毛细支气管炎的中医药治疗进展*

孙春瑞 周峰然

毛细支气管炎是指发生在直径75～300 μm的细支气管内的，以IgE为介导的，以嗜酸粒细胞浸润为主的呼吸道炎症疾病，是一种好发于冬春季节的婴幼儿较常见的下呼吸道感染，以喘息、三凹征、气促为主要临床特点，故又称为喘憋性肺炎[1]。中医根据毛细支气管炎疾病发展的不同阶段将该病归属为中医学的“喘证”“哮证”“肺炎喘嗽”“马脾风”等范畴[2]。该病发病率较高且有一定致死率，若不及时有效治疗，极易复发并与小儿日后反复喘息、儿童哮喘息息相关，成为威胁儿童身心健康的严重问题。

1 病症认识

1.1 中西医认知

1.1.1 病因病理毛细支气管炎的病因包括病毒感染、细菌等微生物感染、过敏及肺功能发育异常等[3]。该病主要由病毒引起，通常为嗜支气管上皮细胞的病毒，其中RSV是最常见病毒，毛细支气管炎住院患儿的RSV检测阳性率为50%～80%，RSV侵入细支气管上皮细胞，导致毛细支气管上皮严重受损，从而诱发喘息和气道高反应[4]。其次为鼻病毒，研究显示，婴幼儿时期由鼻病毒引起的毛细支气管炎与哮喘的发生以及气道的重塑有着重要的关系[5]。其他病毒有副流感病毒、腺病毒、人类偏肺病毒(hMPV)、博卡病毒等。目前，毛细支气管炎的发病机制尚未完全明确，但大量研究显示，毛细支气管炎与哮喘存在相似的Th1/Th2细胞失衡及细胞因子分化异常等，且毛细支气管炎可促进免疫细胞的增殖，引发气道高反应性与气道重塑等病理改变，可能进展为哮喘[6]。

1.1.2 病因病机小儿毛细支气管炎在中医学属“肺炎喘嗽”“喘证”“哮证”“马脾风”等范畴。是小儿时期较常见的肺系疾病，起病较急，但治疗及时，一般预后良好。中医学认为此病的病因主要包括内因和外因。小儿脏腑娇嫩，卫外不固为其内因，感受风邪、热邪等邪气侵袭为其外因，或由其他病证传变导致。此病病位在肺，常累及于脾，重者可内窜心肝。柳旎[7]认为其发病机制为：小儿脾脏较为虚弱，受“卫外不固”以及“肺气不足”等因素影响，外感风寒，进而诱发此病。程燕认为毛细支气管炎的病理基础是“痰”，其病机关键为痰壅气阻，肺气郁闭而致喘嗽。“痰”也是此病容易反复及发展为哮喘的夙根[8]。李瑞星等[9]认为，湿邪在小儿肺炎的发生发展中同样具有重要作用，在临证不可忽视。俞景茂[10]认为肺主气朝百脉，心主血行营阴，气为血帅，气行则血行，邪气壅肺则肺气郁闭，百脉运行不畅则血脉瘀阻，心血运行受累，轻则心气不足，重则心阳虚衰。此类患儿多为毛细支气管炎重症患儿，需谨慎观察病情变化，见微知著，抓住机会及时遏制疾病发展。

1.2 临床表现主要表现为下呼吸道梗阻，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘息，其中喘息和肺部哮鸣音为其突出表现[1]。毛细支气管炎早期表现为病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻黏膜炎症性反应、咳嗽、低至中等度发热(>39 ℃高热不常见)，其他常见症状：呕吐、烦躁、易激惹、喂养量降低、<3个月的小婴儿还可出现呼吸暂停[11]。病程一般为7～14 d，呼吸困难发生后的48～72 h为病情发展高峰期。严重发作者可见面色苍白、烦躁不安、口周及口唇发绀等。体格检查：呼吸浅而快，60～80次/min，严重者可达100次/min，伴有鼻翼煽动、三凹征；心率加快，可达150～200次/min；肺部体征主要为呼气相哮鸣音，可闻及中细湿啰音，叩诊可呈过清音；由于肺过度充气而将肝脾推向肋缘下，故肝脾可触及。重度憋喘者血气分析可见PaO2降低，PaCO2升高[1]。

1.3 治疗与预后

1.3.1 中西医治疗概况目前，西医治疗对毛细支气管炎仍无特殊治疗方法，临床上以氧疗、促进痰液排出、保持呼吸道通畅、控制喘息、抗感染、抗病毒、纠正酸中毒及时发现并处理生命体征危象为主[12]。中医药治疗分为中医内治法和中医外治法，主要包括中药口服、中药注射液注射、中药雾化吸入；小儿推拿、穴位贴敷、中药灌肠、拔罐等疗法。以整体观念、辨证论治为主要原则，使治疗更具针对性，且治疗手段灵活，方法多样，能更好地适应患儿需求，减轻患儿痛苦。且中医对该病认识日益完善，可以更好地发挥其对症治疗的优势。

1.3.2 预后若对毛细支气管炎患儿进行及时有效的治疗，大多数患儿预后良好，可完全康复。如不及时有效治疗可能引发肺气肿和肺不张，毛细支气管炎重症可出现呼吸衰竭，导致心力衰竭，严重影响患儿健康[13]。约有30%～50%毛细支气管患儿日后会继发气道高反应性疾病[11]。

2 中医药治疗进展

中医治疗小儿毛细支气管炎在应用传统辨证论治的基础上，口服中药、中药雾化吸入、中药静脉制剂、小儿推拿、穴位贴敷、中药灌肠等多种中医治法不断发展，并取得了较好的疗效，在治疗毛细支气管炎方面具有独特优势。

2.1 中医内治法

2.1.1 中药口服蒋俊等[14]认为小儿为纯阳之体，生长发育旺盛，但形气未充，卫外不固，易感外邪，且易从阳化热。在其600例婴幼儿毛细支气管炎患儿中医证型分布规律一文中指出：婴幼儿毛细支气管炎证型以热证为主，风热闭肺证与痰热闭肺证为最常见的证型，二者约占患儿总数的76%，且部分患儿患病初期为风寒闭肺证，但经过几天的治疗亦转为热证。李蕙等[15]以肝脾同调法治疗小儿风热闭肺型毛细支气管炎，自拟疏风清热汤(麻黄3 g,杏仁5 g,款冬花5 g,桑白皮5 g,桃仁5 g,莱菔子8 g,陈皮5 g,姜厚朴5 g,茯苓5 g,甘草3 g)口服以健脾化痰，降肺平喘；出院带药予自拟健脾益气方(太子参5 g,五味子3 g,茯苓5 g,陈皮5 g,姜厚朴5 g,桃仁5 g,鸡内金5 g,焦山楂5 g,补骨脂10 g)口服以健脾和胃，祛除宿根，降低咳喘复发率，其临床症状消退时间明显优于对照组，且治疗总有效率由81.82%提升至97.73%。小儿麻甘颗粒(麻黄、石膏、甘草、苦杏仁、黄芩、桑白皮、地骨皮、紫苏子)口服以平喘止咳、利咽祛痰，治疗痰热闭肺型毛细支气管炎总有效率由75.0%提升至90.4%，且明显改善患儿的临床症状[16]。王烈教授认为小儿毛细支气管炎发作期的病及关键为毒热闭肺，且痰热闭肺型最为常见，自拟解毒开肺汤(炙麻黄、紫苏子、地龙、前胡、射干、紫草、白屈菜、川芎、甘草)等药随症加减以清热解毒，平喘开肺，可有效缓解临床症状并提高疗效[17]。

2.1.2 静脉给药中药注射液是运用现代科学技术与方法，在中医药理论基础的指导下，将中药中的有效成分提取出来制成无菌溶液注入人体以达到治愈疾病的目的的一种中药制剂[18]。中药注射液的应用一方面解决了患儿的服药困难，另一方面可以加速中药发挥作用。热毒宁注射液是由青蒿、金银花、栀子三味中药为原料制成的，具有疏风、清热、解毒的功效。其退热效果显著，并能缓解炎症，增强机体免疫能力，有效提高患儿抗病能力。对毛细支气管炎患儿的体温恢复、咳痰及喘鸣音消失、呼吸困难的缓解有显著疗效，且整体治愈时间、住院时间较对照组缩短[19]。痰热清注射液以黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘为原料制成，具有清热、化痰、解毒的功效。药理研究表明，痰热清注射液可直接抑制病毒增殖，有广谱抗菌作用[20]。可调节毛细支气管炎患儿体内的Th17/Treg细胞平衡，有利于患儿症状的快速缓解，提高临床疗效[21]。喘可治注射液是以巴戟天、淫羊藿为原料制成的，具有抗炎抗过敏、平喘、镇咳的作用。程臻[22]的临床研究表明，喘可治注射液联合细辛脑注射液能有效改善毛细支气管患儿的肺功能且不良反应少，治疗安全性高。复方丹参注射液能活血化瘀，扩张血管，增强心肌收缩力，可有效恢复患儿心肌酶水平，改善患儿心肌代谢，故复方丹参注射液辅助治疗可用于毛细支气管炎合并心肌损害患儿[23]。

2.1.3 雾化吸入中药通过呼吸道渠道雾化给药使中药液中的细微颗粒直接、均匀地作用于局部呼吸道黏膜，能够减少挥发油类有效成分的浪费，同时药物到达病灶时的浓度较静脉、口服、灌肠等途径更高，今年已广泛应用于呼吸系统疾病的治疗中[24]。以中药雾化吸入方式给药，患儿更易接受，一定程度上减轻患儿的用药痛苦。野菊花性凉，味辛、苦，近代药理研究显示有清热、解毒、抗炎抑菌功效，加用野菊花雾化吸入的急性上呼吸道感染患儿咽红、便干、鼻黏膜红肿等症状明显减轻，且住院时间显著缩短[25]。孙霆芳等[26]予患儿清肺汤(麦冬10 g,天冬10 g,知母10 g,贝母6 g,甘草6 g,橘红6 g,黄芩10 g,桑白皮10 g)水煎去渣后雾化吸入，患儿症状消失时间较对照组明显缩短，治疗组有效率高达97%。

2.2 中医外治法以突出“中医外治”为特色的中医疗法，其历史悠久、作用迅速、易于接受，包括针灸、推拿、熏洗、针刀、贴敷、耳穴等疗法，治疗范围遍及内、外、妇、儿各科。对儿科不肯服药或服药困难患儿能显示其独特治疗优势。外治疗法中的贴敷法、灌肠法、外洗法、涂搽法等在儿科治疗中起到了重要作用[27]。

2.2.1 中药灌肠在张仲景所著的《伤寒杂病论》中便有：“大猪胆汁一枚，泻汁，和少许醋，以灌谷道，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效”。现代医学认为直肠给药比口服给药更具优势，该方式无创、简便且安全有效，同时更易被患儿及家长接受，是口服和静脉注射的替代方式，更是儿科优选的治疗手段[28]。王彦平等[29]以加味五虎汤(石膏10 g,桑白皮10 g,瓜蒌10 g,黄芩10 g,麻黄5 g,杏仁5 g,甘草5 g)共研细末，加水调匀。每日分上午、下午2次保留灌肠辅治痰热闭肺型小儿肺炎。治疗组治愈率较对照组提高14%，且平均住院时间由11.85 d缩短至8.96 d，中药灌肠治疗小儿肺炎疗效值得肯定。

2.2.2 小儿推拿小儿推拿是以阴阳五行、脏腑经络等学说为理论指导，运用推法、揉法、按法、拿法、擦法等手法刺激穴位，使经络畅通、气血调和，以达到调整脏腑功能、治病保健的目的。现广泛应用于小儿腹泻、呕吐、咳嗽、哮喘、发热、肌性斜颈、遗尿等疾病，并取得了较好的效果。褚付英[30]在治疗小儿毛细支气管炎的临床实践中，运用小儿推拿：运内八卦，清肺金，清天河水，揉、下推、分推膻中，按弦走搓摩、揉肺俞，捏脊以宽胸理气、宣肺定喘，同时提高机体免疫功能；联合中药宣肺定喘汤口服，治疗总有效率达97.04%，疗效显著。

2.2.3 穴位贴敷穴位贴敷是一种以中医经络学说为理论基础，将药物研为细末，用水、醋、蜂蜜、酒等液体调成糊状，或用呈凝固状的油脂(如凡士林等)制成软膏、丸剂或饼剂，或将中药汤剂熬成膏，或将药末散于膏药上，再直接贴敷于穴位、患处以治疗疾病的中医外治法[31]。娄军伟[32]将白芥子、延胡索、甘遂、 细辛等中药成分研成细末，同鲜姜汁制成泥膏后贴敷于患儿的肺俞、脾俞、膏肓、膈俞、定喘、肾俞等穴位以治疗小儿肺炎，试验组的发热、咳嗽、啰音等症状消退时间及住院时间均较常规组缩短，取得较好疗效。

3 小结

毛细支气管炎是一种冬春季节婴幼儿常见的呼吸系统感染性疾病，其发病率高，且有一定致死率，其预后与幼儿反复喘息及儿童哮喘有紧密联系，严重危害儿童的身心健康。当前，其发病机制尚不明确，暂无特异性治疗手段，除西医的对症治疗外，中医药治疗优势日益显现，且治疗方法、给药方式灵活多变，如中药贴敷及小儿推拿较易被小儿接受，减轻患儿服药痛苦。同时，中医药治疗存在不足之处：中药注射液提纯不足、选穴不准确、方药选择欠缺规范等，也是以后中医药治疗的发展方向。在毛细支气管炎的治疗中应进一步发挥中医药优势，中西医治疗相结合，以更好地减轻患儿痛苦，缩短病程，取得更好的疗效。