迁延性中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者FFA荧光素渗漏点近红外自发荧光图像特征△

李海东 陈立锋 伍蒙爱 方 伟 廉恒丽 徐小琼 朱 琳 郑 斌

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)是一种以黄斑区特发性浆液性视网膜脱离(SRD)为特点的脉络膜视网膜疾病，常表现为视力下降和(或)扭曲并伴有色觉障碍，进而造成患者生活质量下降，被认为是位于湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿和视网膜静脉阻塞之后的第四常见的与液体渗漏相关的非手术性视网膜病变[1]。CSC病程通常具有一定自限性，随着SRD的消退，视功能往往会自行恢复，此类患者一般无须干预治疗，不过，也有部分CSC患者表现为SRD长期存在而引起感光细胞功能下降且不可逆转，这些患者应该及时给予合理治疗以避免遗留永久性视功能损害[2-3]，因此，了解疾病是否慢性化及其病变程度在CSC临床诊疗中至关重要。理论上推测CSC自限与否应该与其发病机制有关，然而，目前CSC的具体发病机制仍不明确，一般认为系脉络膜功能障碍继发视网膜色素上皮(RPE)细胞屏障功能破坏而形成局灶性渗漏点，造成脉络膜组织中的浆液成分经渗漏部位进入视网膜神经上皮与RPE细胞之间[1,3]。所以，深入研究渗漏点部位RPE细胞的结构变化和功能状态对明确CSC发病机制和指导治疗均具有重要价值。

眼底自发荧光(FAF)成像技术可以无创性检测RPE细胞的功能状态，其中短波长自发荧光(SWAF)的荧光信号是RPE细胞中的脂褐素成分经488 nm蓝光激发产生，而近红外自发荧光(NIRAF)是RPE细胞和脉络膜组织中的黑色素相关成分经787 nm近红外光激发而来，两种FAF均可用于黄斑疾病的观察研究[4-5]。因为NIRAF激发光波长明显长于SWAF激发光波长，同时人眼黄斑区高浓度叶黄素又会大量吸收如蓝光等短波长激光，所以NIRAF对CSC外层视网膜病变的观察比SWAF更敏感[6-7]。我们前期研究也发现，急性CSC在荧光素眼底血管造影(FFA)的荧光素渗漏点部位表现出特征性NIRAF改变[8]。本研究旨在利用NIRAF观察迁延性CSC患眼FFA荧光素渗漏点自发荧光图像特征，分析RPE细胞功能状态情况，为其相关治疗和随访提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性临床研究。将2020年1月至12月在温州医科大学附属眼视光医院杭州院区检查确诊的迁延性CSC患者29例29眼纳入本研究。其中，男26例26眼，女3例3眼，年龄29～58(45.5±7.61)岁，病程4～12(6.59±2.43)个月。所有患者均接受国际标准视力表、裂隙灯显微镜联合90 D前置镜、眼底彩色照相、频域光学相干断层扫描(SD-OCT)仪(Spectralis OCT,Heidelberg Engineering,德国)和共焦激光眼底血管造影仪(Spectralis HRAⅡ，Heidelberg Engineering,德国)等检查。患眼临床表现及FFA、SD-OCT结果均符合CSC临床诊断标准[1]，根据文献[3]方法，将首次CSC发作且病程≥4个月，眼底检查可见黄斑区视网膜神经上皮层脱离，FFA显示1个或多个局灶性荧光素渗漏定义为迁延性CSC。同时排除脉络膜新生血管、年龄相关性黄斑变性、视盘小凹、脉络膜血管瘤、穹顶状黄斑、伴黄斑水肿的视网膜血管性疾病和葡萄膜炎及曾接受过激光治疗的CSC患者。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，通过温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会审批(伦理批号：2020-119-K-105)。

1.2 眼底造影检查方法获得患者知情同意并签字后，采用共焦激光眼底血管造影仪进行NIRAF和FFA检查，具体方法参见文献[8]，所有操作均由同一人使用同一台仪器完成。应用HRAⅡ图像分析软件标出FFA荧光素渗漏点在NIRAF图像中的对应位置，如有多个渗漏点，观察记录FFA晚期荧光素渗漏范围最大的渗漏点。正常及异常NIRAF标准参考文献[3,8-10]，将荧光素渗漏点NIRAF强度与周围正常组织相比较，高于周围正常组织的定义为强荧光，低于周围正常组织的定义为弱荧光，荧光强度呈强弱不均匀者定义为斑驳荧光；根据病灶形态将其分为点状和片状两种，点状指粗糙的颗粒状病灶，片状指弥散样或地图样病灶。

2 结果

迁延性CSC患眼FFA表现为黄斑区一处或多处RPE水平的荧光素渗漏，形态多样(图1A、图2A、图3A、图4A)。29眼迁延性CSC患眼中有26眼(89.7%)FFA荧光素渗漏点位置在NIRAF出现异常改变，另3眼(10.3%)未见明显异常。在FFA荧光素渗漏点NIRAF异常的26眼中，按荧光强度统计，弱荧光17眼(65.4%)，斑驳荧光9眼(34.6%)，无强荧光表现；按病灶形态统计，点状病灶11眼(42.3%)，片状病灶15眼(57.7%)；综合统计，点状弱荧光9眼(34.6%)(图1B)，片状弱荧光8眼(30.8%)(图2B)，点状斑驳荧光2眼(7.7%)(图3B)，片状斑驳荧光7眼(26.9%)(图4B)。SD-OCT扫描可见FFA荧光素渗漏点位置均存在RPE层形态异常(图1C、图2C、图3C、图4C)。

图1 36岁男性患者，左眼迁延性CSC，病程4个月，FFA、NIRAF及SD-OCT图像。A：FFA(5 min 37 s)示墨渍状荧光素渗漏灶(白箭头及白三角)和SD-OCT水平扫描位置(白线)；B：NIRAF示渗漏灶呈点状弱荧光(白箭头及白三角)；C：SD-OCT示RPE层颗粒状隆起(黑箭头及黑三角)。

图2 56岁男性患者，右眼迁延性CSC，病程10个月，FFA、NIRAF及SD-OCT图像。A：FFA(5 min 46 s)示墨渍状荧光素渗漏灶(白箭头及白三角)和SD-OCT水平扫描位置(白线)；B：NIRAF示渗漏灶呈片状弱荧光(白箭头及白三角)；C：SD-OCT示RPE层低平隆起(黑箭头)及颗粒状改变(黑三角)。

图3 40岁男性患者，左眼迁延性CSC，病程4个月，FFA、NIRAF及SD-OCT图像。A：FFA(5 min 26 s)示不规则荧光素渗漏灶(白箭头)和SD-OCT水平扫描位置(白线)；B：NIRAF示渗漏点呈点状斑驳荧光(白箭头)；C：SD-OCT示RPE层局部隆起(黑箭头)及RPE层局部变薄(黑三角)。

图4 37岁男性患者，右眼迁延性CSC，病程6个月，FFA、NIRAF及SD-OCT图像。A：FFA(6 min 3 s)示不规则荧光素渗漏灶(白箭头)和SD-OCT水平扫描位置(白线)；B：NIRAF示渗漏点呈片状斑驳荧光(白箭头)；C：SD-OCT示RPE层低平隆起(黑箭头)。

3 讨论

FAF可以无创快速地在活体观察RPE细胞功能状态，目前已用于多种黄斑疾病的研究[4-5]。CSC的FAF异常表现出多种模式，并且与病程的慢性化及视功能密切相关。因此，FAF检查有助于临床上分析CSC治疗时机及预测疾病状态[11]。虽然，SWAF比NIRAF更早、更多地应用于CSC临床研究，但由于NIRAF使用波长为787 nm的近红外光作为激发光，组织穿透性比使用波长488 nm蓝光激发的SWAF更好，所以NIRAF在观察CSC病理异常方面比SWAF更敏感[12]。本研究结果显示，迁延性CSC患眼中近90%(26/29)可见FFA荧光素渗漏点NIRAF异常改变，这与王志立等[13]研究发现慢性迁延性CSC患眼中近93.7%(59/63)存在FFA荧光素渗漏点NIRAF异常基本一致。NIRAF荧光来源主要是RPE中氧化的黑色素类物质，该类物质对RPE细胞具有保护作用，可以使其免受氧化应激等光损伤的影响[14-15]。本研究按荧光强度统计发现，FFA荧光素渗漏点NIRAF异常患眼中弱荧光占65.4%(17/26)、斑驳荧光占34.6%(9/26)，但无强荧光表现，这与王志立等[13]研究显示的慢性迁延性CSC渗漏点NIRAF异常病例中弱荧光占 81.4%(48/59)、斑驳荧光占8.5%(5/59)及不典型荧光占10.2%(6/59眼)的结果有所不同。分析原因可能是研究对象纳入标准不同。王志立等[13]研究中定义慢性迁延性CSC仅考虑发病时间(病程>3个月)，而并未区别其中的CSC属于首次发作导致的迁延还是反复发作造成的慢性化等不同情况。因为CSC的FAF异常表现与病程的慢性化密切相关[11]，所以本研究参考文献[3]的方法对迁延性CSC进行严格界定，强调首次CSC发作且病程>4个月作为纳入标准的基本条件，区别急性CSC前一次发作SRD完全消退后再发的复发性CSC和伴有广泛RPE失代偿的脉络膜视网膜病变的慢性CSC，力求更加客观地分析CSC迁延期渗漏点NIRAF图像特点,进而为其科学治疗提供参考。

NIRAF可以在一定程度上反映RPE细胞的功能情况，NIRAF异常表明该部位RPE细胞功能存在异常。NIRAF弱荧光提示RPE细胞中黑色素含量减少或缺失[14]。本研究结果显示，在FFA荧光素渗漏点NIRAF异常患眼中弱荧光占65.4%(17/26)，分析原因可能是迁延性CSC渗漏点RPE细胞的机械缺陷或完全缺失引起局部黑色素含量降低或缺失，导致该区域NIRAF降低。当然也有学者提出，脂褐素样物质可以降低NIRAF，因为脂褐素中的主要荧光团吡啶双维甲酸及其衍生物可引起RPE细胞中的光氧化，减少RPE细胞中的黑色素含量，进而导致NIRAF降低[15]。NIRAF强荧光可能是因为RPE细胞黑色素堆积或由光毒性损伤导致黑色素氧化过度引起[14]。Sekiryu等[15]研究认为，CSC病程早期由于病灶处液体积聚或纤维渗出等遮挡造成NIRAF弱荧光；而病程中期RPE细胞黑色素堆积或由光毒性损伤导致黑色素氧化过度而表现出NIRAF强荧光；当病程进入后期时，虽然SRD可以消退，但仍会遗留部分RPE细胞功能障碍，即存在一定程度的黑色素缺失，所以形成NIRAF弱荧光的表现。胡立影等[10]研究发现，慢性CSC(病程>6周或有反复发作病史)患眼FFA荧光素渗漏点NIRAF有少数表现为强荧光，但文献并未说明其所占的具体比例。本研究结果显示，迁延期CSC患眼FFA荧光素渗漏点NIRAF并未见典型的强荧光表现，而斑驳荧光占比却达到34.6%(9/26)，分析原因可能是本研究涉及病例均为病程4个月或以上者，该阶段渗漏点部位RPE细胞黑色素堆积或由光毒性损伤导致黑色素氧化过度可能已经逐渐弱化，所以不表现典型的NIRAF强荧光，而是形成强弱荧光混合的斑驳荧光。而且，我们推测随着CSC病程的进展，原有的FFA荧光素渗漏点部位NIRAF斑驳荧光也有可能会因为该处RPE细胞黑色素逐渐缺失而演变成弱荧光。然而，是否的确会发生上述变化及这种变化在CSC病程中的具体意义还需进一步观察。另外，若果真出现这种FFA荧光素渗漏点前期NIRAF强荧光或斑驳荧光而后期演变成弱荧光的情况，其与大多数病例本来就显示的NIRAF弱荧光又有何不同，也需要深入分析。虽然FAF成像可以快捷无创地评估视网膜疾病的进展，但是目前FAF临床研究多以定性方式进行，而不能定量分析是其不足之处。最近，Han等[7]通过SWAF的定量眼底自发荧光(qAF)方法对CSC进行了观察，结果显示，qAF的局部强荧光反映了与CSC病灶部位相关的双维甲酸的增加。由于NIRAF对CSC病变的检测优于SWAF[6-7]，因此，下一步可以使用NIRAF的qAF方法对CSC进行深入研究以获得更多疾病信息。

虽然 FFA 仍然是研究 CSC 病理变化的重要工具，且可以直接指导渗漏位置的激光治疗，但是临床上有部分患者因对荧光素钠造影剂过敏或肝肾功能障碍等原因而不能进行FFA检查[1]，从而阻碍了激光治疗的进行。除了FFA之外，RPE细胞的病理异常也可以通过OCT联合NIRAF进行分析[12]。本研究发现，迁延性CSC患眼FFA荧光素渗漏部位的NIRAF异常均存在SD-OCT可见的RPE层形态异常，由此推测NIRAF联合OCT检查可以起到间接辨别RPE层渗漏位置的作用，进而有助于指导CSC的临床激光治疗，后期可以深入开展此方面的研究。

本研究存在以下局限性：(1)回顾性横断面设计且样本量较小；(2)用于划分CSC分期的发病时间仅由患者主观叙述而定，可能与真实的疾病持续时间存在偏差；(3)由于NIRAF来源尚包含脉络膜组织的黑色素成分，在解释图像时还应该考虑脉络膜情况；(4)未对NIRAF进行定量分析。