撬拨器辅助下侧卧位PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效观察

刘小辉 张彬 曾明 瑞金市中医院 （江西 瑞金 342500）

内容提要： 目的：观察螺丝起子辅助下侧卧位PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2016年5月～2019年5月本科室收治的198例老年股骨粗隆间骨折患者，全部为闭合性完全骨折，排除手术禁忌症后有190例行侧卧位PFNA内固定术治疗，术中用长柄螺丝起子撬拨复位，记录患者体位摆放时间、手术时间、术中出血量，术后严重并发症、术后下床活动时间，术后3个月，6个月Harris髋关节评分。结果：体位摆放时间平均（5.5±2.5）min，手术时间平均（55.32±6.74）min（手术时间为切皮至术后包扎完毕）；术中出血量平均（108±12）mL；术后下床活动时间1～12d，平均6.2d。术后随访180例3～20个月，平均12个月。术后6个月内发生严重并发症11例（其中6例死亡，围手术期死亡1例）；下肢深静脉血栓4例（其中2例因血栓死亡）；心力衰竭3例，脑梗死3例，肺部感染1例。术后发生头颈部短缩3例、股骨头颈切割0例、髋内翻4例、股骨干骨折0例、内植物失效、断裂0例。术后3个月患肢Harris髋关节评分：优70例，良88例，中10例，差8例，优良率89.77%。术后6个月患肢Harris髋关节评分：优66例，良86例，中12例，差10例，优良率87.35%。结论：撬拨器辅助+侧卧位下行PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折，具有体位摆放简单，手术时间短，出血少，安全性高，术后并发症少，等优点，适合基层医院。

股骨粗隆间骨折又称转子间骨折，是指股骨大粗隆至小粗隆之间的骨折，是临床上老年人最常见的骨质疏松性骨折之一[1,2]。老年股骨粗隆间骨折多指65岁以上的患者，该类患者常常合并严重骨质疏松症，心脑血管疾病，呼吸及内分泌等基础疾病。给临床治疗带来很大的挑战，老年性股骨粗隆骨折患者具有年龄大，基础疾病多，围手术期并发症多，病死率高等特点，被骨科界称为“人生最后一次骨折”[3-5]。如何制定手术方案，减少手术风险，降低病死率成为临床研究热点。

治疗股骨粗隆间骨折的手术方法较多，包括髓外固定、髓内固定、外固定架固定、人工股骨头置换。闭合复位防旋股骨近端髓内钉（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）内固定术有较多优点，PFNA内固定系统符合股骨近端生物力学原理，操作简单，螺旋刀片设计能较好地抵抗因骨质疏松导致的退钉断钉，该方法因具有创伤小、手术时间短、术中出血少、可早期下床活动，已成为目前临床最常用的方法[6]。

传统观点认为牵引床平卧位治疗股骨粗隆间骨折能较好的应用牵引力量行骨折复位并维持复位[7-9]。很多县级医院硬件条件有限，有些没有牵引床，有些虽有牵引床，每次手术前需要临时安装牵引床，而牵引床较为笨重，安装需要一定的时间，术前手术医师等待时间长，导致麻醉时间及手术时间更长，加大了手术风险。术中患者健侧肢体悬空摆放，疲倦难受；切口位于侧后位，粗隆顶点往往暴露不充分，影响手术操作。本科室通过对190例应用侧卧位下撬拨器辅助复位PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的患者进行临床观察，发现撬拨器辅助下侧卧位闭合复位PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折具有手术操作简单，手术时间短，出血量小，术后并发症少，疗效满意等优点，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

观察本院骨科2016年5月～2019年5月收治的老年股骨粗隆间骨折患者，入院后完善相关检查。本次研究共纳入190例患者，男86例，女104例，年龄65～100岁，平均（75.8±3.7）岁。骨折按AO分型全部为不稳定性骨折。

纳入标准：①年龄≥65岁；②术前无严重的心脑血管疾病及呼吸系统疾病，各检查指标评估无手术禁忌症；③患者及家属同意手术治疗，已签署知情同意书；④无严重的髋关节病变，伤前患肢功能基本正常。

排除标准：①3个月内发生过脑梗塞或者脑出血的患者；②心肺功能极差，B超示：心脏射血指数低于45%；3、髋部有明显感染的患者；④髋关节严重发育不良的。

1.2 方法

入院后尽早完善相关检查，如：血分析+血型，大小便常规，肝肾功能，血糖血脂，凝血功能，髋部三维CT，头颅CT，心脏彩超，双下肢血管彩超。术前纠正异常指标。常规请内科及麻醉科会诊，必要时加做脑利尿钠肽、血小板压积、血气分析等检查，评估手术风险，排除有禁忌症患者。入院到手术时间2～12d不等，平均4.2d。

手术方法及步骤：首先，建立静脉通道后侧卧位行硬膜外麻，患侧在上。麻醉满意后垫上侧卧位垫，侧卧位骨盆固定器卡住耻骨联合及骶椎，保持标准侧卧位。记录麻醉操作完成到体位摆放完成的时间，即为摆放体位的时间。其次，手术人员洗手、消毒、铺巾。助手外展外旋位牵引患肢，再顺势内收内旋患侧髋关节。再次，在体表摸到股骨大粗隆顶点，在其上3cm作一3cm长的皮肤切口，切口阔筋膜，顿性分开臀肌组织，触摸到大粗隆尖端，用血管钳探测大粗隆前后缘，在前中1/3处开口，插入导针，硬扩扩髓。然后，根据手感插入合适直径、长度的PFNA髓内主钉，在瞄准器与导针形成的三角形顶点处作一皮肤切口，用血管钳顿性分离软组织后用撬拨器探查到股骨颈前面骨质，贴着骨质滑到股骨距处，起子撬拨配合助手拔伸牵引患肢复位。再钻入螺旋刀片导针，C臂透视患侧髋关节前后位+斜侧位，再调整导针直到骨折复位满意（①股骨内外侧皮质对合良好，难以复位的要求内侧近端骨皮质阳性支撑；②导针位于中下1/3；③侧位时导针尽量位于股骨头中心；④导针尖端位于股骨头软骨缘5～10mm。），前倾角和尖顶距满意后钻入螺旋刀片，再拧入远端锁钉及尾帽。最后，冲洗，逐层缝合关闭切口，放置普通引流条。见图1～5。

图1.侧卧位术式体位，腹股沟处用螺钉起子撬拨复位

图2.侧卧位术式体位下透视确认前倾角

图3.术中髋关节前后位片，撬拨器撬起股骨颈内侧皮质

图4.术中髋关节侧位片，导针位于球头中心

图5.螺旋刀片置入后，内侧皮质解剖复位

术后处理：术后第2天无菌换药，拔除引流管。术后常规抗凝治疗2周，术后抗生素预防感染治疗3～5d；术后补液，纠正贫血，纠正低蛋白等治疗；术后长期规律抗骨质疏松治疗。出院后积极治疗基础疾病。术后24h行股四头肌收缩锻炼；术后第1天开始鼓励患者扶助行器下地，患肢不负重。术后2周切口拆线。拆线后即鼓励患者在可耐受范围患肢部分负重，术后第1、2、3、6个月复查X射线片，X射线片显示骨折愈合即可逐渐弃拐。

1.3 观察指标与判定标准

记录每例手术患者体位摆放时间、手术时间、术中失血量、术后下床活动时间。

术后前6个月每月定期门诊复查。复查内容包括：X射线片检查，行走功能，关节活动情况等体格检查。术后第3、6个月复查时进行髋关节Harris评分。Harris评分量表对患者髋关节功能改善情况进行评定：≥90分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差。

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0统计软件包进行分析。数据以样本实测数据求和取平均数。

2.结果

体位摆放时间3～8min，平均（5.5±2.5）min，手术时间29～90min，平均（55.32±6.74）min（手术时间为切皮至术后包扎完毕）；术中出血量60～300mL，平均（108±12）mL；术后下床活动时间1～12d，平均6.2d。术后随访180例，随访时间3～20个月，平均12个月。术后6个月内发生严重并发症11例（其中6例死亡，围手术期死亡1例）；下肢深静脉血栓4例（其中2例因血栓死亡）；心力衰竭3例，脑梗死3例，肺部感染1例。术后发生头颈部短缩3例、股骨头颈切割0例、髋内翻4例、股骨干骨折0例、内植物失效、断裂0例。术后3个月患肢Harris髋关节评分：优70例，良88例，中10例，差8例，优良率89.77%。术后6个月患肢Harris髋关节评分：优66例，良86例，中12例，差10例，优良率87.35%。

3.讨论

3.1 撬拨器辅助下复位股骨粗隆间骨折的优势

经查阅大量相关文献发现，大部分骨科医师通过外展外旋牵引患侧下肢，再内收内旋位固定于牵引床，通过牵引床的牵引作用纠正短缩及旋转移位，通过体表按压纠正前后成角畸形[10-12]。但牵引床复位有时难以纠正髋内翻、外翻畸形，尤其是小转子劈裂的Evans-Jensen分型的Ⅳ、Ⅴ骨折，容易出现内侧皮质的阴性支撑，负重行走后出现髋内翻，甚至出现螺旋刀片切割，退钉断钉的风险。侧卧位时因患肢的体重下沉作用，髋部肌肉力学机制发生改变，在外展外旋牵引后较容易纠正骨折端重叠短缩，而由于髂腰肌的作用，断端容易出现骨折近端内收移位，出现力学传导中断现象。而本研究中利用撬拨器，通过微创点状切口，直达内收下沉的近骨折端内侧皮质，通过对股骨颈内侧皮质的撬拨，配合远端拔伸牵引手法达到内侧皮质的解剖复位（图1～5）。本文中的撬拨器可以自制顿性金属顶棒，也可以利用PFNA远端锁钉的螺丝起子，取材方便简单。通过内侧腹股沟处的皮肤切口，顿性探查到股骨颈前面皮质，再顺势滑移至股骨颈内侧皮质处，具有创伤小，安全性高的优点。

3.2 手术体位

多数专家采用牵引床仰卧位行PFNA内固定术，由于老年性股骨粗隆间骨折的患者越来越多，有些硬件条件好的医院会在专用手术室安装牵引床，在麻醉诱导室行麻醉后直接搬运患者到牵引床上行PFNA内固定术，避免了因安装牵引床导致的时间浪费。但很多基层医院由于资源限制，可能没有骨科牵引床，或者牵引床比较机械笨重，每次使用都需要安装拆卸，浪费大量的时间，明显延长了麻醉监护时间及手术时间。罗勤瑜等[13]指出：传统使用牵引床仰卧位行股骨粗隆间骨折PFNA内固定术存在如下缺点：因下肢伸直固定于牵引床导致术后肢体不适感；手术部位往往较低，术野不清晰，延长手术时间，加大创伤；Mereddy等[14]报道平卧位下更难拧入尾帽，尤其是肥胖患者，无法直视下拧入。通过本科室对侧卧位PFNA内固定术患者的观察研究，认为该术式拥有如下优点：①体位摆放简单，侧卧位下行硬膜外麻醉满意后，手术人员可以立即洗手上台，缩短了整个手术时间，同时缩短了麻醉时间，减少了手术及麻醉风险；本研究中的190例患者手术时间29～90min，平均（55.32±6.74）min；术中出血量60～300mL，平均（108±12）mL。②侧卧位下股骨大粗隆顶点高凸，皮下表浅，容易定位进针点；小切口（平均3～4cm）就可以充分暴露主钉进钉点，更直观更准确。③因患肢重力作用，较好复位，外侧壁完整的可用硬扩，硬扩可帮助复位；而粗隆下骨折可通过环抱抬起远端，结合硬扩进入髓腔复位。④术区体位高，不容易污染，尤其是钻入螺旋刀片时较好操作。

3.3 本研究中的不足

该术式也存在如下不足：①需要一名助手牵引患肢维持复位，另需一助手撬拨复位，往往需要三名手术医师完成手术，增加人力成本。②术中凭第一助手的手感撬拨复位，对解剖知识要求高，需要经验丰富的医师完成复位，且导针置入后透视才能评判骨折复位，导针位置及前倾角等指标，有时需要多次调整及透视才能活动满意的复位及固定。

3.4 小结

撬拨器辅助下侧卧位行PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折，具有体位摆放简单，侧卧位行硬膜外麻后垫上侧卧位垫子即可洗手消毒，避免了因安装牵引床，反复调整复位延长麻醉及手术时间。且手术时间短，出血少，安全性高，术后并发症少。能明显减少患者卧床并发症，从而提高手术治疗效果，降低了老年股骨粗隆间骨折患者的病死率。该方法适合没有牵引床，或者牵引床笨重，安装需要大量时间的基层医院。综上所述，本研究认为，撬拨器辅助复位侧卧位PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折具有体位摆放方便简单，手术时间短，创伤小，术后恢复快，术后并发症少等优点，能减少该类患者的致残致死率。