《伤寒论》下法综合治疗急性胰腺炎的中医证治思路探析

刘 琳 徐健众 田锋亮

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.重庆市中医院，重庆 400021

急性胰腺炎是各种病因诱发胰酶激活，以胰腺局部炎症反应为主要特征,严重者可发生全身炎症反应综合征的疾病,具有发病急、进展快、病死率高的特点[1]。西医多采用禁食和胃肠减压、抑制胰腺分泌、预防和治疗感染、营养支持等治疗。研究[2]发现联合中医药治疗较单独西医治疗具有独特的治疗优势。中医学最早在《灵枢·厥病》篇记载“胀痛满，心尤痛甚，胃心痛也……痛如心椎针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”，急性胰腺炎按照临床症状多属于“胰瘅”“脾心痛”“腹痛”等范畴，其病机多因有形之邪蕴结于中焦,如湿、热、瘀、毒之邪，导致腑气不通等[3]。张喜平等医者[4]认为其病因病机可总结为:郁、结、热、毒、厥和虚六个方面，多为实证或虚实夹杂之证。治疗上，总纲多以“通”为用,其病机为实证时，结合其发病急、病情重、有形之邪阻滞,则多从腑治，将有形之邪下于体外。病机夹杂虚证时亦有田锋亮等医者[5]予以健脾通腑等序贯治疗。

“下法”源于《医学心悟》八法，本意为通过荡涤肠胃，泻出肠中积滞以祛邪除病的一种治疗方法[6]。在《内经》中如“其下者,引而竭之”“中满者,泻之于内”“其实者，散而泻之”。但“一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉”，法不单一,“下法”也可以“清”“消”等法为用[7]。“下法”在仲景《伤寒论》被赋予更多意义[8]，其下之邪可为宿食、燥屎、瘀血、积水、冷积等，可用以大承气汤、桃核承气汤、抵当汤、大陷胸汤、十枣汤等[5-7]。下法可通腑排出患者体内废物，将积聚有形之邪泻除，以达到邪去正安的目的。在《伤寒论》亦有下法以治疗急性胰腺炎的经典运用，以泻阳明腑实、清肝胆湿热、散水热互结、通气血瘀滞等原则进行治疗。

1 泻阳明腑实

《伤寒论》中共有16条原文记载大承气汤的条文，其中以第254条：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”及第255条：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤”最为符合急性胰腺炎症状。其药理作用可加强胃肠道蠕动，能有效防治肠道菌群的产生，减少炎症因子的释放[9]。网络药理学分析大承气汤[10-11]抑制胰酶的生成和炎症介质的释放，可通过抗炎、抗氧化活性、反向调节细胞凋亡以及调节胰腺分泌、微循环等方式来恢复其肠功能。大承气汤或其加减进行大鼠实验[12-13]中得出最佳配伍为大黄与厚朴，灌胃后可减轻大鼠胰腺组织损伤,保护肠道屏障功能，减少血清炎症因子，促进胰腺腺泡细胞凋亡,其作用机制[14]则可能是通过减少5-HT7R的表达来促进肠功能恢复。黄野等学者[15]通过多中心临床观察，在西医治疗基础上，分别于发病72 h内或72 h后持续7 d胃管内注入大承气汤，可加速症状缓解。易志忠等医生[16-17]通过文献分析认为大承气汤能够显著改善重症急性胰腺炎患者腹痛的症状，加快排气恢复，缩短腹痛时间及血淀粉酶恢复时间。学者[18]用以大承气汤为底方加减自拟清胰承气汤治疗38例重症急性胰腺炎，使脏腑气机得以疏通，实热之邪得以排泄，有利于腹膜炎的控制及减轻全身中毒症状。大承气汤的应用并非灌胃一类用法，可通过灌肠改善肠道粘膜状态。临床观察[19]发现加味大承气汤保留灌肠联合西医常规治疗腑实热结证SAP并发ARDS患者，不仅能促进肠功能的恢复，也可提高氧合能力，减轻ARDS所致的呼吸衰竭。柴芍承气汤[20]则可有效清除血清炎性反应递质，有效降低腹腔内压力，改善心功能，纠正酸中毒及血气状态。大承气汤组方中大黄可单用以治疗急性胰腺炎。实验研究[21]发现大黄有降低急性胰腺炎的血淀粉酶，减轻胰腺病变程度的作用。同时口服大黄煎剂[22]可加速体内毒素等炎性反应递质的排泄和吸收[23]，促进患者肠功能恢复，保护肠黏膜屏障，减少肠源性感染发生，减轻胰腺出血与坏死的程度。

2 清肝胆湿热

经调查发现[24]急性胰腺炎患者常有胆结石或胆道感染等并发症，中医治疗则以清肝胆湿热为主。《伤寒论》中第103条、第136条、第165条提到大柴胡汤，其中“为未解也” “热结在里”“心中痞硬”等内结于里，结合伴随症状，用以大柴胡汤主之。在实验[25-26]中发现加味大柴胡汤或与生长抑素联合运用可改善大鼠的胰腺组织炎性改变，抑制炎症因子生长。与奥曲肽联合用药[27]可在保护大鼠肝功能的基础上抑制胰腺组织细胞凋亡。急性胰腺炎病位在中焦脾胃，但常波及肝胆，研究发现急性胰腺炎常伴有肝损伤，可见中西医亦有相通之处,大柴胡汤[28]亦可干预治疗急性胰腺炎。雷磊等[29-31]通过临床研究发现大柴胡汤能够显著降低急性胰腺炎患者炎症因子，促进患者排便、排气，有效减轻患者腹痛、腹胀症状。孙凯滨等[32]对大柴胡汤进行网络药理学分析后发现，大柴胡汤中山柰酚等83个有效活性成分通过作用于18个疏肝理气靶点而起到治疗胰腺炎的作用。医者杨国红等[33]临床治疗肝胆湿热证急性胰腺炎采用大柴胡汤加减辅以中药灌肠外敷等治疗，可明显减轻患者腹痛、腹胀，减少肠鸣音。大柴胡汤保留灌肠联合常规治疗亦可明显缓解患者的腹痛、恶心呕吐等症状，调节菌群，缓解急性胰腺炎进行性加重[34]。

3 散水热互结

《伤寒论》第134至137条均提到大陷胸汤，如135条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，多针对于水热结胸证。热邪及水饮搏结于胸膈，或见心下硬满、腑气不通、大便秘结，津液上乘失调，可见口舌干燥，方中大黄先煮，较大承气汤缓。在大陷胸汤相关临床研究中，大陷胸汤加减联合西医常规治疗相较于单纯西医常规治疗急性胰腺炎临床疗效有明显的优势[35]。而超声检查明确体现大陷胸汤保留灌肠治疗急性胰腺炎的临床效果显著[36]，能够有效增加抑炎因子的水平同时对促炎因子产生抑制作用[36-37]。

4 通气血瘀滞

《伤寒论》第106条提到：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”下腹部急迫痉挛,出现急性疼痛。或因瘀热结于下焦,气血凝滞不通所致,可用桃核承气汤治疗。在大鼠实验[38]中，桃核承气汤能明显减少炎性因子的释放，并对胰腺及机体起到保护作用。临床治疗观察中蒋益泽等[39-40]以桃仁承气汤配合西药常规治疗急性胰腺炎，证实患者的腹痛缓解时间、腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间及住院时间均较对照组缩短，能够改善患者血清及临床指标,减少相关并发症。且在急性胰腺炎并发腹腔高压的疾病治疗中，症状改善的同时，腹内压亦明显降低[41]。

下法力猛，不可滥用，用之需慎。《伤寒论》中亦提到了下法用法之禁忌[42]：①表邪未解不可下。如伤寒论中208条所述：“若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。”②病在少阳不可下。第264条提到：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”③中焦虚寒不可下。第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”④少阴病阴虚不可下。第286条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也，阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”

5 总结讨论

下法在治疗急性胰腺炎中具有举足轻重的作用。可祛除体内湿热瘀毒等阻碍气机调畅的邪物，以通为用促进病理产物的排出，促进胃肠道功能及时恢复。

通过总结，《伤寒论》中主要以大承气汤加减泻阳明腑实，以大柴胡汤清肝胆湿热，以大陷胸汤散水热互结，以桃核承气汤通气血瘀滞；均以下法消导有形之邪，达到治疗的目的。但下法用以峻烈之药，力猛速快，仍需注意患者体质及相关病情，遵循其禁忌用法。相比较而言，急性胰腺炎中西医结合治疗比单纯西医治疗具有更明显的优势，可有效缓解患者临床症状，但中医辨证论治，仍不可拘泥于一法，除下法之外亦有补虚健脾运化的治疗方法对急性胰腺炎进行治疗,需结合患者病情调整治疗方法。