新形势下公立医院财政投入机制研究

仲雨航

（首都经济贸易大学 北京 100070）

推进公立医院的长远发展，需要找准财政投入方式，在新医改形势下，公立医院做好财政投入机制的研究，不仅有利于公立医院的可持续发展，还能极大提升就医体验，改善医患关系，所以，做好公立医院财政投入机制研究是公立医院各项改革的重要内容。

一、新形势下公立医院财政投入机制研究概述

（一）新形势下公立医院财政投入机制研究的意义

当前，广东、江苏、福建等省和部分市、县探索公立医院体制改革，通过引进具有一定资质的社会力量完善公立医院资源，探索通过公开招标购买服务等方式，对公立医院财政投入方面的变革具有一定推动意义，并且在实践应用中取得一定实效。但是需要注意的是，各个地区经济结构、人力资源储备不同，公立医院改革在上述方向上的推广应用也会受到不同的局限，所以从根本上分析公立医院属性，了解公立医院在社会公共服务体系的重要意义，从机制运行管理方面发现问题并分析原因，将会更加有助于新形势下公立医院的改革和转型，助力公立医院财政投入更有针对性。这也是全面发挥出财政资金使用价值，避免资金浪费的关键方法。另外，分析新形势下公立医院财政投入机制，对于未来政策制定、配套制度完善都有一定的理论参考价值。

（二）国内外公立医院财政投入机制分析

国外根据财政补贴方式不同，公立医院财政体制大致可以分为两类：一类是国民卫生体制，通常采取支付财政补贴的方式；另一种是社会医疗保险体制、国家和商业医疗保险体制，采用的双重补偿机制。在第一类中，以英国的公立医院财政补贴方式最为典型。在英国，政府以当地人口数和儿童、老人等弱势群体所占比例分配财政补贴金额，且公立医院的80%支出由政府财政承担，这样做的优势是良好的政府医疗供给，让弱势群体有机会获得优质医疗资源。缺点是公立医院激励奖励不完善，所有公共卫生的弊端正逐渐显现，如人员体制臃肿，积极性不高，创新能动性不足等。在第二类中，以德国和美国的公立医院财政补贴方式最为典型。比如德国，公立医院的日常运营、基础建设和大设备购置等由疾病基金和政府财政分别承担。综上所述，各国政府对公立医院的财政政策都是以国家支出为主，以保障公立医院的基础建设、大设备购置和人员培训等内容。同时，随着对公立医院体制改革的尝试，目前的主要工作方向就是：引入市场力量以鼓励医院创新和正向激励，取得了比较有利的预期，是未来公立医院探索财政投入方式的重要研究方向。

而从国内的财政投入机制建设情况来分析，在推出新的管理政策时，通常会以政府为主导，在各地建立试点。我国于2009 年启动新一轮公立医疗体系改革，2018 年对重点工作任务做出了宏观的指示框架，一些省、市积极探索医疗一体化改革，重点解决了过去药品和绩效挂钩的现象。

2018 年，福建省发布了《关于建立现代医院管理制度的实施意见》，明确政府对各级医院的财政投入政策。此次福建省在建立现代医院管理制度方面，提出实行不同等级、不同类别医院差别化的投入政策，这样显然更有利于强基层。而基层医院强了，大医院人满为患局面就可以逐步得到纠正，看病难、看病贵问题就可以得到有效缓解，此举如果能落实到位，将会为全国起到示范作用。

二、新形势下公立医院财政投入机制面临的问题

随着社会各界对医改的关注，公立医院在新形势下做好财政投入机制的研究迫在眉睫，亟需找到新的突破口，结合近几年各地公立医院财政投入上的改革、探索、研究和实践，公立医院做好医改，需要正确面对和研究解决财政投入水平、建立健全财政投入机制、财政投入结构形式、财政投入标准等几方面问题。

第一，各级公立医院普遍存在财政投入水平偏低的情况。新形势下公立医院财政投入水平偏低重点从以下几个方面考虑。以市级公立医院财政投入状况为例，一是市级一般公立医院支出、全市医疗卫生财政投入支出与市级财政对公立医院财政支出不稳定。表面上看，每年都有投入，但是横向比较不难发现，一些市还存在不升反降的情况。二是个别市级财政对公立医院的财政支出低于全省平均值，虽然各个市的经济情况不同，但是在各项财政支出比例中，一些市在公立医院的财政支出已经低于全省平均值。总之，我国部分市级财政存在对公立医院逐年有投入，但投入水平偏低的现象很普遍。

第二，公立医院财政投入机制不够合理。当前，公立医院财政投入方式大部分以定额和定项为主，投入机制比较单一，最主要的弊端就是财政投入与绩效未能挂钩，在激发公立医院体制机制创新、人员创新的推动性上明显不足，导致一些公立医院存在“养人养事”分立的情况，不利于调动员工积极性。这主要是因为医院的经营方式与其他产业之间存在较大差异，在实际进行医院建设工作时，内部所设置的管理制度没有落实到位，对财务管理工作重要性的认识不足。而且，分工管理工作的内容不明确，没有将相关管理制度落实到基层员工身上。在新时期政府相关财政管理制度更新的情况下，医院没有安排专业的财务管理人才及时调整管理结构体系，导致财政投入无法及时找到工作的侧重点，这些都是公立医院在经营发展过程中要解决的主要难题。

第三，部分公立医院存在财政投入结构形式单一的问题。财政投入机制的构建通常应以医院的实际经营情况为基础，确定医院的发展方向，确定财政的具体投入方向，这样才能科学发挥出资金的使用价值。然而，目前的实际情况是：新医改形势下，公立医院财政投入重点放在基础建设上和大型设备购置上，在重点学科培养和人员培训方面力度明显不足。公立医院财政投入结构单一已经成为公立医院财政投入机制方面的通病，会严重制约公立医院的改革和特色发展，不仅不利于留住优秀医院人才，吸引高学历、高水准人才加入，还不利于形成医院鲜明特色，进而降低了病患心中的医院形象。

第四，一些公立医院还存在财政投入标准不够清晰的问题。新医改形势下，公立医院财政投入标准缺少清晰的界定，在财政预算下达前缺少科学测评，未能真正发挥财政在公立医院的支撑作用。比如，一些公立医院财政投入标准不清晰，在执行财政政策时存在落实不到位，推进工作力度不强的现象。缺少对财政预算执行测评体系的后续跟踪，未能将病患诊治效果、医院诊治效率、医患关系等各方面纳入测评体系，导致财政投入出现不见效或者见效慢的现象。这会影响财政投入工作的科学性和有效性，是医院在建立内部管理机制时应关注的重点问题。

三、新形势下公立医院财政投入机制的对策分析

综合考虑新的医改形势、社会群众对医改的关注重点和国内外可借鉴的医改经验，提出新形势下我国公立医院财政投入机制的对策，应从财政投入方式、财政投入标准、财政投入结构、财政投入的正向激励作用、财政投入流程和完善财政投入监督机制几个方面进行分析、研究和探索。

第一，从财政投入方式考虑，要把公立医院定额和定项补贴改为根据医疗服务数量和质量进行补助，以更精准地提升财政投入机制对公立医院的正向推进作用。由于医院并不以盈利为主要目的，而政府通常会为公立医院提供资金、技术支持，带动医疗水平的发展进步。因此，这就表示对医院的财政投入结构有一定的特殊性。在具体优化投入方式，分配财政资金时，应以政府为主导，确保财政投入机制具备与时俱进的发展特征，以推动公立医院新时期各项经营工作的稳步开展。

第二，从财政投入标准考虑，要加强投入测算，采用因素分析法通过对公立医院的区域人口数量、公立医院服务人数、门诊接诊率、住院率、可提供医疗服务质量、社会效益等因素进行全面评估，综合分析测算，建立和完善测算体系。从中确定目前医院在经营发展阶段存在哪些不足之处，结合分析所得的结果灵活调整各项工作的财政投入比重。这项工作实际上需要由专业人员来完成，基于此，有关部门应积极招聘具备财务管理专业能力、了解医院经营模式及特点的高质量人才来组建工作团队，为财政投入机制的优化研究工作奠定良好基础。

第三，从财政投入结构考虑，一是可以考虑进行分类投入，针对公立医院不同类别，如治疗精神类疾病公立医院、治疗预防类疾病公立医院等进行更有针对性的财政投入，因为部分具有专业领域的医疗服务人群各有侧重，应在分类投入的基础上，合理分配基础建设、大型设备采购和专科人员培训等方面的资金比例。二是以政府购买服务的形式实行部分财政投入，合理合规引入社会资源，提升公立医院的运行效率，避免重复购置设备，以便更好节约资金。三是合理引入社会资本，特别是在咨询、信息化技术应用和后期评价反馈阶段，引用社会资本捐赠或者投入，可以提升公立医院运行效率，节约人力、物力更好地完成接诊服务工作。

第四，从财政投入激励机制研究考虑，在预算编制和管理中做好财政投入机制的评价、跟踪和应用，激励医院合规合理执行预算，提高财政资金利用效率。同时，还要结合预算编制内容，督促医院将管理制度融入内部控制机制当中，并合理为各部门员工分配工作任务。通过这种方式还可以带动员工工作的积极性，引导他们共同朝着医院的发展目标有序完成日常各项工作，以此来充分发挥出人力资源的价值。实际上，创新与发展是时代的主旋律，而其中人才的作用不可忽视。医院规范化设置激励机制，对于带动医院的高质量发展也有着积极的促进作用。

第五，从完善公立医院财政投入流程角度考虑，规范工作流程，可以实现对资金使用情况的动态化、全过程管理。一是完善医院财务管理流程，提升公立医院的财政预算收支和医疗服务收费的透明性。二是完善对医院的财务管理监督机制，不仅是从财务角度完善对公立医院的外部监管，加强监管力度，更要完善公立医院内部审计体制机制，刀刃向内，避免出现监管漏洞，充分发挥内外监管衔接，提升财政投入使用效率。

第六，从财政投入监督角度考虑，具体可以分为事前、事中和事后三个阶段。一是事前阶段，重点要完善财政部门对公立医院的预算审批和管理，规范和约束公立医院财政申请，具体要注意打破固化基数，细化财政审批项目内容和阶段性审批意见，从市场、社会等多角度审慎处理公立医院的预算上报项目，特别是对财政投入资金多、时间跨度长的项目，做好综合评审和跟踪评价，加强财政审批管理，优化财政审批资源配置。二是事中阶段，重点要充分利用好财政部门权限和社会监督权限，鼓励公立医院完善自查自纠，一方面要切实帮助公立医院解决困难，另一方面也要避免出现监管不力的情况，鼓励采用现场走访、向群众调查问卷等形式开展多种多样的事中阶段调研，对未按进度支出的项目资金及时追回，对存在问题或者争议的项目资金进行暂缓或者停止，加强跟踪研判能力。三是事后阶段，重点要加强对公立医院财务行为的“回头看”和公开透明力度，健全检查和问责机制，不定期开展“回头看”，加大对违规医院及相关责任人的追责力度。

四、新形势下公立医院财政投入机制合理引入社会资本的分析

新形势下做好公立医院财政投入机制的分析，需要充分利用现代信息技术手段，结合区域经济发展情况，针对不同类别的公立医院，做好更有针对性的财政机制研究。

（一）充分利用现代信息技术手段

信息和网络化的快速发展助力医疗体制改革，一是在改善就医体验方面，信息化技术可以广泛应用在预约挂号、就诊、取诊疗结果等环节。二是随着网络的快速普及，公立医院可以通过新媒体客户终端加强对公立医院财政政策的宣传力度，及时解读新的财政投入政策的同时，还有助于社会资本及时了解公立医院的财政投入进展，吸引社会力量更多地投入公立医院中来。三是可以实现医院与政府部门、医院与患者群体之间的实时沟通交流，可以及时了解相关管理政策的更新情况，可以了解患者对医院服务质量、基础设施建设等方面有哪些具体的要求，以此来确定财政投入的侧重点，实现精细化的财政管理工作，合理发挥出财政资金的最大使用价值。针对政府投入的资金实际去向的问题，将受到社会的广泛关注，医院在研究如何公开相关数据信息，接受大众监督时，借助科技信息技术手段构建网络平台，通过公开信息，让人们可以了解财政资本使用情况，从有利于社会发展的角度，借助信息渠道进行宣传和推广工作，更容易继续吸引社会资本的投入，解决医院建设阶段资金不足的问题。

（二）充分利用多元的金融市场产品，探索多种投融资模式

随着金融产品日益丰富多样，公立医院财政投入机制可以探索引入多种金融产品，降低财政投入压力的同时，还有助于社会资本投入公立医院的社会公益性中，加强社会资本的社会公益属性。需要注意的是：医院不是营利性机构，所以必须要展开对比分析工作，从众多产品当中做出合理的选择。比如，可以探索基金融资的形式，组建公立医院医疗卫生基金，完善对公立医院的投融资方式。随着资金分年度投入力度的加大，有助于公立医院财政长远规划，分阶段、分批完成设备购置和人员培训等具体内容。不管是采用哪种金融产品，都是以减轻财政负担，吸引社会力量参与公立医院管理为目标。这是带动医院长远发展，提高医疗水平、完善医疗基础设施的关键方法。

综上所述，公立医院财政投入机制研究可以从财政投入方式、财政投入标准、财政投入结构、财政投入的正向激励作用、财政投入流程和完善财政投入监督机制几个方面进行探索研究，合理使用财政资金，带动医院各项工作的可持续发展。这需要科学安排财务管理团队，使用专业的管理知识技术，提升工作水平。相信未来，随着信息化技术手段的持续改进和多种金融产品的完善稳定，公立医院财政投入机制在合理引入社会资本，降低财政压力方面还有更多的尝试可能、有更多的探索空间。