社会疏离相关量表在慢性病人群中的应用研究进展

张 露，胡可芹，蒲 颖，李 虹，唐春华，赵晓瑞，张 苗

社会疏离(social alienation,SA)是指个体因多种原因产生消极态度而导致的自动疏远和隔离的心理和行为表现[1-2]。加重负性情绪的同时，影响其社交功能和生活质量[3]。共病病人的社会疏离感程度越高，易加重慢性病病人的症状负担，难以平稳过渡至正常生活[4-5]。社会疏离概念自2009年提出以来，发现在慢性病人群中应用较多，探讨如何降低病人社会疏离感，尽快平稳融入社会，恢复正常生活成为研究焦点。旨在通过激发慢性病病人自我管理的积极性、提高参与度，从而提升病人生活质量。

1 社会疏离

1.1 社会疏离主要观点 社会疏离的概念尚未统一，比较一致的观点是社会疏离包括主观感受和客观行为，主观感受包括个体感受到的孤独、无助等情绪体验，客观行为是产生社会疏离的个体与外部环境互动情况的客观改变，如社交回避、社交次数减少、社交障碍等，是个体形成的消极态度对其社会行为的潜在影响，产生的自动疏远和隔离的心理和行为表现[1]。

1.2 社会疏离相关概念 疏离感指一个人与周围环境、人物疏远而形成的无意义感、自我疏离感、社会孤立感等消极情感[6]，加重病人抑郁症状，增加死亡率[7]。社会疏离是由美国护理学家Biordi[8]提出，即个体脱离自己所在的集体，包括积极的主动脱离和消极的被动脱离，指被动脱离的个体经历的消极情绪感受，但忽略了社会疏离的客观社会环境。Carpenito-Moyet[9]从群体角度出发，是指群体或个体的社交意愿未得到满足，伴有消极情绪的状态。

Finelay等[10]则认为社会疏离应包括社会性疏离和情感性疏离，其中社会性疏离包含社会联系的范围及社会接触的频率等客观指标，情感性疏离包含孤独、无助感等主观情绪体验。Nisbet[11]认为社会疏离既是个体因迁移、孤单而回避或切断一切社交活动的客观表现，也是个体对他人、甚至自我疏远的主观意愿。Fine等[12]也认为，社会疏离应包括情感性疏离(主观指标)和社会性疏离(客观指标)。社会疏离带来的负面结果有绝望、焦虑、痛苦等[13]。社会疏离感不仅影响病人的健康状态、生活质量，增加家庭及社会照护负担，更是导致其自杀的危险因素之一[14]。

综上所述，可见社会疏离感可显著影响病人的身心健康和生活质量。目前社会疏离的概念尚无统一界定，较为认可的观点是社会疏离是个体在参与社会互动式遭到(或自我知觉到)外界的消极对待(如无视、拒绝)，与他人、社会等关系自动疏远，产生孤独、冷漠等消极情绪状态，表现出拒绝、回避等消极行为的现象[5]。

1.3 社会疏离的理论 社会疏离的理论研究涉及社会学、心理学等多个角度，主要包括两大类，一是侧重于客观环境的脱离理论、社会资本理论、社会交换理论、社会支持理论等，二是侧重于主观感受的社会排斥理论、社会疼痛理论、情绪麻木说以及自我控制失败说等[5]。

1.4 社会疏离的测评工具

1.4.1 一般疏离感量表(General Alienation Scale,GAS) 由Crowther等[6]于1977年编制而成，测量个体的孤立感与个体对参与活动的不确定感， 15个条目均采用Likert 4级评分法，总分为15～60分，得分越高表示疏离感的程度越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.81[15]。吴霜等[16]将其用于老年人社会疏离感的测量，发现该量表信度较高；陈维等[17]去除条目2、4、5后，发现量表的Cronbach′s α系数为0.81，适用于大学生群体。

1.4.2 社会规定量表(Social Provisions Scale,SPS) 由Russell等[18]于1987年编制，用于衡量受访者感知到的社会联系或被社会孤立的程度。该量表包括依恋、社会整合、价值保证等6个子量表，共24个条目，采用Likert 4级评分，得分越低表示与他人联系越疏远。该量表总的Cronbach′s α系数为0.927，信效度良好。但该量表缺乏对病人客观行为变化的测量，难以全面反映社会疏离的内涵。

1.4.3 社会联结量表(The Revised Social Connectedness Scale,SCS-R) 由Lee等[19]于1995年依据精神分析Kohut的自体心理学理论编制而成，原始版由 8个题项组成。2001年他们又进行了修订和完善，包括社会联结和社会非联结，共20个条目，采用Likert 6级评分，得分越高表示社会联系越密切。国内学者将此量表进行翻译、修订，对大学生、中学生群体进行检验，发现其信效度较好[20-21]。

1.4.4 友谊量表(the Friendship Scale,FS) 由Hawthorne[22]于2006年为评估老年人的社会疏离而编制的，评估社会疏离的情感性与社会性表现。包含与人相处的难易程度、感觉被孤立、有可以分享感情的人等6个条目，总分为0～24分，分值越低代表社会疏离程度越高，该量表具有良好的内部结构。2013年Hawthorne等[23]将其补充、完善后用于腰背痛病人社会疏离的测量，测得Cronbach′s α系数为0.81，可应用于腰背痛病人的研究中[24]，较全面地反映了社会疏离的内涵。

2 社会疏离在国内外的应用现状

国外社会疏离的研究对象有精神分裂症病人[25]、双相情感障碍和抑郁症群体[26]、同性恋群体[27]、产后妇女[28-31]及老年病人[32]等具有敏感特征的弱势群体。国内学者对社会疏离感的研究主体以流动人口、留守儿童、青少年、高校大学生、护士等躯体功能正常的群体为主。临床研究仅可见对肿瘤幸存者[4,33-34]、脑卒中恢复期病人[35]、老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人群体[36]、前列腺根治术后病人[37]及全髋关节置换术后病人[38]的初步探索。

2.1 应用于精神分裂症等敏感群体 Caqueo-Urízar等[25]对3个国家253例门诊病人精神分裂症病人的自卑程度进行研究，发现48.7%的病人病耻感水平较高，在疏远和社交退缩两个子量表上存在显著差异。研究表明，双相情感障碍或抑郁症病人会出现自我耻辱，污名因素有疏远、社会疏离及歧视经历等[26]。有对同性恋关系的研究发现，在遭受外界的孤立和污名化下易产生疏离感[27]。有研究对社会污名的经历是以人际疏离的情感氛围为特征的,易产生抑郁和疏离感、孤独感[39]。Courtin等[40]研究显示，老年人群体存在一定的疏离感，影响心血管健康的同时易出现心理问题。

2.1 应用于肿瘤幸存者 王硕等[33]发现乳腺癌幸存者社会疏离感较高，生存期面临癌症复发风险，易出现社交障碍，受年龄、术后时间、应对方式等影响。苏闪闪等[4]指出康复期老年乳腺癌病人疏离感水平较高，在降低病人失志与歧视知觉水平同时可改善其疏离感。刘玉瑶等[34]指出肺癌幸存者社会疏离感处于中等及以上水平，受治愈后时间、自尊、领悟社会支持水平等的影响。肿瘤群体因其治疗周期长，受各因素影响易产生疏离感，医务工作者应对该现象引起重视。

2.2 应用于脑卒中恢复期及老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人 李永平等[35]发现脑卒中恢复期病人社会疏离处于中等偏上水平，病人因自理能力下降，对周围事物、人际交往失去兴趣，造成其社会脱离。可针对高龄、症状负担重、社会支持水平低的病人开展相关护理干预。徐榆林等[36]发现老年COPD病人社会疏离感较高，呼吸困难程度、年住院次数、抑郁为主要影响因素。病人身体机能下降、严重呼吸困难的病人易产生“濒死感”，日常独立生活能力降低，社交活动减少，致其社会参与度降低。随着我国老龄化进程的加快更应重视病人的心理问题，使其平稳过渡到日常生活中。

2.3 应用于术后病人 有研究发现中老年前列腺癌根治术后病人社会疏离水平较高，尤其是有尿失禁症状、倾向于消极应对及社会支持较低的病人。提示增强病人积极应对方式和社会支持，有助于降低病人社会疏离水平[37]。有研究发现全髋关节置换术后病人，术后髋关节功能状况、跌倒效能水平等是影响该群体的重要因素[38]。术后病人处于身心应激状态，伴随术后疼痛和关节功能恢复缓慢同时需重新适应术后生活，社交意愿降低，导致其产生社会疏离感。医务工作者及病人家属应重视该问题，给予病人更多关心。

2.4 应用于产后妇女 研究显示，盆底功能障碍病人(PFD)因生理和心理健康问题，难以适应原来的社会角色，自身的倾诉愿望难以实现，病人易产生社会疏离感[41-42]。有学者对产后进行母乳喂养的产妇社会角色和社会疏离进行研究，发现产后早期当产妇的期望无法及时满足时易产生疏离感，产生的疏离形式如产后抑郁症等[32]。有研究对东南亚和东亚移民妇女的跨国产后经历进行研究发现，跨国的产后经历易使产妇产生分娩后的文化疏离感，导致产后文化习俗的改变[33]。有研究显示，PFD和盆底创伤的后遗症会导致产妇心理痛苦和生活质量下降，包括社会参与度的减少[34-35]。

2.4 社会疏离在全领域的应用特点 在社会疏离概念首次提出10余年以来，在慢性病中的应用研究涉及了多种疾病，主要针对国外对精神分裂症病人、双相情感障碍、抑郁症群体、同性恋群体、产后妇女及老年病人等具有敏感特征的弱势群体的临床研究。国内临床研究仅见对肿瘤幸存者、前列腺根治术后病人、全髋关节置换术后病人、脑卒中病人及老年COPD病人群体的初步探索。目前社会疏离在慢性病管理中的应用涉及定量研究和定性研究，在临床研究方面总发文量较少。

国外对社会疏离的临床研究以定性研究、系统回顾及干预研究为主，了解病人的真实需求，应用面较为普遍。国内社会疏离的临床研究应用起步较晚，但逐渐引起关注，国内目前以量性研究为主，调查某一群体社会疏离的现状及影响因素，部分涉及相关性研究，总体上发文量偏少，研究群体较单一。

3 展望

我国已正式步入人口老龄化社会，慢性病是影响我国发展的重大公共卫生问题。其病程长，难以治愈，严重影响病人的身心健康，未来慢性病病人的心理健康问题将持续存在。社会疏离相关量表较多，但特异性不强，评估工具有待进一步完善。一般疏离感量表作为测量个体社会疏离程度的量表，目前仅见对部分慢性病人群的应用。未来有必要考虑不同慢性病人群的疾病特征，增强量表的特异性，促进社会疏离相关量表的本土化应用。可采用半结构式访谈方法，描述其内心变化轨迹。通过深入了解病人内心的真实感受，以降低慢性病人群的社会疏离感，促进其融入社会，提高生活质量。