马龙等[49]发现病人更容易接受膝下低压弹力袜，可能与其舒适度较高有关。医务人员可以通过为病人选择长度、管径合适的GCS以及加强关于DVT和弹力袜的知识宣教，来促进病人依从性的提高。

4 小结

本研究介绍了脊柱后路术中DVT形成的相关因素以及术中物理干预的最新进展。与药物预防方法相比，物理预防方法不易引起出血等不良事件的发生[10-11]。常用的物理预防措施包括IPC、足底静脉泵和GCS的应用，有学者发现术中单独应用IPC比术中联合使用IPC和GCS的效果更佳[50]，术中将足底静脉泵与弹力袜合用预防效果更好[51]。目前，研究者大多关注病人的术后血栓预防，对于术中预防血栓的重视度不够。希望未来的研究人员能够进行大样本、多中心的随机对照试验，找出适合不同类型骨科手术病人的术中DVT物理预防策略。与此同时，临床医务人员也应该加强对病人DVT相关知识的健康宣教，以此提高使用GCS和IPC的依从性。