帕金森病患者面部表情减退研究进展

黄根，曹惠敏，余刚

帕金森病（parkinson disease，PD）是一种常见的神经系统退行性疾病[1]。PD的临床表现包括运动迟缓、肌强直及震颤等运动症状，以及嗅觉减退、焦虑抑郁、便秘等感觉、情绪、认知和自主神经功能障碍的非运动症状[2]。PD与黑质致密部的神经元损伤和丢失引起的多巴胺缺乏有关[3]。运动迟缓是其核心特征，其经常与“运动减退”和“运动不能”互换使用[4]。患者身体各部位以及患者之间的运动迟缓特征可能有很大不同，其与疾病亚型、疾病进展、多巴胺能药物治疗效果以及其他干预措施等有关[5]。在面部水平，PD患者面部运动迟缓可能导致自主性、情绪性等面部运动异常，表现为表情减退，是PD的重要临床症状，通常被用来评估运动障碍的严重程度。本文通过对PD患者面部表情减退的临床表现、发病机制、诊疗进展等方面进行阐述，为今后进一步完善针对患者面部表情减退的评估方案，以及通过合理用药改善表情减退对PD患者生活质量带来的负面影响提供依据。

1 临床表现

PD患者自主性和姿势性的面部表情通常均会受到损害，所以其显著的临床特征之一是表情减退[6]。具体来讲，上面部运动障碍主要表现在自主眨眼期间眼睑在关闭和开放之间的停顿时间延长、自发眨眼频率降低[7]；而在下面部的表情运动中，主要表现为姿势性微笑和自主性微笑时，唇角运动的峰值速度和幅度较正常人下降，并且微笑的运动学变量与肢体运动迟缓严重程度具有相关性[8]。与姿势性微笑相同，其余姿势性表情的运动强度与质量也受到了影响，并且患者很难故意做出与实际情感体验不协调的表情[9]。

此外，不同于PD一般运动症状的不对称性，表情减退通常是双侧对称的[6]。但有个案报道提到了偏侧表情减退（hemi-hypomimia）现象[10-12]。既往有研究提出，情绪加工的大脑半球优势可以导致面部情绪表达的不对称。但是大多数学者认为这与运动障碍的普遍不对称相关，而非与情绪相关[13]。

面部表情减退作为PD患者一种常见的临床表现，轻者可表现为表情略呆板，严重者甚至可完全丧失面部表情，这对于患者的情感表达与交流造成了严重影响。因此，对于其发生机制以及诊疗方案的探索具有重要意义。

2 发生机制

2.1 面部运动控制的生理学基础 面部运动系统主要由面肌、面神经以及相应的中枢神经组成，具有一些不同于四肢运动系统的特征。面神经支配上面部的神经元受双侧皮质脑干束支配，支配下面部的神经元受对侧皮质脑干束控制。每条面神经的神经支配区域局限于面部的同半侧。与四肢相比，面部运动系统缺乏通常意义上的本体感受器以及运动轨迹的视觉反馈[14]。此外，面部的运动表现出较四肢更小的惯性[7]。最后，面部运动不仅是自主的，而且可以是自发的和情绪化的[6]。

不同的面部运动类型可能存在不同的控制路径。对情绪性面瘫的研究发现，在脑干水平上，情绪和自主的面部运动之间是分离的[15]，表明这两个系统的传导通路直到面神经核均是完全独立的。生理行为上的对应发现是自主运动系统无法获得真正的情绪性运动模式。同时，这两个系统会受到相互的、非特定于某种运动的影响。有研究显示，一些单侧面瘫患者存在患侧的下象限情绪运动增强的情况，这与运动系统的其他部分一样，锥体系统对不自主运动施加紧张性抑制，这在锥体损伤后的释放现象中变得明显[14]。最后，根据临床观察以及神经影像学和神经生理学研究，皮质和皮质下区域分别参与了自发的、情绪化的和自主的面部运动，但皮质和皮质下所介导的神经传导通路也存在部分重叠[6，16]。

2.2 面部表情减退的机制

2.2.1 基底核区功能障碍 基底神经节与大脑皮质之间的神经回路中，从新纹状体到苍白球内侧部的投射存在直接通路与间接通路，其分别易化和抑制大脑皮质发动运动。新纹状体还存在与黑质的联系，即黑质-纹状体投射系统。PD导致黑质病变，多巴胺能神经元受到损害，可引起直接通路活动减弱、间接通路活动增强，抑制了皮质对运动的发动，而出现运动迟缓[17]。例如PD患者的自发性眨眼减少似乎与中枢多巴胺缺乏有关，并在多巴胺能替代治疗后得到改善[7]。RICCIARDI等[18]也在研究中提到，在多巴胺能治疗后，表情减退得到改善，这与PD中轴症状的改善有关。但是，也有研究表明，多巴胺能药物没有改善姿势性微笑的效果[8]。此外，一部分临床研究显示，多巴胺能药物对自主性眨眼运动异常和下面部运动迟缓疗效不佳，这与多巴胺能替代治疗可以减少上肢运动迟缓形成鲜明对比[19]。因此，面部运动迟缓可能还存在多巴胺缺乏以外的原因。

随着研究的进展，发现其他与基底核区相互关联的结构（如初级运动皮质和小脑）也起着相应的作用[20-23]。此外，基底核水平的可塑性异常以及感觉皮质区域水平的变化也与运动迟缓有关[24-25]。因此，运动迟缓可以理解为以上神经网络通路受损所致的运动障碍[5]。

2.2.2 面部情绪识别功能受损 除了运动症状外，PD患者还经常出现非运动症状，包括情绪处理障碍，导致难以从面部识别情绪。面部情绪识别是情绪功能的基本方面之一，也是社会行为中关键的组成部分。研究显示，PD患者对6种基本面部情绪的识别能力受损，但负面情绪（厌恶、恐惧、悲伤）的缺陷似乎更大[26-27]。许多区域的神经改变和中脑边缘系统通路中多巴胺传递受损可以解释PD的面部情绪识别缺陷。在早期PD中，壳核、眶额叶和杏仁核的突触前多巴胺能功能也发生了改变。此外，面部情绪识别任务期间的大脑反应记录显示，纹状体、杏仁核和眶额叶活动减少，皮质中与面部识别相关的区域（颞上沟和梭状回）的激活程度降低[28]。由于杏仁核回路涉及多种行为功能，包括情绪唤醒和情绪显著性评估，而在PD早期就观察到杏仁核受损，并随着疾病的进展而恶化，因此这经常被用来解释PD的情绪缺陷[29]。此外，以基底核为基础的环路功能障碍也会影响人的情绪识别功能[30]。最后，有研究表明，PD患者的情绪处理障碍（情绪识别和复杂情绪语境的情感解释等功能）与其认知下降有关[31-32]，但也有研究显示表情识别缺陷独立于认知功能障碍而存在[33]。

RICCIARDI等[34]研究显示，面部情绪表达的执行和识别之间存在密切关系，并且PD患者在这两项任务中总体表现较差。PD患者的静态和动态面部表现力普遍降低，同时姿势性的面部表情和面部情绪识别均受到了损害，整体表情能力受损与情绪识别障碍呈正相关[35]。对镜像神经元的研究表明，对相同动作的执行和观察涉及相同的运动神经回路，情绪的表达与识别两种机制可能共享一个系统。有研究提到，“阻断”参与模仿的面部肌肉会选择性地损害对同一肌肉参与的情绪识别[35]。因此，可以推测PD患者面部情绪识别障碍可能与参与表达相同情绪的面部肌肉的激活能力降低有关，这也更加支持了表情减退与情绪识别障碍之间存在相关性的观点。

2.2.3 认知功能障碍 面部表情的感知和产生是认知过程。表情减退的神经病理机制尚不清楚，但杏仁核的神经元丢失以及路易小体沉积已被认为是促成因素。此外，大量证据将杏仁核与面部情绪识别联系起来，并且杏仁核的这些变化也出现在帕金森病痴呆中，因此认知障碍和表情减退可能有共同的病理基础[36]。虽然既往有研究表明，伴有表情减退的PD患者与不伴有表情减退的PD患者在神经心理及认知功能测试中表现相似，从而推断出面部表情的损害与认知功能的损害无关[18]，但目前研究进展显示，PD患者的表情减退与运动症状（特别是中轴症状）以及认知状况具有相关性[31]。因此，认知功能障碍可能是PD患者出现表情减退的原因之一。

2.2.4 情感淡漠和抑郁 情感淡漠是PD非运动症状的一种，即动机降低的状态，表现为目标导向行为的减少，以及兴趣或情绪的减少，且不能归因于意识水平的降低、认知障碍或情绪困扰[37]。既往研究显示，伴有表情减退的PD患者较没有表情减退的患者有更严重的情感淡漠[18]。情感淡漠与纹状体多巴胺转运体水平降低有关，与运动障碍和抑郁无关。在PD患者中发现的表情减退和情感淡漠之间的关系可能暗示了这两种异常状态的共同的病理生理背景，可能是由于基底核、前额叶皮质和边缘系统之间相互作用的改变。抑郁也是PD的一种非运动症状，其对于情绪具有负面的影响[38]，可能导致情绪表现力降低。但是，目前的研究尚未发现抑郁和面部表情减退之间具有明确的相关性。

2.2.5 肌强直 作为PD的主要运动症状之一，肌强直与疾病严重程度相关，其具体表现在不同患者之间以及同一患者不同部位之间存在显著差异[39]。多巴胺能将信号从大脑传递到肌肉以产生运动，当多巴胺能神经元受损时，神经对肌肉的控制能力受损而产生肌强直。之前曾有学者提出，肌强直和震颤对PD患者的脸部几乎没有影响[5]。但在对PD患者口面部运动研究中发现，下面部运动迟缓明显，在重复音节产生过程中，唇部运动速度减慢、幅度减小，音调增加。唇部的强直与嘴唇活动范围减小以及口轮匝肌、颏肌肌电信号的下降相关，提示肌强直与PD患者下面部的运动障碍可能有一定的关系[6]，由于面部肌肉的肌张力增高，导致面部情绪表达能力减弱、表情减少。总体来讲，肌强直可能直接或间接地参与了表情减退的发生，并在症状的发展过程中起着推动作用。

2.2.6 其他相关因素 RICCIARDI等[35]研究发现，表情表达能力的强弱与述情障碍的严重程度之间存在相关性，具体表现为患者内省能力越差，其在表达厌恶情绪方面就越困难。此外，有报道称表情减退患者的运动症状更重，中轴症状评分更高，这表明表情减退与其他中轴症状（如步态冻结）之间可能存在联系[31]。最后，尽管PD患者摆出情绪化表情和模仿非情绪化的面部动作较困难，但是患者的情感总体表现力水平仍然与情感体验和社会背景有关[9]。具体来说，PD患者的表情和对情感的感知之间存在联系，并且似乎某些人或某些环境能够使PD患者产生更高水平的表现力。综上所述，虽然面部表情减退通常被理解为面部运动障碍的一种表现，但是包括情感障碍等因素可能共同参与了表情减退的形成。因此，运动症状以及非运动症状的产生机制与表情减退的形成可能存在一定的关联。

3 诊疗进展及意义

表情减退作为PD的一种临床表现，尚无统一的判断标准。计算机科学的发展为面部表情的测量提供了帮助。浙江大学附属第二医院的研究团队近期提出了一种表情减退自动检测系统（DSPH-FE）[40]。ALI等[41]提出了通过网络在线收集患者面部运动视频，并通过OpenFace这一软件进行表情分析，进而判断患者是否存在表情减退；AVNER等[42]的研究团队也提出可以通过神经网络模型以及计算机视觉技术来检测患者面部表情及其变化情况。此外，ELENA等[43]提出了“面部活动指数”（face mobility index，FMI）这一概念，该团队的研究成果提示通过人脸跟踪方法，FMI可以量化PD患者面部表情的受损程度。

表情减退的治疗主要包括药物治疗、改变社会背景以及康复训练等疗法，其他一些包括丘脑底核的深部脑刺激（STN-DBS）在内的治疗仍然存在争议[44-45]。药物治疗方面，既往文献主要围绕多巴胺能药物的有效性展开研究。AGOSTINO等[7]的研究显示，PD患者自发性眨眼减少、自主眨眼眼睑关闭和打开之间停顿时间延长症状在多巴胺替代治疗后得到改善。还有其他研究证明了左旋多巴对于表情减退治疗有效，并且用药改善的程度主要与中轴症状的减轻有关[18]。但也有研究表示，多巴胺替代疗法在面部自主运动中的作用还不够明确，特别是对于下面部运动障碍缺乏疗效[46]。由于表情减退是PD的临床表现之一，在临床实践中更倾向于使用多巴胺能药物去改善这一症状[19]。当然，临床也需要更高级别的证据去支持多巴胺能治疗的有效性。除此之外，结合SIMONS等[9]关于PD患者表现力与情感体验以及社会背景相关性的研究，让照顾者学会识别激发患者表现力的情景、提高患者对自己缺乏面部表现力的认识从而学会使用替代的交流方式，以及提高照顾者自身的表现力，可能会改善疾病对于患者生活的影响。此外，也有报道称某些康复训练，如面部肌肉训练、本体感觉刺激、情绪唤起体验等方式可能改善PD患者面部表情减退的症状[47]，有研究发现接受励-协夫曼言语治疗（lee silverman voice treatment，LSVT）的PD患者的面部表情表达能力有所提高[48]，但仍需要大样本的临床研究进一步验证这一方案的有效性。总体来讲，针对PD患者表情减退目前尚无国际公认的治疗方法，但随着人们对于其发生机制的深入研究，越来越多的方案将会用于临床实践，以改善患者的症状并提高其生活质量。

4 结语

PD患者表情减退主要表现为自主性、情绪性等表情障碍，其产生机制与基底核区功能障碍、面部情绪识别功能受损等因素相关，目前治疗主要是多巴胺能药物的替代疗法。PD患者某些特定的面部表情可能与疾病进程密切相关，提示临床可将面部表情的变化作为判断PD疾病严重程度的观察指标。下一步研究希望能够完善对于面部表情减退的定性定量的临床评估，并纳入常用的量表中，以评估运动障碍的严重程度。同时，对于伴有表情减退的PD患者，如何尽早干预，并合理用药是临床需要解决的问题，这对于改善患者的预后以及生活质量、社会功能具有重要意义。

作者贡献：黄根提出研究思路及主要观点，进行文献检索及整理，撰写论文初稿；曹惠敏对文章的构思进行指导，负责文章修订；余刚对文章的构思和设计予以总体指导，并负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。

本文文献检索策略：

计算机检索PubMed、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台的相关文献，检索时间设定为2011年1月至2021年12月，中文检索词包括帕金森病、运动迟缓、面具脸、表情减退、情绪识别，英文检索词包 括 Parkinson Disease、bradykinesia、hypomimia、facial expressions、Hemi-hypomimia、facial emotion recognition。文献纳入标准：涉及帕金森病患者表情减退的临床表现、发生机制、诊断及治疗的临床研究、综述、Meta分析、个案报道，对与本文主题密切相关的经典文献，在文献发表时间方面，适当予以放宽。排除标准:与研究问题无关、数据信息少、重复发表或无法获得全文的文献，质量差的文献。