食道超声引导下经皮封堵治疗卵圆孔未闭合并偏头痛儿童的临床分析

郭海涛，蔺林，周晓明，杨玉齐，范顺阳

(郑州大学第三附属医院 小儿心胸外科，河南 郑州 450052)

卵圆孔(foramen ovale，FO)是胎儿时期心脏房间隔上正常存在的解剖结构，位于房间隔的下部及下腔静脉口的左上方，为左右心房间的重要生理通道。胎儿期脐静脉血并不通过肺循环而是大部分由右心房经卵圆孔进入左心房，小部分脐静脉血通过三尖瓣进入右心室、肺动脉、动脉导管，最后进入主动脉参与体循环。出生后随着脐带血循环的中断以及自主呼吸和肺循环的建立，右心房压力下降并小于左心房压力，卵圆孔逐渐闭合。在正常情况下，卵圆孔在胎儿出生后 5～7个月闭合，如果3岁后卵圆孔仍未闭合则诊断为卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)[1]。卵圆孔未闭的患者随着年龄增大容易出现偏头痛等症状[2]。有研究发现对卵圆孔进行封堵治疗可以明显缩短头疼发作的时间、减轻发作频率等[3]。本中心自2021年7月至2022年7月，共收治7例卵圆孔未闭患儿，均采用食道超声引导下经皮封堵术给予关闭卵圆孔，全部顺利出院，临床效果满意，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2021年7月至2022年7月住院的7例经食道超声引导下经皮卵圆孔未闭封堵术患儿。其中男5例，女2例，男女比例为2.5∶1，年龄5～17岁，平均(9.71±3.99)岁，体质量20～55 kg，平均(35.57±13.59)kg。6例为单纯性卵圆孔未闭，1例为先心术后复查发现存在卵圆孔未闭。见表1。

表1 患儿术前一般临床资料

1.2 临床表现7例患儿均诉有不明原因的偏头痛，2例患儿合并偶发眩晕。经儿内科或者神经内科就诊排除有神经系统疾病。专科检查：心前区无隆起，心尖搏动无异常，2例患儿心律不齐，1例患儿心动过缓，其余4例心律齐，心率正常范围，心前区均无明显杂音，心脏浊音界正常范围。

1.3 辅助检查(1)X线胸片：5例患儿肺纹理增重，2例患儿肺纹理清晰，无肺血增多表现。6例患儿心影大小及形态正常，1例心影饱满，为室间隔缺损修补术后3 a患儿。(2)超声心动图：4例患儿经胸心脏彩超明确诊断为卵圆孔未闭。3例患儿经胸心脏彩超未发现心脏结构异常，但右心声学造影阳性。(3)心电图：4例为正常心电图，2例为窦性心律不齐心电图，1例为窦性心动过缓伴不齐心电图。

1.4 诊断7例卵圆孔未闭患儿经胸心脏超声确诊4例，外院右心声学造影确诊3例。术中食道超声监测与经胸心脏超声结果对应，4例有明确的卵圆孔未闭，直径2～4 mm。3例可在卵圆窝处见到一无明显血流信号的裂隙，行右心声学造影，即由静脉注射碳酸氢钠与维生素B6混合液，观察3个心动周期，可见左侧心房气泡影，遂确诊卵圆孔未闭。

1.5 手术方法患儿麻醉成功后采用平卧位，消毒范围上至肚脐，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。铺巾暴露双侧腹股沟区。静脉注射肝素100 U·kg-1，然后每小时追加1 000～2 000 U。应用血管鞘组(包含穿刺针、导丝和操作鞘)，穿刺针经右腹股沟稍外侧1 cm处刺入股静脉，经穿刺针置入导丝，撤出穿刺针，留导丝于股静脉，通过导丝置入操作鞘，退出导丝。经操作鞘依次置入造影导管、亲水涂层导丝，经食道超声引导下观察导丝入右心房并穿过卵圆孔，退出造影导管及操作鞘，经亲水涂层导丝置入一体式封堵器介入输送装置，退出亲水涂层导丝，经输送装置在食道超声引导下送入封堵器进入左心房，打开左心房侧盘片，回拉至房间隔处，如遇到阻力，食道超声证实位置在房间隔处，固定推送器，回撤鞘管，释放出封堵器的右房侧盘片。前后推拉封堵器，如位置固定，食道超声检测卵圆孔封堵完全、无残余分流、无移位；三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣关闭正常，无反流；上下腔静脉及肺静脉回流正常时，逆时针旋转推送杆释放封堵器，完成卵圆孔封堵关闭。然后退出导管鞘，纱布加压包扎股静脉穿刺点。患儿麻醉复苏后返回重症监护室，术后第1天开始口服阿司匹林3～5 mg·kg-1抗凝，最大量100 mg，每日1次，维持6个月。

1.6 观察指标观察7例患儿术前、术后二尖瓣反流程度，术前、术后三尖瓣反流程度，术后上腔静脉流速，术后下腔静脉流速，判断植入的封堵器对周围重要结构是否有影响。观察7例患儿术后是否有残余分流和术前、术后偏头痛发作次数，判断该治疗是否有效。

2 结果

2.1 患儿术前及术后彩超结果7例患儿卵圆孔均在食道超声引导下经皮封堵成功。5例患儿二尖瓣及三尖瓣术后与术前反流程度相比无明显变化，1例患儿二尖瓣反流由术前的轻微变为术后的阴性，1例患儿三尖瓣反流由术前的轻微变为术后的轻度。7例患儿上腔静脉、下腔静脉及右上肺静脉血流速度均在正常范围。见表2、图1。

表2 患儿术前及术后彩超结果

A为经胸心脏超声显示卵圆孔未闭(箭头示卵圆孔位置)；B为食管超声显示通过卵圆孔的输送装置(箭头示输送装置)；C为食道彩超下的封堵器(箭头示封堵器)；D为食道超声示封堵器及周围无血流穿过。

2.2 患儿术前及术后偏头痛发作情况7例患儿术后均无残余分流。7例患儿术前均有不同频率偏头痛发作，在接受卵圆孔封堵术后1个月门诊复查时随访患儿偏头痛发作频率，5例患儿偏头痛未再发作，2例患儿偏头痛发作次数明显减少。

表3 患儿术前及术后偏头痛发作次数

3 讨论

卵圆孔未闭是最常见的先天性心脏异常，文献报道普通人群的罹患率为14.7%～31.3%[4]。卵圆孔未闭患者一些不明原因的偏头痛等神经系统症状，发病机制可能与心房内血液右向左分流有关。解剖结构上，构成卵圆瓣的原发隔是纤维样组织，较薄、摆动幅度大，慢性或者短暂性右心房压力超过左心房压力时，如打喷嚏或咳嗽时薄弱的原发房间隔会被推开，出现一过性的右向左分流。右向左分流可能在引起偏头痛的机制中起到以下重要作用：(1)偏头痛可能由右向左分流进入体循环的代谢产物引起，也可能卵圆孔中剪切应力激活血小板释放的代谢产物刺激三叉神经损伤和脑血管非正常的收缩和扩张导致[5]；(2)正常情况下静脉血中存在很多如5-羟色胺等致痛物质，其代谢及排出在肺组织中进行，而右向左分流使这些致痛物质直接进入体循环从而到达大脑，引起偏头痛[6]；(3)存在右向左分流时，静脉系统内形成的血栓经过未闭的卵圆孔由右心房进入左心房，随血液进入大脑，引起脑缺血、脑皮质易激等，导致偏头痛发作[7]。Wilmshurst等[8]2004年首次报道了经导管封堵未闭的卵圆孔对偏头痛的影响，研究共纳入5例房间隔缺损患者及32例卵圆孔未闭患者，其中21例(56.76%)存在偏头痛症状，术后进行长期随访，10例在封堵关闭卵圆孔后偏头痛未再发作，8例发作程度减轻、频率减小，3例无明显变化。这表明对于有症状的卵圆孔未闭患者，在排除神经系统疾病外，通过手术关闭卵圆孔可终止偏头痛发作或者使发作减轻。本研究中的7例患儿术后头疼症状均得到不同程度的缓解。

患儿在食道超声引导下介入封堵要点分析。(1)封堵器的选择：7例患儿共选用了两种封堵器，分别是上海普实医疗器械股份有限公司生产的房间隔缺损封堵器，规格、型号为ASDOI-I 18，上海形状记忆合金材料有限公司生产的氧化膜单铆房间隔缺损封堵器，规格、型号为DMFQFDQ-I 18，两种封堵器均由双盘片(右心房侧盘片与左心房侧盘片等大，直径均为18 mm)及直径3.5 mm的腰部组成，总厚度为6 mm。(2)输送装置的型号选择：接受封堵的7例患儿中，6例患儿选用上海形状记忆合金材料有限公司生产的一体式封堵器介入输送装置(ASD-9F)，1例患儿选用上海普实医疗器械股份有限公司生产的封堵器介入输送装置(DS-A 10F)。小儿相较于成人来说，年龄小，体质量轻，血管直径较细。7例患儿在接受经皮封堵前均使用超声测量各自股静脉、髂静脉及下腔静脉直径，综合考虑需要使用封堵器的型号，最后确定合适型号的输送鞘。(3)股静脉的穿刺：以股动脉为标志，在触及股动脉搏动后，相当于股动脉波动最强处的内侧0.5～1.0 cm处进针。穿刺针进入股静脉后，可见静脉血由针尾处缓慢流出，表明已穿刺成功。7例患儿中有1例患儿多次穿刺均未成功，后行血管超声检查发现患儿股静脉走行于股动脉下方，最终在超声引导下穿刺成功。(4)食道超声的作用：食道超声是诊断卵圆孔未闭的金标准。4例患儿确诊卵圆孔未闭，测量卵圆孔直径。3例患儿检测到卵圆孔处有一裂隙，无明显血流通过。行右心声学造影，在3个心动周期内均在左心检测到气泡，每帧气泡大于11个，达到中量右向左分流。最终7例患儿均在经皮封堵前再次确认卵圆孔的存在。手术操作过程中，手术医生在食道超声的引导下完成封堵器的释放，并在评估封堵器对心内其他结构不产生影响后结束手术。经胸心脏超声和经食道心脏超声都可应用于卵圆孔未闭封堵手术。经胸超声的优势在于不需要全身麻醉，术后即刻清醒，患者痛苦大大减小[9]。且经胸心脏超声无创、快捷、价格低廉，可重复性较好，但经胸超声的缺点在于房间隔位于超声探头的较远位置，在检查时容易受到胸廓与组织的干扰，难以清楚地观测房间隔与周边组织，在肥胖患者中尤为明显[10]。在年龄较小不能很好配合的患儿中实施局麻下经胸超声引导封堵术困难较大。经食道心脏超声在实施的过程中，由于声束的方向垂直于房间隔，可将房间隔全貌清晰显示出来[10]。但经食道心脏超声检查时需食管插管，是侵入性操作，可严重影响患者舒适度[11]。虽然放射线引导也可以达到同样的封堵效果，并且具有没有侵入性的优点，但是手术中使用的射线会使患者和医生受到辐射损伤。

总之，食道超声引导下经皮卵圆孔封堵术可以使卵圆孔未闭合并偏头痛的患儿获益。并且经过充分的术前准备，可以对年龄较小的卵圆孔未闭的患儿，在食道超声引导下行经皮封堵术。