自拟心悸宁2号治疗频发性室上早和阵发性室上速的临床效果

杜海波 李雪 许晓琳 尹金珠 唐秀明 于克英 邓悦

(长春中医药大学附属医院 国家中医心血管病临床医学研究中心分中心，吉林 长春 130000 )

窦性期前收缩、房性期前收缩、房室交界性期前收缩统称为室上性期前收缩(简称室上早)，室上性心动过速〔1〕(简称室上速)是指希氏束及其以上部位的传导系统发生病变导致静息时的心房率>100次/min的心动过速，包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、房室结折返性心动过速等。室上速治疗可以根据患者的血流动力学状态,急性期或慢性期发作时波群的形态来制定不同的治疗方案。急性期治疗可选择氟卡尼和普罗帕酮，慢性期治疗可选择β受体阻滞剂、维拉帕米和地尔硫卓等。但上述药物停药后室上早和室上速容易复发，在治疗室上性心律失常的同时有引发新的心律失常的副作用，给临床治疗带来极大不便。

室上早和室上速属于中医学心悸病的范畴，中医治疗此类疾病颇有功效，张仲景《伤寒论》中记载的桂枝甘草龙骨牡蛎汤疗效显著。心悸宁2号以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为基础方，本文拟分析其治疗频发性室上早和阵发性室上速的临床疗效。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2017年3月1日至2021年8月31日在长春中医药大学附属医院(吉林省中医院)心病中心门诊和疗区就诊的频发性室上早和阵发性室上速患者各60例，随机分为治疗组(室上早治疗组和室上速治疗组)和对照组(室上早对照组和室上速对照组)。室上早治疗组男 11 例，女19 例，年龄55～94岁，平均(64.58±5.5)岁，伴随疾病：冠心病17例、高血压13例、2 型糖尿病8例、高脂血症20例、心脏瓣膜病1例，病程5 d至56个月，平均(44.39±6.3)个月；室上速治疗组男 12 例，女18例，年龄57～92岁，平均(63.25±5.7)岁，伴随疾病：冠心病21例、高血压12 例、2 型糖尿病9 例、高脂血症17例、心脏瓣膜病2例，病程7 d至58个月，平均(43.56±6.4)个月。室上早对照组男10例，女20 例，年龄53～86岁，平均(65.39±5.4)岁，伴随疾病：冠心病15例、高血压11例、2 型糖尿病6例、高脂血症16例、心脏瓣膜病1例，病程7 d 至60个月，平均(45.39±6.5)个月；室上速对照组男 11例，女19例，年龄55～87岁，平均(64.62±5.6)岁，伴随疾病：冠心病17例、高血压9例、2型糖尿病8例、高脂血症18例、心脏瓣膜病1例，病程8 d至61个月，平均(44.51±6.5)个月。各组一般资料无统计学差异(P>0.05)，适合临床疗效对照研究。

1.2中医证候诊断标准 参照《中医内科学》〔2〕，心悸病：主症：心悸；次症：胸闷，气短，失眠，健忘，头晕，耳鸣，喘促，汗出肢冷，晕厥；舌脉：舌质可表现为淡红，舌红少津等，脉象表现为数、促、结、沉、涩。具备主症1项及次症2项，结合舌脉即可诊断。

1.3西医诊断标准 参照《黄宛临床心电图学》(第6版)〔3〕制定。房性期前收缩心电图：(1)房性期前收缩可见提前发生的P′波，与窦性P波形态不同。(2)P′R 间期≥120 ms，合并预激综合征时，P′R 间期小于120 ms。(3)房性期前收缩的P′波可与前面的T波重叠，其后无QRS波，称为房性期前收缩未下传。(4)包括房性期前收缩在内的前后两个窦性P波的间期，可以短于窦性P-P间期的2倍，称为不完全代偿间歇，房性期前收缩多发生不完全代偿间歇；可以等于窦性P-P间期的2倍，称为完全代偿间歇；可以等于或稍大于一个窦性P-P间期，属于插入性房性期前收缩。(5)房性期前收缩下传的QRS波群形态多与窦性QRS波群相同，如果伴室内差异性传导时可表现为束支传导阻滞。房性心动过速心电图：(1)心率为150～250次/min。(2)P′波形态可与窦性P波相同或不同，P′波之间的等电位线依然存在。(3)可表现为2度1型或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，也可表现为2∶1房室传导阻滞。

1.4纳入、排除标准 纳入标准：符合频发性室上性期前收缩和阵发性室上性心动过速西医诊断标准；中医辨病确诊为心悸病；24 h动态心电图频发性室上性期前收缩总数>720次，阵发性室上性心动过速总数>30次；年龄48～99岁；签署知情同意书。排除标准：频发性室上性期前收缩和阵发性室上性心动过速伴有急性冠脉综合征，心力衰竭等其他心脏疾病。未得到有效控制的高血压，收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg；严重的呼吸系统疾病；其他心律失常(房室阻滞、病态窦房结综合征、室性心律失常、预激综合征等)；既往接受过射频消融术治疗；合并有消化、泌尿、血液肿瘤等系统恶性疾病、精神或神经类疾病者；近1个月内参加其他临床试验者；1个月内手术者；过敏体质及对心悸宁2号和稳心颗粒(无糖型)过敏者；参加其他临床试验者；使用心悸宁2号和稳心颗粒(无糖型)治疗过程中频发性室上性期前收缩和阵发性室上性心动过速病情加重，需要西医治疗者。

1.5治疗方法 治疗组：用心悸宁2号治疗，每剂中药水煎取汁300 ml，150 ml/次，2次/d口服，由吉林省中医院中药房和制剂室提供。10 d为1个疗程，治疗1个疗程后复查动态心电图。对两组伴有的无症状心肌缺血、稳定性心绞痛、高血压、2型糖尿病等基础疾病进行对症治疗。两组治疗前7 d和治疗过程中禁止使用任何有治疗频发性室上早和阵发性室上速作用的中医治疗方法和西药。

1.6中医证候疗效评价 采用中医单一症状评定分级法，包括心悸、胸闷、气短、失眠、健忘、头晕、耳鸣、喘促、汗出肢冷、晕厥。每个中医症状分4个级别，分别计0、2、4、6分。通过比较两组治疗前后中医证候总积分评价中医证候疗效。参照《中药新药临床研究指导原则》〔4〕心血管系统疾病中医证候疗效判定标准，①显效：中医的主次症明显改善，证候积分减少≥70%；②有效：中医的主次症均有好转，证候积分减少≥30%且<70%；③无效：中医的主次症无明显改善，证候积分减少<30%；④加重：中医的主次症均有加重，证候积分减少<0%。

1.7频发性室上早和阵发性室上速发作次数疗效 两组均通过动态心电图比较治疗前后频发性室上早和阵发性室上速发作次数评价疗效。参照《中药新药临床研究指导原则》心血管系统疾病心电图疗效判定标准，①显效：24 h频发性室上早和阵发性室上速发作次数较治疗前减少≥70%；②有效：发作次数较治疗前减少≥30%且<70%；③无效：发作次数较治疗前减少<30%；④加重：发作次数较治疗前未减少。先用动态心电图判断频发性室上早和阵发性室上速的异位起搏点，再用异位起搏点评价心悸宁2号在心脏内的作用靶点，从而实现该方剂治疗室上性心律失常的靶向治疗。

1.8临床资料比较 分别在治疗结束后1、3、6个月、观察入组患者的症状、因频发性室上早和阵发性室上速发作再次住院的次数、治疗不良反应等临床资料。

1.9统计学方法 采用DAS1.0软件行Ridit分析。

2 结 果

2.1治疗后中医证候疗效比较 室上早治疗组疗效〔总有效率25例(83.33%)，有效15例、显效10例、无效4例、加重1例〕优于室上早对照组〔总有效率17例(56.67%)，有效9例、显效8例、无效7例、加重6例〕，差异有统计学意义(U=2.139，P=0.032)。室上速治疗组疗效〔总有效率26例(86.67%)，有效17例、显效9例、无效3例、加重1例〕优于室上速对照组〔总有效率18例(60%)，有效10例，显效8例，无效7例，加重5例〕，差异有统计学意义(U=2.191，P=0.028)。

2.2治疗后频发性室上早和阵发性室上速发作次数疗效比较 室上早治疗组疗效〔总有效率27例(90.00%)，有效16例、显效11例、无效2例、加重1例〕优于室上早对照组〔总有效率19例(63.33%)，有效10例、显效9例、无效6例、加重5例〕，差异有统计学意义(U=2.072，P=0.038)。室上速治疗组疗效〔总有效率27例(90.00%)，有效18例、显效9例、无效2例、加重1例〕优于室上速对照组〔总有效率18例(60.00%)，有效11例、显效7例、无效8例、加重4例〕，差异有统计学意义(U=2.214，P=0.027)。

2.3心悸宁2号对心脏内不同起源部位疗效 心悸宁2号对于右心房界嵴等心脏内多个起源部位的频发性室上早和阵发性室上速收效满意，室上早：显效16例中右心房界嵴9例、右心房Koch三角3例、右心房三尖瓣环9点以上1例、右心房冠状窦口偏下1例、左心房右上肺静脉2例；有效11例中右心房界嵴6例、右心房Koch三角2例、右心房三尖瓣环9点以上2例，左心房右上肺静脉1例；无效2例中右心房界嵴1例、右小房冠状窦口偏下1例；加重1例为右心房界嵴。室上速：显效18例中右心房界嵴10例、右心房Koch三角3例、右心房三尖瓣环9点以上1例、右心房冠状窦口偏下2例、左心房右上肺静脉2例；有效9例中右心房界嵴5例、右心房Koch三角2例、右心房三尖瓣环9点以上1例、左心房右上肺静脉1例；无效2例中右心房界嵴1例、右心房三尖瓣环9点以上1例；加重1例为右心房界嵴。

2.4随访疗效比较 治疗结束后随访6个月，两组疗效为显效和有效的患者频发性室上早和阵发性室上速无复发，未再次入院，药物不良反应发生率为0%。治疗效果为无效和加重的两组患者分别停用心悸宁2号和稳心颗粒(无糖型)，对症给予西药治疗，在为期6个月的随访期内频发性室上早和阵发性室上速临床表现明显缓解，发作次数明显减少，无再次入院，药物不良反应发生率为0%。

3 讨 论

室上性心律失常包括多种类型的心律失常,虽大多无生命危险,但发病率高,容易复发,缺乏有效的治疗方法,可导致心功能下降，加重基础心脏病，影响患者的生活和工作。因此,规范室上性心律失常治疗,提高治疗水平尤为重要。房性心律失常是室上性心律失常的重要组成部分。有研究表明，室上性早搏发病率与性别无关。如果每天增加240个室上性早搏，可使脑卒中或脑卒中导致的死亡发生率增加27%，使远期心房颤动发生率增加50%〔5〕。房性心动过速可以呈短阵性、阵发持续性、无休止性和慢性发作，可出现心悸、疲劳、头晕、胸闷，严重者可出现呼吸困难，意识改变，甚至心力衰竭的症状和体征。心内电生理研究表明，房性心律失常大多起源于右心房界嵴、肺静脉口和房间隔〔6〕。有研究证实〔7〕，房性心动过速66%～76%起源于界嵴和(或)沿界嵴排列。起源于界嵴的阵发性房速的心电图具有特异性，即aVR导联P波负向，此特征的敏感性100%,特异性93%,可以与起源于三尖瓣环部和间隔部房速相鉴别。

治疗方面，西医主要是西药治疗和射频消融手术。2019年欧洲心脏病学会(ESC)室上性心律失常患者管理指南中〔8〕，氟卡尼、普罗帕酮、β受体阻剂、胺碘酮、维拉帕米和地尔硫卓的推荐级别出现下降，指南中甚至未提及索他洛尔等药物。射频消融手术有自身的局限性，手术成功与否与术者的水平和室上性心律失常的起源部位密切相关，而且手术可能损伤心内组织，比如在房间隔或Koch三角消融房速时要注意避免损伤房室结。本文提出“治疗心悸病(心律失常)按心律失常的起源部位辨证”这一新的辨证方法，认为“心阳不振，水气上冲”是大部分心悸病(频发性室上早和阵发性室上速)的病机关键，以“温补心阳，重镇降逆”为治法，自拟心悸宁2号治疗。该方剂包括党参、黄芪、五味子、苦参、丹参、黄连、龙骨、牡蛎、远志、九节菖蒲、炙甘草等中药。方中用党参、黄芪温补心阳共为君药。龙骨、牡蛎重镇降逆，安神定悸为臣药。五味子益气补肾宁心为佐药。苦参、黄连、远志、九节菖蒲安神止悸为佐药。丹参活血祛瘀为佐药。炙甘草益气通阳，复脉定悸，调和诸药为使药。全方共奏温补心阳，重镇降逆的功效。笔者认为，心悸宁2号治疗频发性室上早和阵发性室上速的作用机制可能与抑制异位起搏点的自律性或延长动作电位时程，改善延迟后除极引起的触发活动或局灶性微折返，增强右心房界嵴细胞与细胞间的横向耦联，抑制该区域的自律性细胞团的活性有关。综上，心悸宁2号对于频发性房性期前收缩和阵发性房性心动过速的疗效优于稳心颗粒(无糖型)，尤其对于右心房界嵴起源的上述心律失常有独特疗效,是治疗频发性室上早和阵发性室上速的有效方剂，有精确的心脏内作用靶点。