《黄帝内经》诸湿肿满 皆属于脾理论临床验案举隅

付 琳

“诸湿肿满,皆属于脾”源于《素问·至真要大论》,是病机十九条内容之一,提示水湿停滞、胀满水肿一类与湿邪相关的疾病可责之于脾。脾主运化谷食、运化津液，与人体津液的代谢关系密切。《素问·经脉别论》对此做了高度的概括，言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺……水精四布,五经并行”。《内经知要》对“诸湿肿满,皆属于脾”云：“脾司湿化，又主肌肉，内受湿淫，肌体肿满，故属于脾，土气太过，则湿邪盛行，其病骤至，法当分疏；土气不及，则木乘水侮，其病渐成，法当培补，二者易治，比于操刃”[1]。《医经原旨卷四》曰：“ 脾属土，其化湿，土气实则湿邪盛行，如岁土太过，则饮发中满食减，四肢不举之类是也。土气虚则风木乘之，寒水侮之：如岁木太过，脾土受邪，民病肠鸣，腹支满，卑监之纪，其病留满痞塞；岁水太过，甚则腹大胫肿之类是也”[2]。

从脾的生理特性来说,其气以升为健，其性喜燥恶湿，脾在五行属阴土,通于夏气,湿为夏之主气，故其阳气易衰, 阴气易胜, 水湿为脾所运化, 湿邪也最易困脾，伤及脾阳，使脾的运化功能减弱。湿邪外袭每易伤脾，脾失健运又滋生内湿；同时脾阳虚又可引起内生湿邪,易外感湿邪而发病。后世医家普遍认为诸湿肿满与肺、脾、肾密切相关。此类疾病主要病位在脾,主要病机是脾失健运。笔者临证时遇此类疾患，从“诸湿肿满，皆属于脾”理论着手，经辨证施治后收效甚好，略有临证体会，现归纳如下，希同道指正。

1 水肿

水肿是由于各种病因引起的水湿停聚、泛溢肌肤，引起以眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为临床表现的一类病证[3]。张仲景《伤寒杂病论》将水肿称为“水气病”，病以表里上下为纲将水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗5型[4]。《景岳全书·肿胀》文中提出“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”[5]。

中医学认为，风邪、水湿之邪外袭，饮食不节,久病劳倦，发病机制为肺失通调、脾失传输、肾失开阖，水液代谢障碍，潴留体内，泛滥肌肤。在西医学中，水肿是多种疾病的一个症状或体征，包括肾源性水肿、心源性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿等均属于此类。《医验大成·水肿章》有这样一则验案，患者“一人六脉沉迟，不渴而泻，小便清涩，遍身浮肿，胸腹不宽。夫胃主中焦，为水谷之海，各从其道而输泻也。胃气不和，则出纳之间不利，故水谷之津液，皆积聚而变为水，溢于肢则肿，留于中则胀。胸腹、皮肤者，脏腑之郭也，浊气横于中，则郭彭然而肿矣。法当补脾土，分清浊，尤宜戒酒色盐酱，庶不至日甚耳”。下附水肿案1则。

张某，46岁。以“反复双下肢水肿3年”为主诉入院，自诉平素工作原因需长久保持站立姿势，3个月前出现双下肢水肿，以右下肢水肿较为严重，指凹征明显，伴有两腿酸软、乏力、自汗，带下量多，小便频，大便2～3次/d，质软，夜眠尚可。查体：面色苍白，体型略胖，舌淡胖，边有齿痕，苔白润，脉象沉弱。中医诊断：水肿(脾阳虚衰证)。治疗：方以防己黄芪汤加减益气健脾、利水消肿。防己10 g，黄芪15 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，车前子15 g，厚朴10 g，泽泻10 g，郁李仁15 g,生姜皮10 g，大腹皮10 g,炙甘草15 g。7剂，水煎服，日1剂，早、晚饭后半小时服用。二诊:患者自诉水肿症状缓解，气力较前增加，大便每日1次，服用7剂后诸证缓解，随访2周，患者无不适。

按：水肿是指体内水液潴留泛溢肌肤的病症，其发病机制为肺脾肾、三焦功能障碍引起水液代谢失司。患者症见乏力，自汗，予黄芪，其味甘微温，故专于气分而达表，所以能补元阳、充腠理、治劳伤，表疏而多汗者可止；炒白术除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿；党参补中益气，和胃生津；炙甘草汤的功效当为气血双补，阴阳并调，四药合用以之得枢转中焦气机而达敦土利水之效。防己祛风止痛，利尿消肿，风行水利可消肿。且水肿之人，多有气血亏虚之象，有形之体常亦受损，精常随溺外泄，故亦当以培补有形之血以养无形之气，因而其常用当归以培补有形之血，合重用之黄芪、党参等药味而有气血相生之用[6]。茯苓有健脾之功，配以白芍而利水之效尤卓，乃《神农本草经》云白芍有“利小便”之功，《名医别录》云白芍“去水气，利膀胱大小肠”，使其搭配合理、敦土利水之功彰显[7]。厚朴具有下气除满以及通畅胃肠气机之效，气行则津行。郁李仁有利尿消肿之效，主大腹水肿，面目、四肢浮肿，利小便水道。大腹皮能开宣肺气而行水消肿，治疗水湿外溢，皮肤水肿，小便不利。《医方集解·利湿之剂第十二·实脾饮》指出：“脾旺则运化行而清浊分，其清者复回为气为血为津为液，浊者为汗为溺而分消矣”。

2 泄泻

泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证，多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致[8]。《素问·阴阳应象大论》曰“春伤于风，夏必飧泄，邪气留连，乃为洞泄”“清气在下，则生飧泄”。《素问·太阴阳明论》曰：“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飧泄”[9]。《三因极一病证方论》中指出:“喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动,脏气隔绝,精神夺散,以致溏泄”。明代张景岳《景岳全书泄泻》曰:“泄泻…或为饮食所伤,或为时邪所犯……因食生冷寒滞者”。指出其病位主要在于脾胃,在治疗方面,提出“以利水为上策”。《医论医话·医镜》 泄泻大抵泄泻与下利，皆脾家之疾，而受病之新久不同，故势有轻重，而治之亦有难易也。

中医学认为泄泻致病原因多于感受外邪、饮食所伤、情志失调及脏腑虚弱等有关，主要病机是脾病湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司。西医学中急性肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱等肠道疾病，以腹泻为主要表现者，均可参考此病辨证。《医验大成·泄泻章》记载：“一人泄泻，右三部脉紧而沉，由脾土不能制湿，湿胜则儒泄也。兼之喉膈稍觉有痰，盖痰之本源于肾，痰之动主于脾，宜健脾土、和胃气、利湿邪，则津液流通，阴阳泌别，恙斯安矣”。下附泄泻案1则。

李某，女，45岁。以“大便稀1年余”为主诉入院，自诉1年前出现大便稀烂不成形，偶有黏液，无脓血， 2～3次/d，晨起便意明显，脐腹作痛，肠鸣而泻，泻后痛减，进食生冷后症状加重。伴腹胀，纳差，形寒肢冷，腰酸腿软，月经后期, 量少，带下清稀，小便清长。查体：面色苍白，舌淡、苔薄、脉沉细。中医诊断：泄泻(脾肾阳虚)。治疗：方以参苓白术散加四神丸加减以温补脾肾，涩肠止泻。党参15 g，黄芪25 g，山药15 g，砂仁15 g，茯苓15 g，补骨脂15 g，肉豆蔻25 g，山萸肉30 g，海螵蛸10 g，秦皮15 g，当归15 g，炙甘草15 g。7剂，水煎服，日1剂，早、晚饭后半小时服用。服药2周后,患者诉大便质软，频次减少，大便偶有成形，腰膝酸软、形寒肢冷较前减轻。二诊:在原方基础上加炒白术20 g，乌药15 g，芡实15 g,吴茱萸10 g。继服2周,患者未诉腹泻，大便每日1次，余病情均好转，服用7剂后诸症缓解。随访2周，患者无不适，月经如期而至。

按：泄泻病因复杂，其基本病机为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司。泄泻的主要病变在脾胃与大小肠，病变主脏在脾，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。湿邪易困脾，脾受湿困，则运行不健。脾阳虚日久责之于肾，出现脾肾阳虚证。予党参、山药、炙甘草取四君子汤之意，以益气健脾，培补脾阳，脾气得健，其运化功能自复。因脾以升为健，脾虚日久可伴气陷之症，予黄芪以发挥升阳举陷之功。补骨脂温肾助阳，肉豆蔻温中暖脾，两者针对脾肾阳虚之证共奏奇效。山茱萸具有补益肝肾、收敛固涩之功，方中用量较大可针对于腰膝酸软、头晕耳鸣等发挥其功效。《医学衷中参西录》言其“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”。更加乌药同补脾肾之阳，散寒止痛，四味温药合用，可使阳气得复，火可暖土，湿邪得化，清气上升，腑气通畅，泄泻自止[10]。

3 湿疮

湿疮是一种过敏性炎症性皮肤疾患，因皮损总有湿烂、渗液、结痂而得名。其临床特点是皮损对称分布，多形损害，剧烈瘙痒，有渗出倾向，反复发作，易成慢性等。根据病程可分为急性、亚急性、慢性3类。《医宗金鉴·外科心法要诀》文中记载：“浸淫疮……此证初生如疥，搔痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片，由心火、脾湿受风而成”[11]。

湿疮又被称为“浸淫疮”“湿疮”“血风疮”“面油风”“旋风疮”“乳头风”，历代医家根据湿疹的皮损形态及其发生部位有不同的名称和描述。湿邪作为发病主要原因，常兼夹风、寒、热邪侵袭肌表，多缠绵难愈、反复发作，最终累及多个脏腑，严重影响患者的精神状态及生活质量。西医学称为“湿疹”，病因尚不清楚，认为其是一种过敏性炎症性皮肤疾病，是由多种内、外因素引起的真皮浅层及其表皮的炎症，急性期皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主，易反复发作。下附湿疮案1则。

王某，男，36岁。以“双下肢泛发丘疹水疱半年，加重3 d”为主诉就诊，自诉半年前双下肢泛发丘疹水泡，反复发作。3 d前再发，瘙痒难忍，未曾食用海鲜等易致敏食物，皮损潮红，抓后糜烂渗出，可见鳞屑，伴纳少，腹胀便溏，易疲乏。查体：面色苍白，舌淡胖、苔白腻、脉濡缓。中医诊断：湿疮(健脾利湿止痒)。治疗：以除湿胃苓汤或参苓白术散加减以健脾利湿止痒。泽泻15 g，白术20 g，茯苓15 g，苍术15 g，厚朴10 g，山药20 g，生薏苡仁15 g，白扁豆20 g，砂仁20 g，甘草15 g，肉豆蔻15 g，丹参20 g。14剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚饭后半小时服用。服药2周后,患者诉症状缓解。继服2周,无不适。

按：《黄帝内经》曰：“诸湿肿满，皆属脾土”。又曰：“伤于湿者，下先受之”。盖脾主四肢，足居于下，而足多受其湿，其病作矣。予白术、茯苓、甘草取四君子汤之意，以益气健脾，茯苓、苍术、白扁豆、生薏苡仁有健脾利水渗湿之功，加泽泻以增利水之效。气虚易气滞则生湿，湿易困脾，加重气虚之症，方药同时予厚朴以增强其行气之力，砂仁以温脾开胃、化湿行气。湿邪困脾，气虚症状明显，气虚时间日久易致血瘀，同时加丹参以活血化瘀而不留滞，肉豆蔻温中暖脾以复其健运之功。

4 结论

脾在“诸湿肿满”的发病学上起关键作用。脾位于中焦,主运化，包括运化水谷和运化津液2方面。若脾运化功能障碍,水液代谢失于平衡,则可出现肿满。脾的正常生理功能全赖于脾气健运,其病变为脾气虚。唐容川《血证论》说:“胃土以燥纳物，脾土以湿化气。脾气不布，则胃燥而不能食，食少而不能化，譬如釜中无水，不能熟物也……若湿气太甚，则谷亦不化，痰饮、泄泻、肿胀、腹痛之证作焉”[12]。因此“诸湿”是“肿满”的主要病因,湿邪属外感六淫者为外湿，由食寒饮冷或脾虚所生者称为内湿。上述案例说明在辨证论治的基础上，从“诸湿肿满，皆属于脾”理论着手，值得临床推广。