脾胃寒热错杂证与抑郁症的关联※

耿锰行，孙玉信

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

抑郁症为常见的精神类疾病之一，发病率呈现增高趋势。抑郁症属于中医神志性病变范畴，中医从“神志”与人体五脏、阴阳的关系出发辨治抑郁症，疗效颇佳。中医认为，七情内伤所致的阴阳失衡与脏腑功能失调是抑郁症重要的发病因素，脾胃为后天之本，气血生化之源，与情志疾病关系密切。随着社会的发展，人们生活方式的改变，临床上脾胃疾病常表现为寒热错杂证，多诱发精神类疾患，故脾胃寒热错杂证与抑郁症的联系密切，现笔者将二者的联系浅述如下。

1 寒热错杂现象在抑郁症中的表现

抑郁症的主要症状为情绪低落与快感的消失，究其本源是阴阳二气失衡，如抑郁症患者常因阴阳相交失常出现昼夜节律紊乱的现象，通过调整抑郁症患者阴阳平衡，可以达到缓解或减轻抑郁症状的效果[1]。阳气性躁，代表躁动刚强，阴气性静，代表安静柔和，正所谓“天地之道，阴阳而已，阴阳之理，升降而已”，阴阳二气的平衡是维护人体生理功能相对稳定而不生病的根本保障。从微观层面看，抑郁症主要与多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素3种神经递质的失调有关，多巴胺可传递快乐兴奋的信息，使人体保持愉悦，去甲肾上腺素可收缩血管、兴奋心脏、升高血压，5-羟色胺有镇静、平稳情绪、改善睡眠的作用，从三者的功能来看，多巴胺与去甲肾上腺素更接近阳气的功能范畴，5-羟色胺则与阴气的功能相似。通过调整机体阴阳的平衡，使3种神经递质的水平达到相对稳定，从而有利于情绪的平稳。在阴阳自和理论中，阴阳双方可自我调和来影响细胞因子之间的相互作用，从而促进疾病的自愈[2]。

寒热作为阴阳的一种具体表现形式，在抑郁症的形成机制中发挥着重要作用。寒热错杂证为机体寒热错乱，但实则为阴阳二气失衡。气通过升降出入在人体内运行，若因外感或内伤因素致气机不畅，则阴阳二气失衡，若阳气被郁，分布不均，则易形成寒热错杂证[3]。抑郁症为神志疾病，神的本质为阴阳二气运动的表现，若阴阳失调，寒热错乱，则影响神志。相关研究显示，在脾胃寒热错杂证患者中，70.8%存在抑郁状态，表明寒热错杂证与抑郁症联系紧密[4]。抑郁症患者常出现体温异常，有忽冷忽热的表现，此为肠道菌群紊乱的症状，而肠道菌群的稳定需要多种神经递质的调控。相关研究表明，在肠道菌群的代谢物中，类胡萝卜素的合成与蛋白酶体的代谢在寒热错杂证的病例群中较为旺盛[5]。从中医角度讲，肠道功能正常有赖于全身气机的调畅，若机体处于寒热错杂的状态，必然导致相关神经递质水平异常，进而导致抑郁症的形成。抑郁症可影响气机运行，气滞则肝郁，久而脾虚，形成中焦脾胃寒热错杂之象。动物实验研究表明，肝郁脾虚小鼠模型的细胞凋亡抑制水平可影响抑郁症的发生[6]。若机体寒热错杂，气机失调则影响脏腑功能，进而影响细胞炎症因子水平。由此可见，寒热错杂现象是通过影响气机运行，改变神经递质等化学物质水平，从而影响抑郁症的发生。

2 脾胃寒热错杂证的形成及其对各脏腑的影响

脾为太阴湿土，喜燥恶湿。胃为阳明燥土，喜润恶燥。《素问·四气调神大论》言：“夫四时阴阳者，万物之根本也。”脾胃寒热错杂证是脾胃阴阳失衡的表现，因脾阳易虚，脾阴常余，而胃阴易耗，胃阳易亢，受外邪或内伤的影响，脾胃阴阳二气失衡，脾胃功能运作失常，则引发寒热错杂证[7]。

同时脾胃亦需阴阳平衡，使脾胃在五行中处于相对稳定的状态，从而更好地运化水谷精微。《四圣心源》言：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴，道家谓之黄婆。”寒热错杂易影响脾胃气机，与脾升胃降的特性及五脏之间的疾病传变密切相关[8]。因五脏联系密切，且脾土有居中央以灌四傍的作用，当脾胃寒热错杂时，会对他脏产生一定影响。脾胃为五脏之本，土可化生万物，脾胃作为气机升降之枢纽，通过调节中焦气机，可使五脏安和[9]。在五行中，金为土所生，即肺主气、司呼吸等功能皆得脾所运化的水谷精微充养而发挥作用。由于“母病及子”，若常饮冷食生，损伤脾胃之阳，则脾胃阴阳失调，以致脾失健运，胃失受纳腐熟，水谷津液化为湿邪，酿成痰浊，上渍于肺发为咳，此谓“聚于胃，关于肺”；若常饮酒食辣，损伤胃阴，以致虚火妄行，上蒸肺金而发为燥咳。《素问·气厥论》言：“脾移热于肝，则为惊衄。”五脏六腑之间寒热相移，若脾胃寒热错杂，则脾土壅塞，中焦气机紊乱，以致肝木被侮，疏泄失常。正如黄坤载所言：“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行则肝气不升，非胃气之下行则胆火不降。”脾胃与肝胆的气机理应协调[10]。脾胃居于中焦，为心肾相交之枢纽，如《医宗金鉴》言：“脾阳苟不运，心肾必不交……则已不能摄肾气归心，而心阴何所赖以养?此取坎填离者，所以必归之脾也。”脾胃对于心肾相交具有重要的作用，一则在于脾胃运化水谷精微，经过心的“化赤”作用形成血液而营养全身，且脾胃为后天之本，滋养于肾，以助肾脏“行水”；二则在于脾胃气机的升降，黄元御认为脾土左升，则肾水亦升，胃气右降，则心火亦降，脾胃升降有序，则心肾相交得彰。反之，若脾胃气机升降失调，寒热错杂，则影响心肾功能，心肾相交失常，水火互制紊乱，则成寒热错杂之证。

3 抑郁症的形成与各脏腑的关联

抑郁症属于中医的情志病范畴，其多为七情所伤。“神”对一切生命活动都具有调控作用，其由先天精血化生，又赖后天水谷精气充养，各脏腑的基本生理功能都与情志活动密切相关。《灵枢·本神》言：“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志。”五脏各有神所藏。《素问·阴阳应象大论》言：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”脏腑功能的运作协调与否，对神志病有重要的影响。心主神志，主血脉，血液为神志活动的物质基础，故心血与神志关系密切，心血充足，运行通畅，则神志健旺。肾为先天之本，藏精生髓，为人体生命活动提供物质基础，志存于肾，肾精作为神的根本，肾精充足则志向坚定。《灵枢·本神》言：“两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄。”魂魄作为神的附属，二者又分属肝、肺二脏。肝可藏血，肝血充足，则魂有所养。肺藏魄，《类经·脏象类》言：“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也。”若肺主气功能失常，则魄弱不足以为用，人体对外界刺激感应下降。脾藏意，脾胃健旺，运化有常，清阳上注于脑则思维敏捷。若过思则伤脾。再者，脾胃作为气机升降之枢纽，通过脾升胃降协调五脏气机的升降出入，从而影响神志[11]。若脾胃气机升降失调，阴阳二气失衡，则寒热错乱，痰随而生，五脏神志亦受其影响。由此可见，五脏神与抑郁症的关联紧密，在脏腑理论中，抑郁症是各脏腑功能失常所致。

4 脾胃寒热错杂证从多因素影响抑郁症

4.1 生物因素 在生物因素上，多巴胺与5-羟色胺均由大脑分泌。脑为元神之府，《灵枢·大惑论》言：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……而与脉并为系，上属于脑。”大脑为情感中枢，对情志类疾病有调控作用，且亦依赖脾胃清阳的滋养。去甲肾上腺素来自于肾脏，肾脏通过代谢活动避免有害物质的堆积，且肾藏志，与神志密切相关。当脾胃处于寒热错杂状态时，脾胃气机失调，脾气(阳)渐虚，失于健运，痰湿生而久瘀化火，胃热渐盛，痰邪循经上犯清窍，神明被扰，影响大脑对多巴胺与5-羟色胺的生成。若痰邪侵犯肾脏，瘀久化热，痰火煎熬肾水，导致肾脏代谢功能失调，有害物质堆积，导致抑郁症发病。另外，漆靖等[12]研究发现，肠道菌群的紊乱与抑郁症的发病相关，通过调节脑-肠轴治疗抑郁症是一种新型的治疗方法。去甲肾上腺素有调控肠道菌群平衡的作用，而肠道菌群又可调控大脑中多巴胺与5-羟色胺水平。肠道菌群的失调可影响下丘脑-垂体-肾上腺轴及单胺类神经递质的调节[13]。因脾胃与肠道的关联紧密，若脾胃寒热错杂，则引起胃肠菌群的紊乱，从而影响神经递质的水平。

4.2 遗传因素 抑郁症与遗传因素密切相关，从中医角度看，精是构成人体生命的本源，气是推动和调控人体生命活动的动力来源。人体是由父母媾和产生的先天之精孕育而成，而后天的充养亦至关重要。基因的表达是动态的，可以选择性的表达，在表观遗传中对基因进行修饰从而调控基因的表达也是一种动态的调控[14]。中医的气是一种动态的精微物质，代表自然界一切物质的运动变化，且精可化气，由此可见气的运动变化与表观遗传的机制有类似之处。基于此，通过调节气机的升降出入，从而作用于表观遗传对基因表达的调控，可影响抑郁症的遗传机制。脾胃作为协调全身气机升降的重要脏器，可知其对于抑郁症的遗传有着一定的影响。当脾胃出现寒热错杂的状态，阴阳二气失衡，必然影响脾胃对气机升降的调控，从而影响表观遗传中抑郁症的发生。

4.3 社会生活因素 抑郁症在很大程度上受社会生活因素，如人们不良生活习惯的影响。作息不规律，吸烟饮酒偏多，均易造成脾失运化，肝失条达，肺失宣降，则气机升降出入错乱，形成脾胃寒热错杂之证。李杰[15]研究发现，抑郁症患者的社会支持与生活质量呈正相关，提高抑郁症患者的心理弹性，增加社会支持能够改善抑郁症患者的生活质量。《素问·太阴阳明论》言：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏。”可见脾与五脏之间有密切的联系，且易受他脏的影响。肝肺二脏左升右降，犹如车之两辕，与中焦脾胃共同协调人体气机升降，然肝气常横逆犯脾，肺金又常需脾土所培，二者常引起中焦气机升降失常。正如姜良铎教授所言：寒热错杂的治疗赖以脾气升发，胃气和降[16]。若脾胃气机失调，则导致阴阳二气失衡，从而形成寒热错杂之证。

4.4 脏腑因素 抑郁症以郁为因，以神志失常为特征。张磊[17]认为五脏气郁，寒热失调，为抑郁症的主要病机。心主血脉，血运正常则气机通畅，神志清明。肾为生气之根，肾精可化气。以脾胃寒热错杂证对肝脏的影响为例，张星平教授认为抑郁症的治疗应在疏肝的基础上重视调理脾胃气机的升降[18]。肝主疏泄，若肝阳旺盛则肝气条达，血有所藏，神有所养，则郁不易生，由此可见调肝在治疗抑郁症方面的重要性。脾胃为气血生化之源，脾胃升降相因，运化有常，则气血旺盛，肝血得以充足，肝气得以条达。肝阳与脾阳具有协同相依的作用，肝木需要脾土的滋养，若脾虚生寒，则肝木不得温煦，胃火生热，则肝阳盛而化火，肝木焦枯。由此可见脾胃的寒热错杂可通过影响机体气机状态进而诱发抑郁症。

5 小结

脾胃寒热错杂证与抑郁症均为临床常见疾患，脾胃运调三焦气机，为气机升降之枢纽，同时运化水谷精微濡养各脏腑器官。脾胃阴阳二气失衡，酿生寒热错杂之证，对各脏腑功能及气血津液的运行均有影响。神志与五脏等器官组织关系密切，故脾胃寒热错杂与抑郁症关联紧密，常影响抑郁症的发生。通过调节脾胃气机可以预防寒热错杂证的形成，是对中医治疗抑郁症的有益探索。