近视儿童眼调节功能的客观检查与分析△

龚 胜 吴晓彤 张莉唯 汪 莎 张盼盼 毕爱玲 毕宏生

假性近视主要由调节痉挛引起，导致看远时睫状肌不能放松或者放松迟缓而表现为近视的一种异常屈光状态，故而假性近视又称为调节性近视，一般多发于长时间近距离工作的学龄期儿童。假性近视在睫状肌麻痹后近视状态会消失，转变为正视或者轻度远视状态[1]。真性近视定义为睫状肌麻痹验光后较好眼等效球镜度数(SER)<-0.50 D。开放视野红外自动验光仪目前已广泛应用在近视与客观调节功能相关研究中[2]，具有高速、可重复、测量准确客观等优点，被认为是临床研究中测量真实调节状态的金标准[3]。既往研究表明，调节功能障碍与近视的发生发展密切相关[4]。而以往近视客观调节功能研究几乎都是采用近距离固定的调节刺激，且有关假性近视调节功能的相关研究报道较少。因此，本研究将正视眼、假性近视与真性近视受试者在观看近远不同距离时客观调节功能进行比较，研究调节功能与近视发生发展的关系，为近视的预防和治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年4月济南市某小学 1～6年级眼健康筛查中符合纳入标准的学龄期儿童为研究对象。本研究共纳入受试者105例(105眼)，根据睫状肌麻痹验光结果分为正视眼组(40例)、假性近视组(33例)、真性近视组(32例)。纳入标准:(1)正视眼组受试者+0.50 D≤SER≤-0.25 D，裸眼视力≥1.0；(2)假性近视组患者睫状肌麻痹验光前SER≤-0.50 D，睫状肌麻痹验光后SER>-0.50 D[5]，且睫状肌麻痹验光前后SER相差≥0.50 D；(3)真性近视组患者睫状肌麻痹验光后SER≤-0.50 D； (4)柱镜度数<1.00 DC； (5)双眼最佳矫正视力≥1.0。排除标准:眼部有器质性病变;伴有斜视或弱视;有眼外伤史、手术史。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，所有受试者均自愿参加，受试者监护人均知情同意。

1.2 检查方法与观察指标所有受试者均进行电脑验光、综合验光，检测所有受试者主观调节功能参数：主观调节反应(BCC)、负相对调节(NRA)与正相对调节(PRA)；在给予试镜架与相应镜片屈光全矫后，于安静暗室环境中检测客观调节功能参数：客观调节反应(AR)、调节微波动(AM)、调节滞后(AL)；所有受试者均进行睫状肌麻痹验光。

1.2.1 验光检查全程由同一名验光师进行操作，电脑验光(ARK-1，NIDEK，日本)检测，先右眼后左眼，在电脑验光基础上使用主觉验光仪(TS-310，NIDEK,日本)进行主觉验光，以双眼最正之最佳视力(MPMVA)为终点，试镜架配镜处方为主觉验光结果，SER=球镜度数+柱镜度数/2。

1.2.2 调节参数测量所有受试者均给予试镜架进行屈光矫正，使用自行设计的近远调节功能检测系统(图1)。视标为9个E字阵列视标，单个E字视标边长为9.1 mm，视角为2.5′，嘱被检查者注视最中央视标。使用开放视野型红外自动验光仪(WAM-5500)动态连续测量模式，记录受试者在近点(25 cm)和远点(250 cm)2个不同距离下的屈光度，每个测试点均使用动态连续测量模式记录20 s,两个测试点之间闭眼休息20 s。

图1 近远调节功能检测系统实图

1.2.3 计算公式与数据分析调节刺激(AS)与AR计算公式，AS=-(F+1/D)/[1-d(F+1/D)],AR=-(R+F)/[1-d(R+F)][6]。其中，F为试镜片屈光度，D为镜片平面至视标的距离，d为镜片平面至角膜顶点距离(本研究中d=0.012 m)，R为验光仪直接输出的屈光度。AM值为验光仪直接输出数值标准差值，AL=AS-AR， 所有客观调节参数均取验光仪直接输出结果的中间10 sR值进行计算，剔除因眨眼造成的错误数据与相邻的两个数据。

1.2.4 散瞳方法所有受试者均统一在校医室使用复方托吡卡胺滴眼液(5 g·L-1托吡卡胺与5 g·L-1盐酸去氧肾上腺素混合滴眼液)进行散瞳，每次1滴，每次间隔5 min，共滴眼4次后闭眼吸收30 min，重新确认睫状肌麻痹状态，效果不佳者给予补滴1滴，闭眼吸收10 min。

2 结果

2.1 一般情况3组受试者性别比例差异无统计学意义(P>0.05)。3组受试者年龄与屈光度差异均有统计学意义(均为P<0.05)。两两比较结果显示，假性近视组与真性近视组患者年龄差异有统计学意义(P<0.05)，其余组间两两比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。正视眼组受试者屈光度显著高于假性近视组与真性近视组(均为P<0.001)，假性近视组与真性近视组患者屈光度差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 3组受试者基线特征比较

2.2 正视眼组、假性近视组与真性近视组受试者主观调节功能比较3组受试者BCC、NRA差异均无统计学意义(均为P>0.05)。3组受试者PRA差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较结果显示，正视眼组与真性近视组、假性近视组与真性近视组受试者PRA比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，正视眼组与假性近视组受试者PRA差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 3组受试者主观调节功能比较

2.3 正视眼组与假性近视组受试者在不同距离下的AR 值比较在近点25 cm处，3组受试者AR值差异有统计学意义(P<0.001)。两两比较结果显示，正视眼组受试者AR值显著高于假性近视组与真性近视组(均为P<0.001)，而假性近视组与真性近视组患者AR值差异无统计学意义(P>0.05)。在远点250 cm处，3组受试者AR值差异无统计学意义(P>0.05)。3组受试者组内近点25 cm处AR值均显著高于远点250 cm处(均为P<0.001)(表3)。

表3 3组受试者不同距离下的AR值比较

2.4 正视眼组、假性近视组与真性近视组受试者在不同距离下的AM值比较在近点25 cm处，3组受试者AM值差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较结果显示，假性近视组受试者AM值显著高于正视眼组(P<0.05)，其余组间两两比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。在远点250 cm处，3组受试者AM值差异无统计学意义(P>0.05)。3组受试者组内近点25 cm处AM值均显著高于远点250 cm处(均为P<0.001)(表4)。

表4 3组受试者不同距离下的AM值比较

2.5 正视眼组、假性近视组与真性近视组受试者在不同距离下的AL值比较在近点25 cm处，3组受试者AL值差异有统计学意义(P<0.001)。两两比较结果显示，正视眼组受试者AL值显著低于假性近视组与真性近视组，差异均有统计学意义(均为P<0.001)，假性近视组与真性近视组受试者间差异无统计学意义(P>0.05)。在远点250 cm处，3组受试者AL值差异无统计学意义(P>0.05)。3组受试者组内近点25 cm处AL值均显著高于远点250 cm处(均为P<0.001)(表5)。

表5 3组受试者不同距离下的AL值比较

3 讨论

临床实践中多通过主观调节功能检查判断被检者的调节功能，检测指标包括调节幅度(AMP)、NRA、PRA、BCC。有研究发现，近视儿童AMP与PRA均与正视眼儿童存在差异，并随屈光度增加而降低，未发现近视儿童与正视眼儿童NRA之间存在差异[7-8]。本研究结果表明，正视眼组、假性近视组和真性近视组受试者的NRA与BCC比较差异均无统计学意义，3组受试者PRA差异有统计学意义，并随近视加深而逐渐降低，这与先前的研究结果相一致。PRA为集合稳定情况下眼的最大调节紧张量，代表眼调节储备能力，近视眼PRA降低表示其调节储备降低，在有调节需求时可动用的调节储备减少，导致AR量不足，易引起远视性离焦、睫状肌过度紧张与视疲劳，从而影响近视的进展。

AR是在定量调节刺激下眼屈光系统表现出的实际调节量。Seidel等[9]认为，近视患者对视网膜模糊视觉信号的反应敏感度降低，引起对视网膜错误信号的识别能力降低，导致近视眼AR值低于正常眼。既往研究结果发现，随着注视距离的增加，AR值呈降低趋势，近视眼组患者AR值均明显低于正视眼组[10-11]。本研究结果表明，在近点25 cm处，假性近视组与真性近视组受试者AR值与上述研究结果一致，但在远点250 cm处，3组受试者AR值比较差异无统计学意义，可能是由于距离原因导致在远点处调节刺激过低，并且假性近视组与真性近视组所有受试者远视力均得到矫正造成。AR值降低会导致视网膜产生模糊视觉信号，影响成像质量与视觉体验，从而影响近视的进展。

AM是指眼在注视固定调节刺激下，AR值会在一定范围内小幅度波动，而非一固定值[12]。AM会影响AR的稳定性，可影响视网膜视觉信号，与近视的发生发展密切相关。Yu等[13]研究发现，在长时间近距离工作时，近视儿童AM值高于正视儿童，并随着近距离工作时间的延长，调节系统表现出不稳定性。此外，不同近视进展速度儿童AM值在不同调节刺激下也存在差异，提示AM值与近视进展程度具有相关性[14]。有研究者认为，AM值升高，将会降低视网膜对视觉模糊信号的敏感度，可能影响视觉通路中调节信号的传递[9]。本研究中假性近视组在近点25 cm处AM值显著高于正视眼组，与先前研究结果相一致。假性近视儿童的AM值增大，导致AR值稳定性较正视眼更差。而不稳定的AR会影响稳定清晰的视网膜图像形成[15]。AM值增大还会降低对于视网膜模糊视觉刺激的敏感性，对于等量的AR，近视眼相对于正常眼需要更大的模糊视觉刺激，这可能会导致近视发生发展。

既往研究结果表明，近视患者AL值显著高于正视眼，且不同种族间也存在差异[16-17]。AL值升高引起的视网膜远视性离焦，可能是导致近视的重要因素。也有研究者行流行病学调查研究发现，近视患者AL值与近视的进展无关[18]，但该研究中采用非睫状肌麻痹验光的主观SER对受试者纳入分组，可能会导致较大的误差产生，相比之下，本研究方法更为客观准确。本研究结果表明，在近点25 cm处，假性近视组与真性近视组受试者AL值均显著高于正视眼组，远点250 cm处组间差异无统计学意义。结合以往研究结果，我们分析认为相对于近视的进展过程，AL可能与近视的发生更为相关。

近年来，许多研究者通过流行病学调查对近距离工作与近视发生发展关系进行了探索。有研究发现，持续近距离工作时长(>30 min)和近距离工作距离(<30 cm)是近视发生发展的危险因素[19]。当长时间近距离工作后进行视远，会出现调节放松迟缓，造成“近距离工作诱发暂时性近视”(NITM)，近距离工作时间积累引起NITM反复发生，最终可能导致不可逆的真性近视发生[20]。本研究结果表明，正视眼组、假性近视组与真性近视组受试者在近点25 cm处AR值、AM值与AL值均存在组间差异，假性近视组患者表现出与真性近视组患者相同的变化趋势；而在远点250 cm处差异却无统计学意义。说明近距离工作会引起假性近视儿童与真性近视儿童客观调节功能出现异常，假性近视可能是真性近视的独立危险因素。此外，本研究也从侧面证明近距离工作是导致近视发生发展的危险因素。

本研究选取的假性近视组中部分受试者主觉验光后仍有部分残余近视屈光度，睫状肌麻痹验光后变为正视或者轻度远视状态。说明主觉验光步骤中“雾视”并不能使调节紧张者完全放松，近视小瞳下综合验光结果较散瞳验光高，可能存在过矫。钟瑞英等[21]研究也发现，对于12岁以下的儿童，睫状肌麻痹验光结果比小瞳验光更加可靠。建议视力下降儿童常规进行睫状肌麻痹验光以获得更加准确的验光结果。

本研究仍有一定的局限性：(1)本研究纳入样本量较少，有待后期研究中纳入大样本量假性近视受试者以消除结果中可能存在的偏倚；(2)眼调节是一个动态过程，而目前的研究方法多采用定点注视检测，后期研究中应加入调节放松与调节紧张的动态过程研究并建立相关评价指标；(3)本研究结果表明，调节与近视的发生发展有关，但其具体机制尚未完全明确，有待进一步研究证明。

综上所述，本研究结果表明，调节与近距离工作均会影响近视的发生发展过程。近距离工作诱导的近视与调节有关，而调节功能异常是导致近视发生发展的重要原因。近视儿童看近时AR值降低引起视网膜离焦的产生，AM值增高降低了AR值的稳定性，AL值增高降低了AR值的准确性，加重了远视性离焦，调节功能异常引起假性近视儿童出现持续性的模糊视觉，可能是导致假性近视转变为真性近视的原因。随着近视的不断发展，假性近视儿童最后几乎都会转变成为不可逆的真性近视。因此，早期介入并改善调节功能控制假性近视进展，阻断或延缓学龄期儿童转变为真性近视对近视防控非常重要。